基层医院药事管理存在的问题与对策探析——以茶山医院为例.doc

目 录中文摘要（1）英文摘要（2）前 言（3）正 文（4）结 语（10）参考文献（11）附 录（12）致 谢（14）诚信声明（15） 基层医院药事管理的问题与对策探析以茶山医院为例 学 生：石雨亭指导教师：摘 要为了进一步加强基层医院药房的管理，促进基层医院的发展和效益提高。本文回顾了茶山医院2009年以来对医院药房管理要素的建构方法，总结培养经验。对医院药房管理要素的构建包括：医院管理的信息化，网络化；员工职业素质的培养与职业技能教育；药房规章制度的健全和执行力度的加大；强化人员理念，培养良好人事环境。通过对基层医院药房管理要素的建构与培养，很好地促进了医院的发展，提高了效益。关键词：基层医院；药事管理；问题；对策Primary hospital pharmacy management Problems and Countermeasures of - Dasan Hospital as an exampleABSTRACTTo further strengthen the grass-roots hospital pharmacy management, and promote the development and effectiveness of the grass-roots hospitals improve. A retrospective Dasan Hospital Construction of the hospital pharmacy management elements since 2009, summed up the training experience. Results: construction of hospital pharmacy management elements include: hospital management information, networking; Staff professional quality training and vocational education; Pharmacy sound and enforcement of the rules and regulations to increase; Strengthen the concept of personnel, training good people environment. The construction of grass-roots hospital pharmacy management elements and training, to promote the development of the hospital, to improve efficiency.Key words：Grass-roots hospitals; Pharmacy Management; Problem前 言医院药事管理是指医院内以服务患者为中心，以临床药学为基础，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理活动1。基层医院药事管理是医院管理的重要组成部分，也是药事管理系统中的关键子系统。现代医院药学正经历着持续的根本性改革，临床药学、药学保健的兴起和发展，医院药学服务范畴不断扩展。医院药房管理中心从“物”转向“人”，即以药品供应管理为中心，转向以病人为中心，保证病人药物治疗安全、有效、经济的合理用药管理为重点。东莞市茶山医院创建于1958年，位于茶山镇，毗邻东莞新火车站，是广东省普通高等医学院校教学医院，东莞市社会医疗保险定点医院，开放350张床位。医院以“尽心服务、呵护健康”为办院宗旨，以优良的技术、优美的环境服务百姓，造福一方。医院现有在职人员515人，其中卫生技术人员427人，高级职称39人，中级职称78人。医院先后荣获“广东省巾帼文明示范岗”、“东莞市文明单位”、“东莞市先进集体”、“东莞市园林式单位”“东莞市青年文明号”、“东莞市文化建设标兵医院”、“东莞市卫生系统卫生工作先进单位”等称号。