尿酸结石缩减课件.ppt

,上尿路尿酸结石与代谢综合征,新疆医科大学第一附属医院宋光鲁,1,目 录,2,尿酸结石在我国占的泌尿系结石的8%-10%，仅次于钙盐结石。1、成石机制：尿液中尿酸溶解度下降和过饱和化是尿酸结石形成的前提。导致尿酸溶解度下降的因素主要有3个：（1）尿PH值下降。（2）尿酸量增加。（3）尿量减少。其中过度酸性尿是尿酸性肾结石形成的最重要的机制。,3,有报道称1近年来上尿路尿酸结石的发病率呈逐年上升趋势。分析其原因，考虑上尿路尿酸结石发病率的增加很可能与近年来国内代谢综合征的患病率呈明显上升相关。,上海地区的一项1878例上尿路结石患者，2003-2006年、2007-2010年和2011-2014年组的尿酸结石比例依次为27、51和59，呈逐渐上升趋势。,1 1878例上尿路结石成分和发病年龄随时间变迁的横断面研究 中华泌尿外科杂志,4,代谢综合征与尿酸结石,代谢综合征与尿酸结石的发病关系密！,5,什么是代谢综合征？,代谢综合征（MS）是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组共同病理基础为胰岛素抵抗的复杂的代谢紊乱症候群，是导致糖尿病及心脑血管疾病的危险因素。,6,国际糖尿病联盟（IDF）制定了新的代谢综合征定义，具备以下的三项或更多者即可诊断为代谢综合征：（1）腹部肥胖：根据不同的种族和国家，采用不同的标准；我国腹部肥胖的标准为男性腰围90 cm；女性80 cm（2）血甘油三酯（TG）170 mmol/L（或已经治疗）；（3）低高密度脂蛋白(HDL-C)水平降低，男HDL-C 1.0mmol/L，女 1.3 mmol/L，或已接受相应治疗；（4）血压升高：收缩压130 mm Hg，或舒张压85 mm Hg，或此前已接受相应治疗或此前已诊断高血压；（5）空腹血糖升高：5.6mmol/L，或已接受相应治疗或此前已诊断2型糖尿病。,代谢综合征的诊断标准,7,胰岛素抵抗是代谢综合征的共同发病基础。代谢综合征患者的胰岛素抵抗所致的尿液PH值降低在尿酸结石形成中起着重要作用。研究发现，胰岛素可以增加肾脏近端小管上皮细胞氢的重吸收，调节铵的排泄，从而影响尿液pH水平。当出现胰岛素抵抗时，会出现H+重吸收减少及铵排泄减少，从而导致过度酸性尿的形成。此外，胰岛素抵抗还可影响肾小管的浓缩稀和释功能。2,代谢综合征导致尿酸结石的机制,2 Role of insulin resistance in uric acid nephrolithiasisWorld J Nephrol,8,尿酸性结石与代谢综合征中的肥胖、高脂血症等其他组分也存在必然的联系。3有研究发现，在代谢综合征的组分肥胖、高脂血症及糖尿病患者中，肾近端小管细胞容易受到脂毒性的伤害。脂毒性的伤害，会使肾脏的分泌铵功能减弱，使得尿液中的酸未被有效缓冲，同样会导致过度酸性尿的形成。,3 Epidemiology and clinical pathophysiology of uric acid kidney stones J Italian Society of Nephrology,9,新疆特定的地理环境、多民族聚居区的独特饮食风俗习惯以及经济、文化、卫生、饮食等条件相对落后是导致泌尿系统结石病高发的因素。地理上,新疆地处中亚腹地，离海洋远，属于内陆沙漠干旱气候，夏季炎热干燥，冬季严寒；全天温差大，日照时间长，人体维生素D形成旺盛，导致肠钙吸收增加，尿钙排泄增高。这些综合因素可能也是新疆区结石发病率高、复发率高的主要原因。,10,新疆居民的日常饮食中，多用动物油烹调，牛羊肉、动物内脏摄人比例高，这类食物含有较高的蛋白质及嘌呤，而高蛋白、高嘌呤、高草酸食物摄入过多，可以使尿液中尿酸排泄量过多。这可能是新疆地区所报道的尿酸结石构成比高于国内外平均值重要原因。,11,我院泌尿外科自2009年开展泌尿系结石分析，已进行结石成分分析3000余例，其中上尿路尿酸结石约500余例，约占总结石构成比的17%，这一数据高于国内外既往所报道的尿酸结石占总结石成分构成比的8%-10%。新疆其他中心所报道的尿酸结石构成比也同样高于国内外平均值4。与此同时，新疆地区所报道的代谢综合征发病率也高于以往的国内其他地区。