心电图课件7.ppt

心电图,第一节 临床心电学的基本知识,心 电 图,定义：心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,心电图临床使用价值 1.有决定性诊断价值；(1)心律失常。(2)急性心肌梗死，估计梗死部位、范围、观察其演变过程。(3)分辨左或右心室肥厚。2.有较大诊断意义：(1)心包炎、心肌炎(2)心绞痛(发作时)(3)血钾过高或过低(4)洋地黄、奎尼丁等药物中毒 3.有一定的辅助诊断价值：(1)急性或慢性肺原性心脏病(2)慢性冠状动脉供血不足,心电图对心脏病诊断的局限性(1)反映心脏电兴奋过程，不能反映心脏功能及瓣膜情况。(2)某些心脏病变，心电图可以正常，如瓣膜病早期或双侧心室肥厚，故正常心电图并不能排除心脏病变的存在。(3)一些心电图改变并无特异性，同样的心电图改变可见于多种心脏病，如心律失常、心室肥厚，ST-T改变等。,心电图分类,标准12导联心电图病理心电图（根据图形的形态、振幅、持续时间等进行心房、心室肥大，心肌梗死等诊断）心律失常（根据节律/率，结合形态进行诊断）,心电图分类,运动心电图,动态心电图,心电图分类,食管心电图,监护心电图,心电图分类,心内心电图（记录电极放在心腔内）,心电图示例,一、心电图产生原理,1、极化阶段,2、除极阶段,3、复极阶段,+,+,+,-,+,-,心肌细胞的除极与复极,+,-,除极,复极,极化状态,-,+,开始除极,继续除极,-+,+-,-,+,除极完成,+,-,去极化状态,-,+,开始复极,+-,-+,继续复极,+,-,极化状态,动作电位曲线,体表的心脏电位强度取决于,心肌细胞的数量（心肌厚度）（正）探查电极位置和心肌细胞之间的距离（反）探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度（反）,二、心电图各波段的组成和命名,（一）心血管传导系统,心脏特殊传导系统示意图,心电学基本知识,心脏特殊传导系统示意图,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,心脏除极和复极与心电图各波段关系,（二）典型的心电图四个波、三个段、两个间期，一个J点1、P波 心房除极波（电位、时间）2、QRS波群 心室除极波（电位、时间）3、T波 心室后期快速复极的电位和时间变化4、U波 心室复极化的终末阶段,心电图基本知识,心电图基本知识,5、P-R段 房室传导电位变化6、S-T段 心室早期缓慢复极的电位和时间变化7、T-P段 T波终点到下一次心动周期P波的起点8、P-R间期 激动从窦房结发出后传到心室肌所需时间9、Q-T间期 心室除极和复极全过程的时间10、J点 qRS波段末端与S-T段起始部分的交点,常规心电图的波形组成和测量示意图,正常心电图综合波、间期和段的图解,波：表示心房除极化，宽度小于0.12sec；振幅在肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.2mV,正常心电图综合波、间期和段的图解,QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极电位，多数为0.060.10sec，最宽小于0.12sec,正常心电图综合波、间期和段的图解,波（T wave）：由心室复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致,正常心电图综合波、间期和段的 图解,U波（U wave）：由心室复极化形成，T波后0.020.04sec出现，方向大体与T波相一致。,正常心电图综合波、间期和段的 图解,PR段（PR segment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动.,正常心电图综合波、间期和段的图解,ST段：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波，代表心室缓慢复极过程。,正常心电图综合波、间期和段的图解,P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。正常为0.120.20sec,P-R interval,正常心电图综合波、间期和段的图解,Q-T间期（Q-T interval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.320.44sec,正常心电图综合波、间期和段的 图解,心电图基本知识,（三）QRS波群的命名,QRS波群因检测电极位置不同，呈现多种形态，可分为单相、双相和三相。