基层医院药事管理水平的高低直接影响着医院的长远发展，基层医院在社会上能否得到认可也在很大程度上取决于医院药事管理水平的高低，为了进一步加强基层医院药事的管理，促进基层医院发展和效益提高，回顾茶山医院2009年以来对医院药事管理要素的建构方法，总结培养经验。 正 文随着医药卫生领域改革的不断深入与医疗体制的变化，药事管理的内涵也发生了很大的变化，医院的药事管理作用也从传统的单纯保障药品供应向药学科学技术管理转变，药剂人员的工作由按医生处方调剂药品转向主动参与临床药物治疗决策，从只在药房里关注“药品”的管理转而进入临床主动对“患者”提供药学服务2。在转型过程中，由于人员素质、理念、管理等方面的影响，基层医院药事管理还存在着不少的缺陷，现通过回顾茶山医院2009年以来对医院药事管理要素的建构方法，总结培养经验。对基层医院药事管理存在问题进行了分析，并就如何提升药事管理工作的价值进行探讨与思考。1基层医院药事管理存在的问题 医院药事管理是依照中华人民共和国药品管理法及有关法律法规的规定，通过科学的组织、计划与控制而实施的，其目的是使药品在医院流通和使用过程中的诸因素（如药学人员、药学技术、仪器设备、药政法规、规章制度、药学信息等）得到合理整合和有序实施；以提高工作效率，保证病人用药安全、有效、经济、合理、方便和及时，维护人民身体健康和用药的合法权益。现通过对茶山医院对其药事管理要素的构建方法以及存在的问题，总结基层医院药事管理存在的共性问题。1.1基层医院药事管理在新医改方案中的挑战新医改逐渐实行医药分开，医院药师工作职能的转变任重而道远，对于广大医院药师来说，机遇和挑战并存，它是一项需要更新观念，掌握新知识、新技能，需要为之付出巨大努力才有可能实现的重大变革3。医院药师是医院药学服务的主体，在这场变革中应转变观念，从以“物”为中心转移到以“人”为中心。彻底打破以药养医的局面，逐渐向以服务水平、服务质量、服务决定服务报酬的正常关系上转变。但基层医院领导对药事管理工作并不够重视，药剂人员也还没转变观念，认为药剂工作只是单纯调配处方和提供药品，并没有深入病房，了解病情，指导医护人员和病人合理用药2。以茶山医院为例，虽然茶山医院在茶山医院药事质量管理规范及考核办法第五条对临床药师要求应参与临床药物治疗方案设计；建立重点患者药历，实施治疗药物检测，开展合理用药研究等相关规章制度，但据访问调查茶山医院药学科共有20名临床药师，深过入病房，了解病情的有12名临床药师，占总临床药师的60%，但每个临床药师2009年均入病房次数不到10次/年，从中可了解茶山医院临床药师并没有积极参与临床药学服务。这样发挥不了药师弥补医师对药物知识和信息的不足中的参谋作用。1.2基层门诊药房基础设施薄弱，设施配备不足 基层医院门诊药房是基层公共卫生管理的重要组成，是基层公共卫生药品管理的监督阵地，亦是基层公共卫生药品储备流通的主要场地，更是基层药剂人员日常工作的唯一场所。但是基层门诊医院药房大多建造粗糙，药房占用面积狭小，且有相当一部分药房的取药窗口设计不合理，窗口过小，不利于药师与患者的交流4 。以茶山医院的门诊药房为例：茶山医院门诊药房的实际场地只有55平方米左右，基层医院门诊药房的平均场地面积为60平方米，二级医院门诊药房的平均场地面积达到80平方米，三级医院门诊药房的平均场地面积达到120平方米4。由于门诊药房场地的狭窄导致门诊药房的布局不够合理。比如货架摆放过于密集，最终导致每个货架上摆放的药品数量过多过密，不利于药师的识别和摆放。同时茶山医院门诊药房内部缺乏必要的装修，缺少空调、干湿机等必要的设备，内部环境不符合药物贮存条件。基层医院的门诊药房作为一个服务性的窗口，肩负着来门诊就诊病人的处方的调配及门诊各科所需药品的供应，是患者药疗工作中必不可少的重要环节。如果缺乏一些必备的硬件，那么会直接影响门诊就诊病人的药剂处方调配的正确性，也间接影响患者药剂处方的安全性。1.3 基层医院药事管理制度不完善 对于基层医院，完善药剂科药事管理制度是一项非常重要的工作，从药品管理法颁布以来，特别是2002年新的药品管理法实施以来，我国相继颁布与实施了处方管理办法、不良反应监测和管理办法及抗生素和特殊药品管理等多项规章制度。