多重耐药环境下抗感染治疗策略课件.ppt

多重耐药环境下的抗感染,治疗策略,北京大学第三医院呼吸科,沈宁,我们陷入了耐药的烽火年代,:,:,仍在继续,非白念珠菌,曲霉菌，毛霉菌,3,患者,药物,细菌,敏感性,?,由于抗菌药物选择性压力、,药物不合理应用等原因导致,我国耐药菌的检出率逐渐上,升，耐药形式严峻,?,抗菌治疗时，患者是否存在,致病菌感染风险及病情严重,程度是选用抗菌药物的两大,关键,多重耐药时代，临床医生如何选择合理的抗菌治疗药物？,降阶梯治疗策略,一种平衡的方法,?,选择正确的最优的抗菌药物,?,考虑联合治疗,?,正确的剂量和用药间隔,?,监测培养实验室结果,?,凭微生物学报告缩窄抗菌谱,?,缩短治疗时间,?,监视临床终点,?,管理对诊断的评估,避免不必要的抗菌药物,起始充分的抗菌药物治疗,降阶梯的定义,?,降阶梯策略包括：,?,第一步：,?,起始广谱抗生素经验性治疗,避免不恰当治疗,?,第二步：,?,从广谱改为窄谱抗生素治疗减少药物数量和治疗持续,时间,?,对于某些患者甚至可以停止治疗,?,该策略有助于促进抗菌药物的恰当使用,.;,.,适合人群,?,重症感染：结合宿主免疫状态、感染所致临床综,合征、病原体致病性和耐药性、获得感染场所等,，并根据器官功能状况等评价感染严重程度,?,菌血症,?,严重脓毒症,?,重症社区获得性肺炎,?,脑膜炎,如何实现有效的降阶梯策略,?,实行有效的降阶梯策略，必须满足以下几点要求：,?,制定起始经验性抗生素治疗方案,?,获得细菌培养结果,?,根据临床结果评价治疗反应,?,使用生物标记物评价治疗反应,?,降钙素原,(),，临床肺部感染评分,(),?,制定安全、有效的降阶梯方案,起始充分治疗是实现有效降阶梯策略的重要步骤,!,.;,.,如何制定最佳的起始治疗方案,?,对于患者，获得有效经验性抗生素治疗的最佳方法是,?,以指南为基础,?,判断是否存在菌感染危险因素,?,以下两条尤为重要,?,住院 天,?,先前使用过抗菌药物,?,具有上述两条危险因素的患者，至少有的机会将发生感染,?,了解当地微生物学特点,?,包括：病原菌流行病学及其对抗菌药物的敏感性,.;,.,9,以指南为基础,?,.,.,.,?,.:.,10,判断是否存在菌感染风险,11,判断是否存在菌感染风险,?,指南：,?,是否存在致病菌感染风险、,是否为晚发是决定起始经验,性治疗方案的关键,.,:,多重耐药；,:,医院获得性肺炎,肺炎的主要危险因素,?,近天内使用抗菌药物治疗,?,住院时间,天,?,社区医院科室中抗菌药物耐药率高,?,伴有危险因素,?,近天内，住院时间,天,?,居住于护理院或长期护理机构,?,家庭静脉输液治疗,(,包括抗菌药物,),?,天内慢性透析,?,家庭创伤护理,?,家庭成员携带多重耐药菌,?,免疫抑制性疾病免疫抑制性治疗,12,致病菌感染危害严重,.(),一项回顾性队列研究，评估铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响,患,者,百,分,比,(,),?,致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率,13,了解当地微生物学基础,?,菌是导致院内感染的主要致病菌，,占,?,菌以肠杆菌最为常见，其次为不,动杆菌属及铜绿假单胞菌,数据来自年耐药监测结果,?,我国耐药形式严峻，耐药菌检出,率高,检,出,率,(,),产大肠,埃希菌,产肺炎克,雷伯菌属,不动杆,菌属,*,铜绿假,单胞菌,*,*,在菌中的检出率,.,朱德妹等,.,中国感染与化疗杂志,(),我国流调致病原总体分离情况,名患者中（）检测到病原菌,病原菌,菌株数,鲍曼不动杆菌,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌,肺炎克雷伯杆菌,白色念珠菌,嗜麦芽窄食单胞菌,大肠埃希菌,阴沟肠杆菌,凝固酶阴性葡萄球菌,热带念珠菌,烟曲霉,其他不动杆菌属,其他肠杆菌属,屎肠球菌,光滑念珠菌,其他假单胞菌属,洋葱伯克霍尔德菌,产气肠杆菌,奇异变形杆菌,病原菌,菌株数,醋酸钙不动杆菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,近平滑念珠菌,克柔念珠菌,其他,产酸克雷伯杆菌,其他克雷伯菌属,其他枸橼酸杆菌属,沙门菌,产碱杆菌,黄杆菌,其他厌氧菌,黄曲霉,其他革兰氏阳性球菌,其他革兰阴性杆菌,其他真菌,关注产碳青霉烯酶的革兰阴性菌,(),?,近年来，产碳青霉烯酶菌检出率不断增加，在某些国家和地区,(,欧洲南部、美国东,北部、印度,),甚至出现过暴发,?,常见的多属于肠杆菌科，包括：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。