5因此，新疆地区尿酸结石的高发除与地理环境、民族差异、独特饮食风俗习惯以及经济、文化、卫生、饮食等条件落后等相关外，新疆地区代谢综合征的高患病率也可能是导致尿酸结石高发的原因之一，但目前尚缺乏相关研究。,4 黄睿，孟晓辉,等.南疆地区197例患者泌尿系结石成份分析J.西部医学5 杨天，马依彤，等.新疆地区汉族、维吾尔族成年人群代谢综合征流行病学调查J.新疆医科大学学报,12,代谢综合征与高脂饮食、缺乏锻炼等生活方式相关，随着生活水平的提高，其患病率日益升高，我国代谢综合征的患病率相比以前呈明显上升的趋势，我国泌尿系结石患者中尿酸结石的比例也有可能随时间相应上升。因此，对代谢综合征患者进行及早的干预及治疗，是有可能降低尿酸结石的发病率，而尿酸结石合并代谢综合征的患者积极治疗代谢综合征，可以提高治疗效果并且降低尿酸结石的复发率。,13,尿酸结石的诊断,1、诊断：（1）X线：尿路平片不显影，造影片表现为负影，若混有草酸钙、磷酸钙等成分，则表现为密度不一的结石影（2）B超：可见高回声区伴声影（3）CT：对尿酸石的诊断有较大帮助，尿酸结石的CT值为多为300-400Hu，远低于胱氨酸结石，但远高于血块、肿瘤等病变（3）尿液呈持续性酸性，PH值均低于6.0，大多数在5.5以下（4）尿沉渣检查可见淡红色的尿酸结晶（5）血和24小时尿中尿酸可增高，也可正常或低于正常,14,尿酸结石的治疗,大部分的尿酸结石可通过保守治疗而治愈，保守治疗适用于无症状或无并发症（感染、难治性疼痛、肾功能恶化等）患者，与尿酸形成的机制相对应的保守治法也包括3个方面：（1）增加尿量：每天尿量一般要求在2000ml以上（2）碱化尿液：碱化尿液是最有效的溶石方法（3）减少尿酸：包括减少高嘌呤食物的摄入和服用别嘌呤醇，禁止饮酒,15,碱化尿液的方法,（1）口服法：常用药物有枸橼酸钾、枸橼酸合剂碳酸氢钠等，服药量完全依据尿PH值决定。口服枸橼酸钾易引起恶心、呕吐、腹泻上消化道症状。碳酸氢钠可以适用于不耐受枸橼酸钾胃肠反应的患者，但碳酸氢钠有易导致尿液中含钙结石的形成，增加钠负荷等风险6。（2）静脉输液法：此法溶石速度较快，但需住院治疗。常用药物有乳酸钠溶液和5%碳酸氢钠溶液。以上两种方法禁用于尿路梗阻者。（3）局部灌注法：适用于不能耐受全身用药或已携带尿路造瘘管及导管的患者;术后残留结石。,6Treatment of patients with uric acid stonesJ Urolithiasis,16,高钾血症风险,枸橼酸钾,抑制钙盐结晶,胃肠道副作用较多,胃肠道副作用少,碳酸氢钠,促进钙盐结晶,增加钠负荷,17,枸橼酸钾和坦索罗辛联合用药,有临床对照研究证明7，枸橼酸钾和坦索罗辛联合用药组的结石排出率明显高于枸橼酸钾单药组、坦索罗辛单药组及安慰剂组，其作用一方面得益于枸橼酸钾碱化尿液，溶解结石，使结石体积减小，另一方面坦索罗辛松弛输尿管，使结石顺利排出。以上两种药物联合使用疗效可明显提高。,7枸橼酸钾联合坦索罗辛治疗输尿管下段尿酸结石的临床观察J临床研究,18,大多数尿酸盐结石都能经保守治疗而痊愈，少数巨大结石、伴有尿路梗阻或混有其它成分而致溶石效果差的患者才需外科治疗。1.体外冲击波碎石术2.经皮肾镜取石或碎石术3.输尿管镜取石或碎石术4.腹腔镜输尿管取石5.开放手术治疗,尿酸结石的外科治疗,19,因尿酸结石脆性较高，体外冲击波碎石术对尿酸盐结石有很好的碎石效果。治疗前后均应使用碱性药物。使用碱性药物原因如下：（1）碱性环境能降低结石表面能量，提高碎石效率。（2）结石粉碎之后表面积显著增大，药物与结石接触面相应增加，药物更易发挥作用。（3）碎石后可能残留小结石。碎石术后使用碱性药物可以有效减少残石碎片。（4）已有研究表明ESWL术后5年复发率高于手术治疗，使用碱性药物可有效降低复发率。,体外冲击波碎石术,20,尿酸肾结石的饮食管理的主要依靠的是减轻体重、增加尿量及减少尿酸摄入。体重的增加伴随的是高血压、糖尿病等疾病的发病率的增高，肥胖者伴有胰岛素抵抗要多于体重正者，进而导致肾小管泌铵减少，尿pH值降低，从而影响尿酸结石的形成。国外已有实验证明8，仅靠增加每日尿量至大于2L及控制饮食调节可以使尿酸结石达到临床治愈，但该方法的临床应用价值仍需进一步证实。