,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R波：S波之后的正向波S波：R 波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r、s,QRS波群的命名原则,QRS波群的命名示意图,课堂练习,三、心电图导联与导联轴,导联：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法，称为心电图导联。,标准双极肢体导联,正极 负极 左手腕 右手腕 左脚踝 右手腕 左脚踝 左手腕,加压单极导联,正极 负极aVR 右手腕 左手腕+左脚踝 aVL 左手腕 右手腕+左脚踝 aVF 左脚踝 左手腕+右手腕,肢体导联系统反映心脏冠状面情况 双极肢体导联：加压单极肢体导联：avR avL avF胸前导联系统反映心脏横面情况 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,标准十二导联系统,标准导联,标准导联：是双极肢体导联，反映两个肢体之间的 电位差，包括了I、II、III导联。,胸导联,胸导联：属单极导联。是将心电图机的负极与中心电端连接，正极与放置在胸壁一定位置的探查电极相连。,胸前导联,胸前导联反映横面情况,心电图导线连接,红线-右上肢 黄线-左上肢绿线-左下肢黑线-右下肢白线带吸球-胸前区 V1V6（红、黄、绿、棕、黑、紫）,第二节心电图的测量方法和正常数据,记录纸就是坐标纸，由纵线和横线交织而成正方形小格组成。,心电图记录纸的组成,横线代表时间1小格=1mm=0.04秒纵线代表电压1小格=1mm=0.1mV,心电图记录纸的组成,心电图的测量,工具：两脚规 测量项目：,各波、段、间期的电压和时间,心率的计算,一、心率的测量 1.HR=,2.1500/R-R之间的最小格子的个数3.6s（30个大格）中的R波个数，乘以10或10s（50个大格）中的R波个数，乘以6,二、心电图各波、段、振幅、间期的测量 心电图是标定的，任何波、段的变化都可以通过两种方式描述，即高度（电压）和宽度（持续时间）测量。,电压、时间的测量,1、电压（振幅）在测量电压的时候，向上的波应自基线的上缘垂直量到波的顶点；测量向下的波应自等电位线的下缘垂直量到波的底端。若为双向波，上下振幅的绝对值之和为其电压数值。,P波：从P波的最高点量到基线上缘Q波：从q波顶点到P-R段（基线）的距离R波：R波顶点到P-R段的距离S波：S波顶点到P-R段的距离T波：T波电压，不能以S-T段为标准，应以P-R段为准,2、时间（宽度）从波的起始部的内缘量到终末部的内缘，P波：P波起点内缘量至终点内缘，量少不量多P-R间期：P波起点到QRS波的起点Q-T间期：从QRS波起点到T波终点,3、室壁激动时间（VAT）即R峰时间，是从QRS波群的起点量到R波顶峰与等电位线的垂直线之间的距离，如R波有切迹或有R波，则以最后的R波顶点为准。VAT代表心室肌激动时，激动自电极下局部心肌的心内膜面到达心外膜面所需的时间。,4、S-T段移位S-T段抬高的程度：自等电位线上缘垂直量自S-T段上缘；S-T段下移的程度：自等电位线下缘垂直量自S-T段下缘；斜行向上的S-T段：J点作为判断S-T段移位的依据；斜行向下的S-T段：则应在J点后0.08s处进行测量。,J点,S-T段移位的测量,平均心电轴,定义：心室除极过程中的全部瞬间综合向量，称QRS平均心电轴。用以说明心室除极的平均电力方向与总趋势。(既有大小、又有方向的电位）,1、目测法：根据肢体、导联QRS波群的主波方 向，以估测心电轴的大致方位：,（一）测定方法,（左手指标，右手指标，哪边R哪边偏）2、查表法：分别测出导联和导联QRS波群振 幅的代数和，查心电轴表,（二）正常值及分度,-30+90：正常心电轴-30-90：电轴左偏+90+180：电轴右偏-90-180：不确定电轴,（三）临床意义,(四)心脏循长轴转位,V1,V2,V3,V4,V6,V5,心脏循长轴转位,顺时针转位：右心室向左移动，左心室被推向后 方，使V1 V4，甚至V6均呈右心 室表面波型（rS）。逆时针转位：左心室向前向后，使V3以至V2、V1 呈现左心室表面波型（波为主）。,顺钟向转位,逆钟向转位,心脏循长轴转位,二、正常心电图波形特点和正常值,1、P波 左右心房的除极波形态：钝圆形，可有轻微切迹，但双峰间距0.04s 除极综合向量：左、前、下方向：倒置：aVR导联 直立：I、II、aVF、V4V6 不定向：III、aVL、V1V3,P波,时间：正常 0.12s当波0.12S且峰距0.04s 提示：左房肥大或心房内传导阻滞 电压：肢导联0.25mv 胸导联0.20mv 当P波肢导振幅0.25mV，胸导振幅0.20mV，提示：右心房肥大,2、Ta波 心房的复极波 心房复极产生的电压非常小，时间很长，经常重叠在P-R段，一般看不出来。