二者对碳青霉烯类,抗生素的耐药率有上升趋势，尤其以肺炎克雷伯菌的上升趋势更加明显,欧洲南部,印度,美国东北部,.().,国内检出率逐年升高,碳,青,霉,烯,类,耐,药,比,例,上海华山医院年间,碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率,肺炎克雷伯,菌株总数：,碳青霉烯类耐,药菌株数：,.().,可引发多种感染,院内获得性肺炎，包括,呼吸机相关肺炎,导管相关菌血症,手术部位及切口感染,腹膜炎,尿路感染,心内膜炎、纵隔炎,.().,感染显著增加患者死亡率,?,碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染患者死亡率高达,?,碳青霉烯类耐药大肠杆菌,(),感染患者死亡率为,?,碳青霉烯类耐药,(*),感染患者天死亡率,(),显著高于碳青霉烯类敏感,(),感染,(),*,：最低抑菌浓度,：产型酶肺炎克雷伯菌,.().,死,亡,率,19,?,致病菌感染高危因素,?,产肠杆菌感染高危因素,?,鲍曼不动杆菌感染高危因素,?,铜绿假单胞菌感染高危因素,?,感染高危因素,?,致病菌感染的治疗,20,?,研究目的：,?,评估血液恶性肿瘤患者产肠杆菌感,染的高危因素及预后,?,研究方法：,?,对例大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌所,致菌血症血液恶性肿瘤患者的数据,分析,?,分析数据包括：年龄、性别、基础,疾病、感染类型、微生物学、菌血,症评分、治疗等,.().,21,产肠杆菌感染高危因素,参数,感染,(),非感染,(),值,医院获得性感染,(),(),中性粒细胞减少,(),(),近期接受手术治疗,(),(),使用免疫抑制剂,(),(),中心静脉插管,(),(),入住,(),(),重症脓毒血症,(),(),近期使用抗菌药物,(),(),头孢菌素,(),(),青霉素,(),(),?,研究显示：医院获得性感染，入住，既往接受头孢菌素和青霉素治疗是产肠杆,菌感染的高危因素,.().,22,?,研究目的：,?,评估血流感染患者产肠杆菌感染的,高危因素,?,研究方法：,?,一项回顾性、病例对照研究,?,病例组来自年年入院的产大肠埃希,菌血流感染患者；对照组与病例组,配对，为同期入院的非大肠埃希菌,血流感染患者,.(),23,产肠杆菌感染高危因素,参数,病例组,(),对照组,(),(),值,住院时间,天,(),(),(,),入住,(),(),(,),胃造口术经鼻胃,管,(),(),(,),尿路插管,(),(),(,),中心静脉内插管,(),(),(,),机械通气,(),(),(,),既往抗菌治疗,(),(),?,研究显示：住院时间延长，入住，插管，既往抗菌治疗是产大肠埃希菌感染的,高危因素,?,多因素回归分析显示，留置导尿管,(,),，既往接受抗菌治疗,(),，尤其是甲氧基头,孢菌素治疗是产大肠埃希菌感染的独立风险因素,.(),24,医院获得性感染,住院时间,天,入住,插管,(,包括胃造口术经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管,),机械通气,既往抗菌治疗,(,尤其是头孢菌素和青霉素治疗,),.().(),产肠杆菌感染的高危因素包括：,25,?,致病菌感染高危因素,?,产肠杆菌感染高危因素,?,鲍曼不动杆菌感染高危因素,?,铜绿假单胞菌感染高危因素,?,感染高危因素,?,致病菌感染的治疗,26,?,研究目的：,?,评估鲍曼不动杆菌所致菌血症的高,危因素,?,研究方法：,?,一项前瞻性病例分析研究,?,患者均来自年入院的成年鲍曼不动,杆菌感染患者,?,分析数据包括：年龄、性别、基础,疾病、感染类型、感染部位、既往,用药情况等,.