更加清淡的饮食,富含水果和蔬菜,可以增加尿枸橼酸含量和pH值，而且有很好的预防尿酸结石。肉类、鱼类、禽类都含有丰富的嘌呤，每日蛋白摄入量应不高于90g。动物蛋白摄入量的减少不仅会导致尿液碱性化，而且可以减少嘌呤摄入和尿酸排泄。,饮食调节,8 Increased fluid intake and adequate dietary modification may be enough for the successful treatment of uric acid stone J Urolithiasis,21,因为大多数泌尿系结石成分草酸钙结石，而草酸钙结晶抑制物在临床上的应用是众所周知的，包括镁、枸橼酸盐和肌醇六磷酸酯等。但是否存在尿酸结石的结晶抑制物尚未得到完全证实。有文献报道9，一项体外研究发现，可可碱可以有效抑制尿酸结石的结晶，在临床治疗及预防尿酸结石上都有着巨大的潜力。但是，仍需要大量体内研究对可可碱抑制尿酸结晶的能力加以证实。,尿酸结晶抑制物,9 Theobromine Inhibits Uric Acid Crystallization.A Potential Application in the Treatment of Uric Acid Nephrolithiasis J PLOS ON,22,尿酸结石的一般性预防,增加尿量、控制饮食、减少高蛋白高嘌呤食物的摄入。这同时对草酸钙结石也有预防作用。,尿酸结石的特异性预防,痛风患者，无论血尿中尿酸是否增高，均应使用碱性药物，使尿PH值维持在6-6.5之间，以免结石形成。若24小时排出尿酸量750mg，则不宜使用排尿酸药物，防止尿中尿酸浓度过高。已有研究证明，别嘌呤醇对高尿酸血和高尿酸尿患者有预防尿酸结石形成的作用。但对于单纯轻度血尿酸增高无痛风症状的患者，一般不提倡预防性服用别嘌呤醇。仅进行一般性预防即可。行放疗化疗的肿瘤患者，极易形成尿酸结石，应给予预防性治疗。方法是放疗或化疗的前几天开始使用别嘌呤醇，避免痛风和尿酸结石形成。,23,目前相关动物实验证实10 SLC2A9与高尿酸尿症产生存在因果关系。Bannasch D等发现敲除 SLC2A9 基因的狗产生明显的高尿酸尿症；类似的动物实验是Preitner F 等敲除大鼠该基因时观察到了大鼠产生高尿酸尿症。近年来有研究表明肾近曲小管上皮细胞顶膜上的尿酸转运体 URATv1（由SCL2A9基因编码）可以将尿酸重吸收至上皮细胞胞浆内，从而调控尿酸的重吸收。,分子及基因水平的研究进展,10 Plasma urate level is directly regulated by a voltage-driven urate efflux transporter URATvl(SLC2A9)in humansJJ Biol Chem,24,URATv1和高尿酸尿源性尿酸结石相关，这也可能是尿酸结石形成原因之一。从而我们推测，在原发或继发URATv1表达减少或失活的人群中，其肾脏重吸收尿酸的能力可能是降低的，这类人群容易形成高尿酸尿症，从而形成尿酸结石。总之，URATv1是肾脏代谢尿酸重要运体，其失活或功能减低可能是高尿酸尿症源性尿酸结石的原因之一。故今后的重点应该是更好地从分子水平、基因水平和系统论的角度去研究尿酸结石病人尿液低pH值的形成病理过程，这样才有可能为完善预防和诊疗尿酸结石提供新的启示。,25,当今医疗现状是多数医院在治疗泌尿系结石前，并未对结石成分进行初步分析，而进行不加区分的统一化治疗，这不仅会影响治疗效果，而且可能会对患者造成过度治疗，临床中应根据初步分析患者结石成分选择最佳的结石治疗手段，若治疗前初步诊断为尿酸结石的患者，更应结合患者全身情况、有无并发症等临床特点综合分析，个体化对待，将更经济、更简单有效、创伤更小的方法列为首选。,尿酸结石的诊疗现状与展望,26,随着近年来发病率的不断升高，尿酸结石己经成为危害人类健康的一大疾病。虽然目前平扫CT结合患者的痛风病史、高尿酸尿症、高尿酸血症、高度酸性尿及尿路平片结石不显影等对尿酸结石的体内诊断具有一定的价值，但因CT设备、扫描层厚、结石大小、测量方法等不同造成其诊断标准尚未统一，且对混合成分结石仍难以明确诊断。因此，目前仍缺少具确率较高的体内诊断尿酸结石的方法，需要医学同仁们进一步的研究与探索。,27,