药事管理工作也必须在这几项核心法规的规定下进行规范，再此基础上建立合适自己单位的制度和操作规程。所有工作人员的行为必须以制度和操作流程来规范，使遵守制度成为工作人员的自觉行为。但是18.75%的基层医院和社区没有相应的药事管理制度或没有将旧的制度进行修改5。以茶山医院为例：茶山医院药事管理质量管理规范及考核办法是由2009年制定一直沿用至今，期间并没有做出任何修改，而且对其中的制度的执行也不到位，比如茶山医院在茶山医院药事质量管理规范及考核办法第五条对临床药师要求应参与临床药物治疗方案设计；建立重点患者药历，实施治疗药物检测，开展合理用药研究等相关制度要求，可是在绩效考核上并没有对相应的要求设立一些奖惩规定。这使得临床医师在执行此条制度时并没有积极性。茶山医院药事管理质量管理规范及考核办法第二十六条：严格执行药品不良反应报告制度，确定专人负责本院使用的药品不良反应信息的收集、报告工作，依法履行药品不良反应报告义务。严格注意考察，收集本院使用药品的质量、疗效和反应，发现可能与用药有关的严重不良反应时，必须及时向卫生行政部门和食品药品监督管理部门报告。茶山医院并没有设定专人去负责收集药品不良反应信息的收集等一系列工作。茶山医院药事管理质量管理规范及考核办法中并没有对药师对处方的审核与校对做出具体的要求。硬件是基础，软件是保证，因为只有合适的制度，才能有在此制度下工作的合格人员。如果制度不健全，人员的行为就无法规范，工作人员素质不可能有提高，基层医院药事管理的质量也就无法保证。1.4基层医院药品质量监督水平较低 药品是关系着亿万人民生命健康的特殊商品，加强药品质量监督管理，是保证药品安全、有效的关键，是保障人民群众生命权、健康权的重要措施，是防范医疗事故，树立医院良好形象的有力手段。目前，基层医院药品质量监督体系尚未形成6，大多数医院只是在药剂科设置了药品管理组，主要是对采购、储存等环节进行管理，而在医院药品全程流动中质量监督管理工作还远远不够，如药库、各个药房、护理站药品保存不当，医嘱不合理和护士操作不规范等都会使药品质量发生变化、疗效降低、治疗失败，甚至危机生命。茶山医院在药品质量监督方面非常欠缺，有待于建立和发展。比如茶山医院药房虽然在茶山医院药事管理质量管理规范及考核办法中规定对医院药品质量存在问题的进行登记，如表1，但并未对药品质量登记情况进行分析，并未对结果进行客观阐述。药品在存放中的质量问题。药品要求在一定条件下保存，才能保证质量，如：在一定的温度、湿度下，干燥、避光、冷藏等，例如温度要求，大多数生物制品都要求温度在28°C之间保存，但医院药库、中心药房、门诊药房、护士站不可能都配有冰箱，况且，冰箱的使用空间很有限，使大多数生物制品没有按规定保存，如：金因肽、胰岛素都存放在常温药架上。表1 茶山医院2009年2011年A类药品质量问题统计（占比，%）项目2009年2010年2011年包装问题1059内容物问题121712标签问题662瓶塞问题211药品召回200无说明书000 1.5 基层医院临床药学工作者专业素质不高国家卫生部要求：要加强医院的临床药学实践工作，临床药师要与临床医护人员协作一致，提高临床诊疗技术。而我国目前的基层医院临床药学工作与先进国家相比具有很大的差距，基层医院专业化的临床药学工作经验更是严重缺乏7。以茶山医院为例，茶山医院共有22名临床药学工作者，其人员学历构成如表2，从中可以看出茶山医院的临床药学工作者的学历水平不高。由于临床药师的专业素质不高，服务意识不强，只是被动地根据医师的医嘱拿药，不能做到积极主动思考，对临床医师的处方做出评价，未注意患者所用药物间的配伍禁忌、使用注意事项等；缺乏临床思维，不能做到根据患者疾病类型等对症用药，对临床医师的用药合理性没有做出反馈意见；临床药师的培养模式简单，缺乏临床实践及成长的环境，对临床疾病的认识和学习的机会少，对临床药学工作的方法及模式缺乏专业的培训。 