().,27,鲍曼不动杆菌感染高危因素,参数,非,(),(),(),值,入住,(),(),(),感染前住院时间,(),(),(),鲍曼不动杆菌定植,(),(),(),既往使用抗菌药物,(),(),抗菌药物数量,(),(),(),经鼻胃管,(),(),(),中心静脉插管,(),(),(),机械通气,(),(),(),评分,(),(),(),?,研究显示，入住，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物,的数量，近期接受侵袭性操作是鲍曼不动杆菌感染的高危因素,.().,28,?,研究目的：,?,评估鲍曼不动杆菌所致菌血症的高,危因素,?,研究方法：,?,一项回顾性、病例对照研究,?,病例组来自年年入院的鲍曼不动杆,菌所致菌血症患者；对照组与病例,组配对，为同期入院的非耐药鲍曼,不动杆菌菌血症患者,.,29,鲍曼不动杆菌感染高危因素,参数,病例组,(),对照组,(),(),值,鲍曼不动杆,菌定植,(),(),(),近期接受抗,菌治疗,(),(),(),抗菌药物的,数量,(),近期接受侵,袭性操作,(),(),(),?,多因素回归分析显示：鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，,近期接受侵袭性操作是鲍曼不动杆菌感染的高危因素,.,30,?,住院时间延长,(,达天,),?,入住,?,插管,(,包括经鼻胃管、中心静脉插管,),?,机械通气,?,既往接受抗菌治疗,(,尤其接受种以上药物治疗的患者,),?,重症感染,(,评分达分,),?,鲍曼不动杆菌定植,.().,.,鲍曼不动杆菌感染的高危因素包括：,鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率,等在发表的一篇综述中指出：,鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易,感人群也如此,.,院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响,?,鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上,升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重,?,一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率,?,有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对,照组,?,争议依旧,.,33,?,致病菌感染高危因素,?,产肠杆菌感染高危因素,?,鲍曼不动杆菌感染高危因素,?,铜绿假单胞菌感染高危因素,?,感染高危因素,?,致病菌感染的治疗,34,?,研究目的：,?,评估铜绿假单胞菌感染的高危因素,及预后,?,研究方法：,?,一项回顾性病例对照研究,?,病例组患者为年入院的铜绿假单胞,菌血流感染患者，其中铜绿假单胞,菌感染患者例，非铜绿假单胞菌感,染患者例；对照组与病例组配对，,为非铜绿假单胞菌感染或非血流感,染患者,.,.,35,铜绿假单胞菌感染高危因素,?,铜绿假单胞菌感染的单因素分析,参数,铜绿假单胞菌,(),对照组,(),(),值,住院时间,中心静脉插管,(),(),(,),机械通气,(),(),(,),经鼻胃管,(),(),(,),尿路插管,(),(),(,),外科引流,(),(),(,),全身营养,(),(),(,),化疗,(),(),(,),皮质激素治疗,(),(),(,),中性粒细胞计,数,(),(.),(,),既往接受抗菌,治疗,(),(),(,),.,.,36,住院时间延长,(,天,),插管,(,包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管,),机械通气,既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗,粒细胞缺乏,(,粒细胞计数,),外科引流及全身营养,.,.,铜绿假单胞菌感染的高危因素包括：,37,细菌,共同点,不同点,产肠杆菌感染,?,长期住院,(,天,),?,入住,?,既往接受抗菌治疗,?,插管,(,如尿路插管、中心,静脉插管、经鼻胃管,),?,机械通气,?,尤其与既往接受头孢菌素,或青霉素治疗相关,鲍曼不动杆菌感染,?,鲍曼不动杆菌定植,铜绿假单胞菌感染,?,住院时间更长，多,天,?,化疗、皮质激素治疗、外,科引流、全身营养、粒细,胞缺乏,(,粒细胞计数,),了解不同致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工作，也,有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据,多重耐药菌感染高危因素汇总,针对不同的致病菌感染，应如何经验性治疗？