,3、P-R间期 房室传导时间代表心房开始除极到心室开始除极的时间。心率在60100次/min时，P-R间期为0.120.20s老年人0.22sP-R间期0.21s提示度房室传导阻滞P-R间期0.12s提示预激综合症,4、QRS波群：左右心室的除极波,（1）时间：成人0.12s；多数在0.060.10s；（婴幼儿0.040.08s）,（2）QRS波群：形态,1）胸导联：靠近心脏，波形大且固定V1、V2：多呈rS型，R/S1，且Rv1 1.0mvV1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)V3、V4：多呈RS型，R/S=1V5、V6：多呈Rs型，R/S1.且Rv5 2.5mvV1至V6 R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大,胸前导联QRS波群的特点,（2）QRS波群：形态,2）肢导联：肢导联的QRS波群形态和振幅变化较大I、II：主波向上 可见到R、qR、Rs、qRs III：qRS主波方向常随电轴而变化。aVR：qRS主波向下，呈四种形态QS、Qr、rS、rSr波 aVL、aVF：形态多变，在多数情况下，主波向上，可 见R、qR、qRs、Rs型，少数情况下，主波向下，表现为rS型，不可出现QS、Qr型，若见到，提示心梗,QRS波群：振幅,电压：至少一个肢导联QRS波群电压和0.5mV 至少一个胸导联QRS波群电压和0.8mV（异常：心肌炎、心梗、心包积液、肺气肿、气胸）Rv11.0mV，Rv52.5mv，RI1.5mV；RavR0.5mV；RavL1.2mV；RavF2.0mV；,（3）Q波：除aVR导联外，正常人Q波时间0.04s，振幅同导联R波的1/4，而且无切迹。正常时，V1、V2导联不应有q波，但偶可呈QS型；V3导联q波也很少，V4V6可见到正常范围的q波。,（4）R峰时间：又称室壁激动时间 QRS起点至R波顶端垂直线的距离。如果有R波，则应测量至R峰。如果R峰是切迹，则测量至切迹第二峰。正常成人R峰时间：V1、V20.04s，V5、V60.05s,5、J点：QRS波群的终末与S-T段起始的交接点。J点多在等电位线上，常随ST段的偏移而发生移位。,临床意义：,ST段下移超过0.05mv：见于心肌炎、心肌损害、低血钾、洋地黄中毒、心室肥大、束支传导阻滞等ST段上移：S段斜行向上与T波融合，形成弓背向上的单向曲线：心梗ST段抬高，弓背向下：心包积液、结核性心包炎ST段抬高，未必有明显弓背向上或向下，模棱两可：室璧瘤ST段抬高不典型：变异型心绞痛,7、T波 代表心室快速复极时的电位变化,7、T波 代表心室快速复极时的电位变化,电压：III、aVF、aVL、V1V3导联外 其他导联（在以R波为主的导联中），T波不应 低于同导联R波的1/10；T波在胸导联有时可高达1.21.5 mV；,T波形状,8、Q-T间期,QRS波起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需时间。包括三部分：qRS波时间+ST段时间+T波时间正常：0.320.44s（时间长短和心率快慢有关）校正Q-T间期（QTc）QT RR1/2 不同导联Q-T间期存在一定的差异，最大可达50ms,在T波之后0.020.04s出现的一个拱形小波。表示心室复极的最后阶段。正常一般见不到。某些病理情况下，U波明显即：U波0.1mv,当U波T/2提示低血钾、洋地黄中毒等。,9、U波,小儿心电图的特点,心率较快：在10岁以后，成人心率 P波时限较短（儿童0.09s）QRS呈右室优势 T波变异较大,老年人心电图的特点,异常心电图较多 常见的异常心电图 心律失常 ST-T改变 心室肥大,第三节心房、心室肥大,一、心房肥大（Atrial Hypertrophy）（一）右房肥大（二）左房肥大（三）双房肥大二、心室肥大（Ventricular Hypertrophy）（一）左室肥大（二）右室肥大（三）双室肥大,心房肥大,正常窦性心律时，每个QRS波前均有一个P波，P波在、V4V6、aVF导联向上,aVR导联向下。V1V3不定向。正常P波：宽度0.12s，高度0.25mm P波是由左、右心房的除极形成的。正常情况下，右心房先除极，左心房后除极。