表2 茶山医院临床药学工作者学历统计 学历临床药学工作者中专大专本科副主任药师001主管药师005药士004药师246合计24162 改善基层医院药事管理的建议与对策2.1成立医院药事管理委员会为了适应新医改形式下由药品供应模式转变为以患者为中心的药学技术的服务模式，促进医院药学发展，提高药学服务的技术含量，保证药事管理的健康发展。根据医疗机构药事管理暂行规定明确规定，二级以上的医院应成立药事管理委员会，负责监督、指导医疗机构科学管理药品和合理用药。医院药事管理委员会是由医院主管领导，争取药事委员其他成员如医务部和临床科主任支持，促使药事管理各项工作的落实和药学学科建设得到发展。以茶山医院为例：茶山医院根据国家法律、法规和规章的要求，结合医院实际情况，成立医院药事管理委员会，明确药事管理职责和工作目标，认真学习国家法律、法规、部门规章，加强临床药学技术知识的普及，制定药事管理工作目标，从药品购进、入库、出库、调配、临床应用、不良反应监测、药品价格等全方位管理，定期开展合理用药知识讲座，并检查合理用药情况，发现问题及时纠正，总结成绩，处罚不合理用药事件。茶山医院药事管理委员会每年多次组织全院用药安全教育和职业风险、法律纠纷、沟通技巧等讲座，如2012年，组织开展了如下讲座：基层医院临床不合理用药的现象与对策、抗感冒药的正确选择与合理应用、青霉素类药物的合理应用、头孢菌素类药物的合理应用等。据访问调查茶山医院2012年药学科共有24名临床药师，深过入病房，了解病情的有14名临床药师，占总临床药师的60%，但每个临床药师年均入病房次数达到30次/年。茶山医院成立药事委员会对临床药师积极参与临床药学服务起到一定促进作用。2.2完善门诊药房基础设施的建设，提高门诊药房的服务水平门诊药房是门诊患者在医院就诊的最后环节。完善门诊药房基础设施的建设，提高门诊药房的服务水平和质量对提高医院的医疗服务水平和品味；树立医院的良好形象具有特别重要的作用8。基础医院领导应该重视门诊药房基础设施的建设，通过争取国家扶持；医院增收节支，注重医疗设备添置。比如2011年茶山医院参考了综合性医院的先进经验将门诊药房由小窗口型全面改造为开放型、大平台服务模式，全面提高了药房硬件设备，从二级库、中转盒、货架编码等方面加强药品管理、药品分类和摆放的科学性、规范性，方便配药人员快捷、准确地找到每个药品的位置，极大地提高了工作效率。如表3是茶山2009年-2012年门诊西药房处方日调配量。药房的窗口分前台、后台，前台为发药窗口，药师负责处方审核、药品发放、药学咨询等；后台为配药窗口，药师负责处方调配，药品有序码放。前后台由玻璃隔开，下设物流通道。同时在药房每个窗口前都公示详细取药流程、用药须知、全程服务热线。这些改进缩小了以往小窗口形式药师与患者的距离感，提高了门诊药房服务水平。 表3 茶山医院2009年2012年门诊西药房处方日调配量（张/每分钟）项目2009年2010年2011年2012年门诊西药房处方日调配量22.52.832.3 完善基层医院的药房管理制度基础医院的药房管理制度是实现药房各项工作规范的重要依据。它作为药房工作人员行为规范的模式，能使药房工作人员的各项工作得以合理进行，同时也是维护药房工作人员共同利益的一种强制手段。基层医院应从实际出发，制定一套适合自己医院用药特点的管理制度9，例如茶山医院结合本院的情况，制定了贵重药品逐日盘点制度、差错报告登记制度、效期药品管理制度、采购审批制度、药品质量岗位制度、药品质量责任追究制度等和药品请领、验收、保管、调配等操作规程，并装订成册以备所有人员学习和遵守。药剂科每天交、接班时，要详细填写交接班记录，内容包括毒麻、一类精神药品、贵重药品交接，新药和缺药登记，近效期药品及时通知临床科室，特殊事宜交待等。管理制度应坚决落实，每月药剂科组织各药房质控负责人对各项制度的落实情况进行综合检查。2.4提高基层医院药品质量监控水平药物使用后能否按照预期目标达到缓解病人症状、预防疾病的治疗效果，关键在于病人、医生、护士和其他医疗服务人员是否共同努力监控药物对病人的作用，除了监控并评估药物疗效、血药浓度、肝肾功能和其他与选择药物有关的项目外，不良反应也是重要内容，根据监控结果才可以决定是否调整药物的剂量或种类10。