,致病菌感染推导路线图,（依据高危因素）,患者存在以下高危因素：,住院时间,5,天,),、入住,ICU,、既往接受抗菌治疗,(90,天内）、插管、机械通气,考虑可能存在,MDR,感染风险,首先考虑产,ESBL,菌株感染,既往接受头孢菌素,治疗,;,留置导尿管,;,国内产,ESBL,菌株感染高发,;,医院或科室高发,既往接受化疗、皮质激素治疗、,粒细胞,500;,住院时间延长,20,天,鲍曼不动杆菌定植,;,近,期接受侵袭性操作,;,住,院时间延长,15,天,;,考虑铜绿假单胞,菌感染,根据患者临床表,现,/,体征评估,鲍曼不动杆菌定植可增加感,染风险；但另一方面，临床,不动杆菌定植更为多见,HAI,39,?,致病菌感染高危因素,?,产肠杆菌感染高危因素,?,鲍曼不动杆菌感染高危因素,?,铜绿假单胞菌感染高危因素,?,感染高危因素,?,致病菌感染的治疗,定植的危险因素,?,之前抗生素暴露或目前使用抗生素,?,使用氟喹诺酮类,?,恶性肿瘤,?,功能状态不佳,?,非外科侵入性操作,?,住院时间长,?,收住,?,收住病房,?,和已知病原携带者共住同一房间,?,使用尿布,.().,经验性治疗，如何做到恰当和充分？,?,经验性治疗必须做到恰当和充分，包括,?,选用正确的抗菌药物,?,使用正确剂量,?,具备良好组织穿透性,?,必要时联合治疗,.;,.,病,死,率,.,.,.;:.,起始充分治疗,不适当治疗,治疗延误,不适当治疗,治疗延误,延迟或不适当经验性治疗显著增加患者病死率,?,年年在所阿根廷医院例患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究,*,*,*,起始充分治疗,起始充分治疗,与起始不适当治疗和或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降,44,产肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗,?,产肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏,感,致病菌,菌株数,(,株,),敏感率,大肠埃希菌,产大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,产肺炎克雷伯菌,?,碳青霉烯类治疗产肠杆菌感染，患者死,亡率最低,?,碳青霉烯类被推荐为治疗产肠杆菌感染,的首选药物,?,年在发表的一篇关于产肠杆菌感,染治疗综述指出：,肺炎、菌血症,腹腔感染、复杂尿路感染,类型,一线用药,备选用药,社区感染,厄他培南,阿米卡星,院内感染,亚胺培南,美罗培南,阿米卡星,.,吕媛等,.,中国临床药理学杂志,().;().,.;():,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物,碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂,药物名称,优点,缺点,碳青霉烯类,?,碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌,的体外抗菌活性、实验室数据及,临床用药经验显示，碳青霉烯类,药物可用于鲍曼不动杆菌感染的,治疗,?,鲍曼不动杆菌存在对碳,青霉烯类耐药的菌株,舒巴坦及含舒巴坦,的合剂,?,舒巴坦为,内酰胺酶抑制剂，对,鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗,菌活性,?,含舒巴坦的合剂,(,如氨苄西林舒巴,坦、头孢哌酮舒巴坦,),可用于鲍曼,不动杆菌感染的治疗,?,舒巴坦合剂的抗菌活性,主要来自舒巴坦，氨苄,西林或头孢哌酮并不能,增强舒巴坦的抗菌活性,?,近年来，鲍曼不动杆菌,对舒巴坦的耐药性也逐,渐增加,.,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物,利福平、多粘菌素、替加环素,药物名称,优点,缺点,利福平