,心房肥大示意图,（一）右心房肥大肺型P波,正常情况下，右心房先除极，左心房后除极。在右心房肥大时，除极时间延长，往往与稍后除极的左心房时间重叠，故总的心房除极时间并未延长。心电图主要表现为心房除极波振幅增高。通常在II、III、aVF导联右心房异常高尖P波的特征最明显，有时也可见于V1导联。,（一）右房扩大,、aVF导联中P波高尖 电压0.25mV,“肺型P波”V1、P波直立时，电压0.15mV P波双向，电压算术和0.20mV P波时间正常，0.120.20s,右心房肥大肺型P波,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，V1导联可呈双向。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。,（二）左心房肥大二尖瓣型P波,左心房后除极，若心房肥大，心电图主要表现为心房除极时间延长。可见到：P波增宽，时间0.12s，并形成显著双峰，两峰间距 0.04s。常见于：二尖瓣狭窄、二尖瓣返流、左心室衰竭,（二）左房扩大,一、aVL导联P波增宽，0.12秒 P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大 峰间距 0.04秒；“二尖瓣型P波”二、PR段缩短，P波时间与PR段时间之比1.6三、V1导联中P波电压算术和0.2mV，呈双向波 终末负向部分明显增宽 V1导联中P波终末电势(Ptfv1),-0.04mm*s,P波在、aVL导联表现最突出V1导联P波多呈双向，（2）（1）常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。,左心房肥大二尖瓣型P波,双侧心房肥大P波增宽并高尖,P波高尖，在、aVF最突出，电压0.25mVP波增宽，其时间0.12sV1导联P波可呈高大双相临床意义：风心、先心、扩张型心肌病等,二、心室肥大（示意图）,（一）心室肥大左心室肥大,（1）左室高电压表现：RV5（或RV6）2.5mV RV5SV14.0mV（男性）RV5SV13.5mV（女性）,心室肥大左心室肥大,R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV RS2.5mV,（2）心电轴左偏，（3）QRS总时间：0.10s0.11S VAT V5、V60.05s（4）在以R波为主的导联中，T 波低平、双向或倒置，伴 有ST段压低0.05mV,心室肥大左心室肥大,左心室肥大,（二）心室肥大右心室肥大,（1）右心室高电压（V1、V2、V3R、aVR见到高R波）：RV1SV51.05mVRaVR0.5mV,心室肥大右心室肥大,（2）QRS波群形态改变,心室肥大右心室肥大,临床意义：慢支、肺气肿、肺心病、风心二窄,右室肥厚,（三）双室肥大,相互抵消电压正常化 仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变 仅显示一侧心室肥大 多为左室肥大表现 右室肥大很显著时也可仅示右室肥大 双室肥大同时显示 既有左室高电压，又有右室高电压,双侧心室肥大,第四节心肌缺血与ST-T改变,心肌缺血,心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的异常 ST-T改变还可见于 其他器质性心脏病 心肌梗塞 电解质紊乱及药物的影响 正常人 所以：在心肌缺血心电图判断时 一定要结合临床，强调动态改变,（一）心肌缺血的心电图类型,1、缺血型心电图改变（1）心内膜下心肌缺血：（早期）心外膜开始但 复极延迟，致电位差增大高尖T（2）心外膜下心肌缺血：（后期）复极程序反常 由心内膜面向心外膜面进行倒置T2、损伤型心电图改变为ST段弓背向上抬高，甚至形成单向曲线波低平或双向 双侧心内膜下心肌缺血 心内膜和心外膜下心肌同时缺血,心内膜下心肌缺血T波对称性高耸,心外膜下心肌缺血T波对称性倒置,T波异常,（二）临床意义,心肌缺血：ST段或T波改变 也可出现STT改变,ST段改变,ST段移位 心内膜下心肌缺血 ST段下移0.05mv 心外膜下心肌缺血 ST段抬高0.1-0.3mv,水平型或下斜型下移,弓背向上型,变异性心绞痛,病因：短暂冠状动脉痉挛 心电图表现：1、暂时性ST段抬高，伴高耸T波 2、对应导联的ST段下移,变异性心绞痛,第五节 心肌梗死,心肌梗死：是由于各种原因造成冠脉突然阻塞引起的心肌严重缺血或坏死。冠状动脉狭窄、阻塞，心脏供血不足，出现心绞痛；病情严重时，冠状动脉斑块脱落，管壁破坏形成急性血栓，急性血栓会引起冠状动脉急性阻塞，致心肌梗死。