如茶山医院结合本院的实际情况成立由主管院长任组长的药品质量监督管理领导小组，建立医院药品质量管理组织网络图，直观明确药品质量管理的责任人，并制定各类人员岗位职责；如，药剂科主任岗位职责；药房岗位职责；药库做账人员岗位职责及药房会计人员岗位职责等。以使药房所有人员均明确各自职责，保证各项工作的顺利开展。比如药学部各部门由部门负责任组织，不定期检查药品的摆放位置、是否按规定的发放顺序发放药品；检查处方和医嘱药品发放情况，是否按有关调配规程严格审查与发放处方和医嘱药品、审查是否用专用处方等。如表4 茶山医院2009年-2011年药品质量控制工作量表。由表4可见，医院制剂的检查量逐年增加，处理药品质量问题的数量逐年增加，但是处理药品质量问题的数量的增加幅度比医院制剂的检查量的增加幅度小。说明药学人员更加注重药品在使用过程中的信息收集，对药品管理过程中的药事活动进行了全面的督查、通过规范药事各项工作来保证药品质量。 表4 茶山医院2009年-2011年药品质量控制工作量表年份制剂检验批次药品质量问题数量2009年1201082010年1541102011年2131182.5 提高基层医院临床药学工作者专业素质 基层医院临床药学要发展，必须根据自身特色，走符合医院实际情况的发展道路。茶山医院通过设立临床药学小组制度解决人员问题；通过积极加强临床药师培训、学习，以加强临床药师业务能力；通过循序渐进的方式开展临床药学工作。茶山医院在药剂科选拔药学专业基础知识扎实、业务素质高、服务意识强和沟通能力较好的5名药师为兼职临床药师，在1名专职临床药师担任，其他成员均为具备本科学历的高年资主管药师。临床药师的日常工作分为专职和兼职两部分进行：兼职临床药师分工负责药学咨询服务，组建药学园地，收集、上报药品不良反应，开展处方点评，审核不合理处方，利用静脉用药调配中心审查不合理医嘱，开展药物经济学评价等；专职临床药师除负责指导临床药学小组日常工作外，主要参与临床科室疑难及危重病人的会诊；抗生素合理使用评价和开展药学监护等。通过专职临床药师和兼职临床药师的分工配合，密切合作，对工作中出现的疑难问题通过组内讨论的形式解决，从而解决了临床药学人员知识不足的问题。 结 语基层医院药事管理关系到各个具体的环节，只有外塑医院药房窗口形象，内抓药剂人员整体素质，将各项制度落到实处，全面提高医院药学服务水平，为病人提供超值服务，才能保证患者用药安全。 参 考 文 献 1 吴蓬，杨世民.药事管理学M. 北京：人民卫生出版社，2010，325358.2 王继红.基层医院药事管理的现状与对策J.中国当代医药，2010，17(18) ：133-134.3 李良桥,苗立成.新形势下医院药剂科管理J.解放军医院管理杂志. 2008，06（5）： 76-77.4 谭颖华,邝丽霞.基层门诊药房的现状及发展趋势J.中国药房.2010，32（30）：71-72.5 陈盛新,舒丽芯,蒯丽萍,唐立尧.21世纪初中国医院药事管理面临的挑战与对策J.药 学实践杂志.2006，24（1）：35-37.6 李鑫，尚中，吕韵红.如何加强医院药品质量监督管理J. 兵团药学. 2003，2（6）： 1314.7 郝翠红.基层医院开展临床药学工作的难点及应对措施探讨J. 中国卫生产业. 2012，9（1）：127.8 刘慧.浅谈如何提高门诊药房药学服务水平J. 中国民族民间医药. 2013，3（2）： 138139.9 李世林.基层医院药剂科药事管理策略J. 中国当代医药. 2013，20（6）：169170.10 陈洁.医院管理学M. 北京：人民卫生出版社，2005，160168. 附 录由于论文需要做访谈，为做参考，在此将访谈内容作为附录附上。一、茶山医院 药事委员会副主任 史荣华院长的访谈问答稿1.我国药品流通环节存在的一些问题，严重影响了用药安全。为保证人民群众用药安全有效，就必须对医院药事管理提出更高的要求，请问贵医院是以什么样的标准要求贵医院的药事管理? 在提出要求之前，我们首先要明白什么是药事管理，医院药事管理是指医院内以服务患者为中心，以临床药学为基础，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理活动。