,?,利福平在体内或体外均对鲍曼不动,杆菌具有很好的抗菌活性,?,在实验模型中，利福平单药或联合,其他抗菌药物对鲍曼不动杆菌肺炎,或脑膜炎具有很好的疗效,?,由于利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该,药物的耐药性，因此在临床使用中，利,福平一般不作为单药治疗,多粘菌素,?,多粘菌素对鲍曼不动杆菌的体外抗,菌活性最强,?,多粘菌素对鲍曼不动杆菌感染实验模型,的疗效并不理想,?,临床研究也显示，多粘菌素对鲍曼不动,杆菌肺炎的临床疗效不佳，可能与药物,的肺组织穿透力较弱相关,替加环素,?,替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐,多粘菌素菌株具有很好的抗菌活性,?,替加环素广泛分布于人体各组织和体液，,导致血清中的药物浓度较低,?,目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌,感染的临床研究有限，对于重度肺部感,染患者，常规给药剂量可能疗效不佳,.,鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：,对碳青霉烯敏感，首选碳青霉烯治疗,治疗药物,说明,非鲍曼不动杆菌感染,首选：,内酰胺类,?,根据药敏结果选择,其他：根据药敏结果选择其他抗,菌药物,鲍曼不动杆菌感染,首选：碳青霉烯类,?,菌株对碳青霉烯类敏感,其他：舒巴坦,耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染,首选：多粘菌素,?,对敏感菌株联合利福平治疗,?,治疗支气管炎或时联合雾化多粘菌素治疗,?,治疗脑室炎时联合膜内注射多粘菌素治疗,其他：替加环素,?,复杂腹腔和皮肤软组织感染,(,尤其是多种致病菌混,合感染,),时，替加环素可作为首选,?,治疗肺炎的最佳起始剂量尚未确定,.,48,鲍曼不动杆菌感染：,如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯,版热病桑福德抗微生物治疗指南,版热病桑福德抗微生物治疗指南,版热病桑福德抗微生物治疗指南,版热病桑福德抗微生物治疗指南：培养结果回报后的特异性治疗,若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；,若亚胺培南耐药，可用多粘菌素,：医院获得性肺炎,热病桑福德抗微生物指南,49,鲍曼不动杆菌感染：,亚胺培南头孢哌酮舒巴坦联合治疗,?,对株或泛耐药,(),鲍曼不动杆菌的体外研究显示,:,亚胺培南与头孢哌酮舒巴坦的,协同作用最好,头孢哌酮舒巴坦,多西环素,利福平,奈替米星,莫西沙星,百,分,比,亚胺培南,.;,.,汪复等,.,实用抗感染治疗学,.,人民卫生出版社年第一版：,?,(,部分抑菌浓度指数之和,),联合时甲药的甲药的联合时乙药的乙药的,?,文献中的判断：,协同作用；,相加作用；,拮抗作用,?,国内的判断：,协同作用；,相加作用；,无关作用；,拮抗作用,病,死,率,(,),含碳青霉烯类,含氨苄西林舒巴坦,碳青霉烯类,氨苄西,林舒巴坦,是,(),是,(),是,(),否,(),否,(),否,(),.;:,.,以碳青霉烯为基础的联合治疗,显著降低鲍曼不动杆菌感染病死率,?,一项对年例不动杆菌菌血症患者的回顾性分析,碳青霉烯与氨苄西林舒巴坦联合治疗，,鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降,亚胺培南可有效治疗鲍曼不动杆菌肺炎,亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌患者的临床治愈率达,：呼吸机相关性肺炎,临,床,治,愈,率,(),(),.,以碳青霉烯为基,础的联合治疗可,作为不动杆菌的,治疗选择,.,;(),.,?,鲍曼不动杆菌常对抗菌药物多重耐药，且耐药机制多样化，增加了治疗的困难,?,目前可有效治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物非常有限，因此常需要不同抗菌药物联合,治疗,铜绿假单胞菌：亚胺培南氨基糖苷类,亚胺培南与阿米卡星联合的菌株出现协,同或部分协同作用,亚胺培南与异帕米星联合的菌株出现协,同或部分协同作用,?,对株耐药铜绿假单胞