,心肌梗死,诊断心肌梗塞依据：典型临床症状、心肌酶学、心电图改变通常根据心电图表现分为：Q波心肌梗塞无Q波心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞ST段不抬高的心肌梗塞疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联,缺血型T波改变 T波高大直立-T波倒置尖深（冠状T）损伤性改变 ST段弓背向上抬高，与T波融合，形成单向曲线坏死性改变的病理性Q波 Q波时间0.04s 电压 同导联R波的,心肌梗塞的基本心电图表现,心电图特征1.在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04s）;3.R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,心肌梗死不同时期的演变,心肌梗死演变过程,心肌梗死定位诊断,急性下壁心肌梗塞,急性前间壁心肌梗塞,心梗合并其他病变,心肌梗塞合并室壁瘤ST段斜型升高持续达半年以上心肌梗塞合并右束支传导阻滞：心室除极初始向量显示心肌梗塞特征 终末向量显示右束支传导阻滞特征心肌梗塞合并左束支传导阻滞：诊断困难,第六节心 律 失 常,正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按照正常传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏激动的起源异常和/或传导异常，称为心律失常。,心律失常种类：激动起源异常 激动传导异常,心律失常,心律失常的种类1,激动起源异常 窦性心律失常 过速、过缓、不齐、停搏、病窦 主动性异位心律 期前收缩(房性、交界性、室性）心动过速(房性、交界性、室性）扑动与颤动(房性、室性）被动性异位心律 逸搏和逸搏心律,心律失常的种类2,激动传导异常 生理性传导障碍：干扰与脱节 病理性传导阻滞：窦房阻滞 房内阻滞 室传导阻滞（、）室内阻滞（左、右束支，左束支分支）意外传导 传导途径异常：预激综合征,一、窦性心律及窦性心律失常,（一）窦性心律定义：凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。,正常窦性心律,（二）窦性心律失常,临床意义：运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血 和拟交感类药物的作用时。,窦性心动过速,多见于运动员、老年人、颅内高压、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,窦性心动过缓,窦性心动过速,窦性心动过缓,3、窦性心律不齐,窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12s。,多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。,窦性心律不齐,窦性心动过缓及窦性心律不齐,4、窦性停搏,在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。心房无除极和心脏无搏动。,窦性停搏,窦性停搏,5、病态窦房结综合征(sss),定义：窦房结及其周围组织受病变累及或起搏传 导系统退行性病变，产生缓慢性心律失 常，并引起脑供血不足的临床表现。,(SSS)心电图特征：,1、明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2、多发的窦性停搏或严重的窦房阻滞；3、明显的窦性心动过缓而常伴室上性快速心律失常 发作，故亦称慢过综合征；4、可出现房室传导阻滞，或窦性停搏而不出现交界 性逸搏。,期前收缩（早搏）,定义：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动 基本特点：（1）基本节律（2）提前搏动（3）代偿间歇,按激动起源部位不同，可以分为房性、房室交界性和室性。临床上以室性期前收缩最为常见，房性期前收缩次之，交界性期前收缩少见。,常见术语,联律间期代偿间歇间位性期前收缩（插入性）单源性期前收缩多源性期前收缩（形态联律均不同）频发性期前收缩（二联律、三联律）,（一）室性早搏,心电图特征：1、提前出现的QRS-T波群，其前无P波2、提前出现的QRS波群宽大畸形，时间0.12秒3、提前出现的T波方向与QRS主波方向相反4、代偿间歇完全,室性早搏,室性早搏-二联律,室性早搏-二联律,（二）房性早搏,心电图特征：1、提前出现的QRS波群之前有P波，偶可呈逆行型；2、QRS波群形态基本正常（或呈室内差异性传导；P波后可无QRS波群，称为未下传的房早。）