茶山医院的药事管理是在根据药品管理法和医疗机构药事管理暂行规定等药政法规和管理条例的有关规定，医院成立药事委员会。为规范我院药事的各项管理，制定了一些符合我院情况的茶山医院医院药事管理章程。2. 国家实行“医改”后，对贵医院药事管理方面是否影响？如果有，能否具体谈谈？ 国家实行“医改”的目的在于合理使用卫生资源，控制医疗费用的迅猛增长，而医院的生存与发展需要的是经济效益逐年得到增长。因此医院的传统管理模式受到很大冲击，而药剂科又是首当其冲的一个部门，医院药事管理面临诸多问题。 比如：自从“医改”后，那些疗效确切、不良反应小、质优价廉的国产药品受到青睐，药品消费结构发生巨变，调整药品结构已成为医院药事管理的当务之急。“医改”后分发处方必须按照有关规定，监督医生处方是否超过基本药物范围，是否超量，有否特需、控制类药物等。划价工作，除总金额外，还得将特需、控制类药物需自费的另行计算，以便收费部门记账和开具相应票据，也便于医保部门对处方的审核，这将大大增加审查与划价的工作量。“医改”实施后，患者凭定点医院医生处方，将可至指定的药房或药店配方，可以是医院药房，也可以是经认可的药店，这对医院药品收入将造成很大影响。3.那么贵医院是如何面对“医改”对药事管理工作上的影响？医院药事管理随着“医改”的实施，将面临严峻的问题，但又不失为一个良机，要抓住这一有利时机，工作重点尽快转移到科学管理、合理用药上来，以高效优质服务取信于民，在提高社会效益前提下提高经济效益。为适应“医改”需要，严格制定医院基本用药范围，着眼购进对常见病行之有效，安全可靠、价格低廉的治疗药品，纠正那种为追求药品利润，大量购进价格昂贵的进口药、贵重药的现象。为便于“医改”后医疗费用的及时、准确的结算，将以IC卡为主要结算手段，微机的使用将推上议事日程，使能自动识别药物类别及报销比例，这对医院的现代化管理是一个良机，特别是药剂科借此可走出传统的经验管理模式，从繁琐的事务性工作中解放出来。“医改”后，医院药房占据人才优势及医院临床得天独厚环境比社会药店有更大竞争力，但绝不可以掉以轻心，应面对现实，以医疗保险制度改革为契机，医院药房管理要走外延内涵发展相结合的道路。二、 茶山医院 药房主任 访谈问答稿1.请问作为茶山医院的药房主任，您是怎么去防范医院药房管理的问题 作为医院药事管理者，我知道，对于医疗机构来说，药事无小事，药品质量关系到医疗质量，加强药事管理是加强医院管理的重要内容。药事管理要把好三关： 把好入口关：要严格审核供货方的资质材料做好药品入库前的验收。 把好养护关：要按照药品的保管条件分类仓储加强检查养护 把好出库关：药品出库应坚持先进先出、近效期先出、过效期不出的原则。2. 请问贵医院对药房员工素质培养有哪些措施？ 随着医疗体制改革的不断深入，我院也意识到只有外塑医院药房窗口形象，内抓药剂人员整体素质，向社会和病人亮出“准确、快速、方便、无假劣药，为病人提供超值服务”的庄严承诺，才能起到立竿见影的实际效应和经济效益。具体方案有如下：我院重视药师的继续教育、培训，选派部分药师去高等院校进修学习，为开展临床药学与药学监护打下必要的基础。鼓励药师撰写科研论文，经常请专家学者来院作讲座。在卫生系统开展职业药师资格考试，期望通过这项举措能引导药师业务知识结构的改进，促进知识的积累和业务水平的提高。3. 请问贵院的药事委员会是如何规范药事管理？ 药事管理委员会监督、指导我院科学管理和合理用药。我院药事管理委员会委员由行政管理、药学、临床医学和医院感染管理等方面的专家组成。药事管理委员会的日常工作由药学科负责。 药学科在院长领导下，负责本院药事管理，按照药品管理法及相关法律、法规监督、管理本院临床用药和各项药学服务。药学科建立以病人为中心的药学保健工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床药学诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。经本院药事管理委员会审核批准，药学科负责从合格的公司购进合格的药品。