菌,(,对受试药物均耐药,),的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和,(),，,联合时甲药的甲药的联,合时乙药的乙药的,?,协同作用；,部分协同作用；,无关作用；,拮抗作用,?,:,亚胺培南,;,阿米卡星,;,异帕米星,.:,铜绿假单胞菌：亚胺培南磷霉素,亚胺培南与磷霉素联合，对铜绿假单胞菌的有效率,有,效,率,(,),?,对株铜绿假单胞菌,(,其中株为菌株,),的体外研究,?,研究采用评估不同抗菌药物联合的体外抗菌活性，甲药血浆浓度联合时甲药的乙药血浆浓度联合时乙药的,?,差；,一般；,好；,非常好,。有效率为好和非常好的比例,.,头孢,吡肟,氨曲南,美罗,培南,亚胺,培南,头孢,他啶,庆大,霉素,哌拉,西林,左氧氟,沙星,磷霉素,面对感染日益严重的现状，首先应,了解导致其感染率逐年增加原因，,以选择适当抗菌药物,?,碳青霉烯类药物的应用,导致感染率增加？,?,以色列一项对例住院患者筛查发,现，,*,携带者中仅使用过碳青霉烯,类药物,.().,*,，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌,未使用过,碳青霉烯类药物使用情况,曾使用过,?,研究显示：碳青霉烯类药物的应用并非检出率逐年增加的决定因,素,哪些药物的应用加剧了,的感染率？,.(),碳青霉烯类应用所致耐药问题远低于其它药物,?,一项对产株进行的研究，结果提示：多数产感染患者既往多接受喹诺,酮或酶抑制剂复合制剂治疗；而使用碳青霉烯类的百分比仅为，远低,于其它药物,百,分,比,；：,面对感染，我们应如何选择适当,抗菌药物？,?,?,对于产,*,的最常用的抗生素为黏菌素、替加环素及磷霉素,?,然而，近年来，黏菌素及替加环素抵抗的变异菌株检出率也在不断上升,?,治疗能否仍选用碳青霉烯类抗生素？,?,碳青霉烯类抗生素对于大部分产、,的最小抑菌浓度,(),提高，少部分菌株,减小,.,.;,.,.;:,*,：肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶,：产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌,碳青霉烯类治疗的基础研究,?,体外药物动力学实验表明，适合剂量的碳青霉烯类抗生素单用或与替,加环素合用，,小时内可导致显著的、一过性的产肺炎克雷伯菌数量,减少，其中包括对碳青霉烯类耐药的菌株,?,动物实验显示，碳青霉烯类可有效治疗产肺炎克雷伯菌,(),感染的免疫,功能正常或中性粒细胞减少小鼠,.,.;:,.,.;:,.,双碳青霉烯类方案,有效抑制产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌生长,?,体外恒化器条件下菌株在,内细菌密度变化,(,多利培南，,),对照组,厄他培南单药,多利培南单药,多利培南联合,厄他培南,时间,(),给药方案,：多利培南；：厄他培南,小,时,内,变,化,?,多利培南单药或联合厄他培南的不同给药方案,在鼠大腿感染模型对的治疗效果比较,.().,临床治疗策略：单一治疗,.().,?,目前已有的报道主要集中在感染的治疗，对于其他感染治疗尚无定论,?,对的治疗方式可分为单一抗生素治疗及联合抗生素治疗,?,希腊一项回顾性研究观察不同抗菌方案对感染患者的疗效，发现碳青,霉烯类单药治疗明显高于其它单药治疗,碳青霉烯类单药治疗感染,优于其他抗生素,治,疗,成,功,率,一项综述对项研究的例感染患者进行分析，其中例患者接受单药治疗。主要目的是了解不同治疗方案对感染的临,床疗效。,.().,?,碳青霉烯类单药治疗的临床成功率远高于其它抗菌药物,临床治疗策略：联合治疗,.,.().,.;:,.,.,.;:,.,?,有研究表明，黏菌素与替加环素、利福平、强力霉素合用，可加强抗,的作用,?,另一项研究也表明，碳青霉烯类、黏菌素或庆大霉素与磷霉素联合使,用也具有协同作用,?,一项回顾性分析也表明采用碳青霉烯类为基础的联合治疗，治疗成功,率明显高于不含碳青霉烯类的联合治疗,联合治疗可更有效治疗感染,治,疗,成,功,率,(,),*,.().,*,使用两种或两种以上的活性药物，所使用的药物包括：黏菌素、氨基糖苷,类、碳青霉烯类、替加环素、氨曲南、四环素类,?,联合方案治疗具有显著的临床优势，其临床成功率达,含碳青霉烯类联合治疗方案,优于不含碳青霉烯类方案,治,疗,成,功,率,(,),*,.