3、P-R0.12秒4、代偿间歇不完全,房性早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导,V1,房性早搏,房性早搏二联律,（三）交界性早搏,交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。,心电图特征：1、提前出现的QRS波群，形态基本正常2、提前出现的QRS波群之前或之后，可见逆行P波3、代偿间歇完全,（三）交界性早搏,1、早搏波：QRS波群，形态多正常 或呈室内差异性传导 2、P波：逆行性P，与QRS波群关系不定 QRS波群之前 PR间期0.12，或与窦性PR间期相差较大 QRS波群之后(RP、间期0.20秒)QRS波群之中（埋没），不易辨认 3、代偿间歇：完全性,交界性早搏,早搏的鉴别诊断,三、异位心动过速,定义：异位心动过速是心脏异位起搏点的兴奋性增 高或发生折返激动而引起的快速异位心律。分类：（一）阵发性室上性心动过速（二）阵发性室性心动过速,（一）阵发性室上性心动过速,定义：希氏束或希氏束以上组织参与所形成的快速规 则的心动过速。包括的房性心动过速及房室交 界性心动过速。,(一)阵发性室上性心动过速,1、QRS波群：时限、形态正常；绝对整齐 2、心室率：160250次/分 看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速 3、主要类型：房室折返性心动过速（AVRT）房室结折返性心动过速(AVNRT),阵发性室上性心动过速,早搏,室上性心动过速,（二）室性心动过速,定义：连续3个或3个以上室性早搏形成的异位心律。心电图特征：1、频率多在150250次/分，节律可稍有不齐。2、QRS波群宽大畸形，时间0.12s，T波与QRS主波 方向相反。3、如能发现P波，且P波频率慢于QRS波频率，PR无固 定关系，可确诊。,发作前发作中发作后,阵发性室性心动过速,（三）尖端扭转型室性心动过速,心电图特点：一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向 发作持续数秒到数十秒，可自行终止 极易复发，或转为室颤 常见病因：先天性长Q-T综合症 高度房室传导阻滞 低钾、低镁 药物所致，如奎尼丁等,尖端扭转型室性心动过速,四、扑动与颤动,可出现于心房或心室其频率较异位性心动过速更高扑动波快而规则，颤动波更快且不规则,一、心房扑动,形成机理：房内大折返环激动 特点：短阵发性 自动转为房颤，或恢复窦性,心房扑动 心电图特征：,1、P波消失，代之以间距均匀、波形一致，连续呈锯 齿状的心房扑动波（F波），F波间无等电位线，频率约250300次/分，在II、III、aVF明显。2、常以固定房室比例（2：1或4：1等）下传。3、QRS波群形态大多正常。若存在室内差异传导 则QRS波群可增宽畸形。,心房扑动,心房扑动,心房颤动,形成机理：多个小折返激动 特点：可阵发性、可持续多与心房扩大、心肌受损、心衰有关,心房颤动,心电图特征：1、各导联P波消失，而代之以f 波，以V1 导联明显2、f 波大小不一，形态不同、间隔不整，频率450-600次/分 3、RR间期绝对不整 4、当心室率缓慢而绝对规则，为房颤合并三度房室传导阻滞,心房颤动,心室扑动,心电图特征1.无正常的QRST波群，代之以连续、快速而相对规则的大振幅波动；2.扑动波频率达200250次/分,由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。,心室扑动,心室颤动,心电图特征：1、QRST波群消失，代之以快速而不均匀的、波幅大小不一的颤动波2、速率在200-500次/分3、心脏停跳前的短暂征象，是最严重的心律失常,心室颤动,心脏特殊传导系统,心电信号传递和传导阻滞,第一站：窦房结 第二站：房室结 第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞,心 房,束 支,心 室,窦房传导阻滞,房内传导阻滞,房室传导阻滞,室内传导阻滞,（一）传导阻滞,传导阻滞的分类（按照阻滞程度）1、一度传导阻滞：传导延缓 2、二度传导阻滞：部分激动传导脱落 3、三度传导阻滞：传导完全中断,房室传导阻滞,窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上。房室传导阻滞是指房室传导系统某个部位的不应期异常延长，冲动从心房向心室传布的过程中，或传导速度延缓，或部分甚至全部冲动不能下传的现象。