快速康复外科ERAS.ppt
快速康复外科ERAS,ERAS 一个崭新的理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,功能状态,禁食、卧床休息,营养,镇痛,运动,手术,丹麦H Kehlet教授于1997年提出ERAS概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,外科学发展至21世纪，ERAS 成为 三大新理念之一,20世纪初,20世纪50年代,20世纪80年代,经典外科学,现代外科学,克服了出血、疼痛、感染三大难题,基本外科,体外循环、显微外科、外科高度专业化,损伤控制外科微创外科快速康复外科,外科学的发展时间线,ERAS，Enhanced recovery after surgery，快速康复外科,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视微创理念,激素,创伤,炎症反应,合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）,减轻应激反应的干预措施,倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此概念，积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以应用，取得显著效果。,FAST Track=ERAS(Enhanced Recovery After Surgery),病理生理学的核心原则,目的,减少术后并发症 促进病人康复 缩短住院时间 节省医疗费用,减少创伤及应激,更全面地重视微创理念,加速康复外科研究现状,已在许多择期手术中取得成功其中以结肠切除手术最为成功,术前：不肠道准备 不彻夜禁食 术前10h，2 h口服葡萄糖水共1500ml术中：使用胸段硬膜外麻醉留置硬膜外导管止痛术中保温 控制性输液术后：不常规留置鼻胃管减压术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管早期饮水及进食早期下床活动,快速康复外科的主要措施,术前,术前病人宣教目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧内容:详细地告知康复各阶段可能的时间对促进康复的各种建议鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施,不常规肠道准备术前肠道准备对患者无益不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的发生率；可引起不良反应,如病人术前处于脱水状态，会增加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生概率等。,结论：择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的，可降低术后并发症发生率,不常规放置各种导管,妨碍活动尿路感染 如确实需要，时间24h,时间延长增加住院天数肺部并发症,影响活动引起肺部并发症,导尿管,气管插管,胃肠减压管,不常规使用镇定药缩短术前禁食时间术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗,使血糖升高,而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子将禁食时间缩短至术前2小时，不再整夜禁食术前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感,术中,优化麻醉方式麻醉（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外）的优点,有利于保护肺功能减少心血管负担减少术后肠麻痹更有效地止痛减轻应激，保护免疫功能,术中保温,输液加热,术中头及肢体保温,腹腔冲洗液加热,减少术中应激,减少术中输血，限制性输液,合理使用引流管,术后,液体治疗提供基本需要；关键：保证有效循环血容量，保障氧供；防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）；兼顾：酸碱平衡调节；首先液体治疗，稳定后营养支持。,镇痛 可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用2472h的硬膜外止痛，可以有效地减少大手术后的应激反应。控制术后恶心呕吐及肠麻痹,早期恢复正常饮食及下床活动早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院日，并不增加吻合口瘩的发生率术后病人不应该长期地卧床休息，因为这将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成,此技术需要临床医师、麻醉医师、护理等多方面的协作进行；适应征：适用于所有外科手术的病人，但是具体实施项目因病人手术类型、全身状况不同而有所不同；不利因素及措施：病人接受程度：部分病人可能无法接受，要加强对病人的宣教和解释，力争其同意。,乙状结肠癌 术后3天出院 总费用1万3千元,乙状结肠癌,优化围手术期处理 POD1：下床活动,POD1：饮水,POD3：半流,体重无明显变化 肠功能恢复快 生理创伤小 心理创伤小 病人满意度高,POD：出院,直肠癌经腹前切除 术后4天出院,如何评价快速康复外科 VS 腹腔镜外科？,腹腔镜 胃肠手术的优势还明显吗？,结肠切除（1篇随机对照）分组：FTS+开腹 VS FTS+腹腔镜结果：两组术后康复情况无差异住院时间（2-4天）疼痛并发症等但腹腔镜操作复杂 费用高结论：仍需在FTS理念下探讨腹腔镜的优势,Basse L,Kehlet H(2005)Functional recoveryvafter open versus laparoscopic colonic resection.A randomised,blinded study.Ann Surg 241:416423,Hospital stay after colonic surgery,Traditional care,Fast track surgery,腹腔镜结肠外科任务仍未完成,New strategies are required to integrate laparoscopy with multimodal rehabilitation in order to establish its advantages,and cost effectiveness,胃癌术后第四天 出院,单孔腹腔镜手术 直肠癌 Dixon 术后3天出院,江志伟，等.自制经脐单孔腹腔镜装置进行胃肠手术.肠外与肠内营养杂志，2010，1：4-6.,中段直肠 腺瘤癌变(T2N0M0)经腹前切除,Da Vanci 手术机器人,谢 谢！,革命尚未成功，同志仍需努力！,