().,?,联合碳青霉烯类药物治疗的临床成功率显著高于未联合碳青霉烯,类方案,含碳青霉烯类联合治疗方案,优于不含碳青霉烯类方案,产肺炎克雷伯菌感染患者的结局,按治疗方案组分类,.(),治,疗,失,败,率,(,),：种有效药物，其中之一为碳青霉,烯类,：氨基糖苷类单药,：碳青霉烯类单药,：种有效药物，不含碳青霉烯类,：替加环素单药,：黏菌素单药,：治疗不当,组优于、,和组,(,组相对于、和组,的值非别为、,和,),。,一项系统回顾，纳入项研究的例患者进行分析。主要目的是了解不同治疗,方案对产肺炎克雷伯菌感染的临床疗效。,72,?,产肠杆菌感染：碳青霉烯类药物单药治疗,?,鲍曼不动杆菌感染：若碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯；对碳,青霉烯不敏感的菌株，可采用碳青霉烯联合头孢哌酮舒巴坦治疗,?,铜绿假单胞菌感染：碳青霉烯联合氨基糖苷类或磷霉素治疗,?,产碳青霉烯酶革兰阴性杆菌感染：碳青霉烯类单药或联合其他,抗生素治疗,致病菌感染的治疗,必要的联合治疗,可提高经验治疗的有效率,?,对于存在菌感染危险因素患者，若基于当地的微生物学特点，选择恰当的联,合治疗方案，可使经验性治疗的有效率达到,?,等研究发现，使用亚胺培南联合阿米卡星和万古霉素，可获得较高的恰当治,疗率,自患者,(,机械通气,天以及先前使用过抗菌药物,),分离的株病原菌对抗生素联合治疗的敏感率,.,.;,.,.,.,.,降阶梯治疗的总原则,?,确定致病微生物，了解它的敏感性；认识现有微生物学支,持系统的局限性,(,例如，收到结果的时间,),?,以致病微生物敏感性报告为依据，评价并修正起始抗菌药,物选择,?,根据起始治疗方案为患者带来的病情改善做出决策,?,根据患者因素和临床反应使疗程个体化,有发热和肺部感染的,患者,起始培养阴性患者,可以进行单药治疗,疗程,天,*,根据临床反应决定,疗程，,可以为天,临床反应良好的起始适当治疗,外科患者,第、天,*,第,3,天停止治疗的,可能性,1,*,保证肺部感染的临床可能性低，无肺外感染证据,*,排除诸如,、铜绿假单胞菌、或不动杆菌,的病原体,*,如果培养出的微生物是致病因子而不是定殖菌，那么根据体外敏感试验进行治疗。如果培养出的微生物,不是致病因子或者培养结果为阴性，那么采用亚胺培南、美罗培南、哌拉西林他佐巴坦、头孢吡肟、,环丙沙星或大剂量左氧氟沙星单药治疗。,临床怀疑,肺部感染,起始培养结果为非发,酵革兰氏阴性杆菌的,患者,肺部肺外感染的可,能性低。这仅是观,点，没有循证医学,证据。,培养前无抗生素,(),治疗史或,培养前无抗生素,(),治疗,史或,起始培养为阳性且为,非高耐药病原体的患者,*,.;.;,.,可行的降阶梯治疗方案,小,结,?,降阶梯包括起始广谱抗生素经验性治疗，以及在此基础之,上降级为窄谱抗生素治疗、甚至停药,?,起始充分治疗是实现有效降阶梯策略的重要步骤,?,获得有效经验性抗生素治疗的最佳方法是以指南推荐为基,础，同时结合当地微生物学特点和判断是否存在菌感染危,险因素加以调整,77,小,结,?,致病菌感染高危因素,?,产肠杆菌感染：院内感染，住院时间延长，入住，插管，机,械通气，既往抗菌治疗,(,尤其是头孢菌素和青霉素治疗,),?,鲍曼不动杆菌感染：住院时间延长，入住，插管及机械通气，,既往接受抗菌治疗,(,尤其接受多种药物治疗的患者,),，重症感染，,鲍曼不动杆菌定植,?,铜绿假单胞菌感染：住院时间延长，插管及机械通气，既往,接受抗菌治疗，化疗，皮质激素治疗，粒细胞缺乏，外科引,流及全身营养,小,结,?,经验性治疗必须做到恰当和充分，包括选用正确的抗生素,、使用正确剂量、抗生素应具备良好组织穿透性以及必要,时的联合治疗,?,对于存在菌感染危险因素患者，若基于当地的微生物学特,点，选择恰当的联合治疗方案，可使经验性治疗的有效率,达到,79,小,结,?,致病菌感染的治疗,?,产肠杆菌感染：碳青霉烯类药物单药治疗,?,鲍曼不动杆菌感染：若碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯；,对碳青霉烯不敏感的菌株，可采用碳青霉烯联合头孢哌酮,舒巴坦治疗,?,铜绿假单胞菌感染：碳青霉烯联合氨基糖苷类或磷霉素治,疗,?,产碳青霉烯酶革兰阴性菌：碳青霉烯类单药或联合其他抗,生素治疗,谢,谢！,