,按照阻滞程度分为三度：（一）一度传导阻滞：传导延缓（二）二度传导阻滞：部分激动传导脱落 二度I型房室传导阻滞 二度II型房室传导阻滞（三）三度传导阻滞：传导完全中断,房室传导阻滞,（一）一度房室传导阻滞,心电图特征：1、窦性P波之后，均伴随有QRS波群2、P-R间期延长，PR0.21s PR0.22s（老年人）,一度房室传导阻滞,（二）二度房室传导阻滞,定义：部分P波后有QRS波脱落分类：二度I型房室传导阻滞（Morbiz I型、文氏型）二度II型房室传导阻滞（Morbiz II型）,I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。,二度I型房室传导阻滞,心电图特征：1、P波规律出现2、P-R间期呈进行性延长（R-R间期渐短），直至出现一次心室漏搏，其后P-R间期又恢复为最短，再逐渐延长，直至漏搏，周而复始（文氏现象）。3、下传比例常为3：2、4：3、5：4,二度型AVB,二度型AVB,II,典型表现：PR间期逐渐延长 RR间期逐渐缩短 QRS波群周期性脱落,二度II型房室传导阻滞,心电图特征：1、P波规律出现，P-R间期恒定2、QRS波群成比例脱漏3、连续出现2次以上的脱落称为高度房室传导阻滞,二度型房室传导阻滞,二度I型和II型比较*,二度I型,二度II型,三度房室传导阻滞,度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律，引起房室分离。,三度房室传导阻滞1,P波与QRS波群无关 P波频率 QRS频率 PP间隔与RR间隔各自规则 可见到窦性P波 也可为心房纤颤或心房扑动等,三度房室传导阻滞2,QRS波群：取决于逸搏心律心室节律点的位置 心室节律点位于希氏束分叉以上 QRS波群时间形态正常，心室率35-50次/分 心室节律点位于希氏束之下 QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下,三度房室传导阻滞,典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（100bpm）QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律,三度房室传导阻滞,典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律,束支与分支传导阻滞,定义：是指发生在希氏束分叉以下的传导障碍。,分类：一、右束支传导阻滞 二、左束支传导阻滞 三、左前分支传导阻滞 四、左后分支传导阻滞,激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。,（一）右束支传导阻滞,右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。,右束支传导阻滞1,心电图特征：QRS时间延长 完全性者QRS0.12秒 不完全者QRS0.12s V1呈rSR型或M形波(最具特征性)S波宽钝有切迹，时限 0.04秒 见于V5，V6，导联,右束支传导阻滞2,心电图特征：V1导联R峰时间延长，0.05秒 常见电轴右偏 不完全性右束支传导阻滞：有以上QRS波群的特点 QRS波群时间成人在0.08-0.12秒,右束支传导阻滞,右束支传导阻滞,(二)左束支传导阻滞,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。,(二)左束支传导阻滞心电图特征,左束支传导阻滞,（三）左前分支阻滞,1、电轴显著左偏-45以左，具有肯定价值 2、avL导联呈qR型，且RavLR 3、avF导联呈rS型，SIIISII 4、QRS时间轻度延长但0.12s,左前分支阻滞,左后分支阻滞,1、QRS波群右偏，在120以上 2、aVL呈rS型 3、aVF导联呈qR型，SIIISII 4、QRS波群时间正常或轻度延长 5、诊断还需排除其它电轴右偏的情况 如右室肥厚 肺气肿 正常小儿等,心电图的诊断步骤,一般浏览:准电压、走纸速度、导联连接 确定主导心律:窦性、异位或者两者兼之 判断心脏位置:心电轴、钟向转位 分析P波、QRS波及两者关系:形态、时间、电压 ST段改变以及改变类型 得出结论,心电图的临床应用,诊断心律失常 诊断心肌梗死 心脏形态学方面的改变:房室肥大、右位心、心肌炎、心肌病 等具有参考价值 心脏以及冠状动脉的储备功能 心脏急症和急救监测 局限性:不能诊断心脏结构畸形以及做为心脏疾病的病 因诊断,