医技管理手册.doc

目录第一章 检验科第一节检验科工作制度一、检验科工作制度 二、检验科生化室工作制度三、检验科免疫室工作制度四、检验科查对制度五、血库查对制度六、检验科疫情报告管理制度七、检验科消毒隔离管理制度 八、检验科医疗废弃物管理制度九、检验科标本接收管理制度十、医院检验科标本拒收拒检制度十一、检验科安全制度十二、检验科仪器管理制度十三、检验科急诊检验管理制度十四、检验科差错事故登记报告制度十五、检验科信息管理制度十六、检验科行为道德规范十七、检验科投诉处理制度十八、检验科环境卫生责任制度十九、临床检验危急值检验 二十、血库工作制度 第二节 检验科岗位职责一、检验技师职责 二、检验技师工作要求三、检验士职责四、检验师职责 五、主管检验师职责 六、主任（副主任）检验师职责 七、检验科主任职责八、检验员职责 九、门诊采样室工作人员工作职责 十、实验室技术人员工作职责十一、检验科值班人员职责第三节 检验科工作流程第四节 检验科医疗质量考核评分表第五节 检验科工作人员质量考核标准第二章 医学影像科第一节 医学影像科工作制度一、放射科工作制度二、放射科工作人员防护制度 三、放射科查对制度四、X线摄影师管理制度 五、数字化乳腺机摄影室管理制度 六、超声检查工作制度 七、超声医疗质量管理制度八、心电图检查工作制度九、CT室工作制度第二节 医学影像科岗位职责一、放射科主任职责二、放射科主任（副主任）岗位职责 三、放射科主治医师职责四、放射科医师岗位职责 五、放射科主任（副主任）技师岗位职责 六、放射科主管技师、技师职责 七、放射科技士、技术员职责八、功能科主任职责九、功能科主任（副主任）医师职责十、功能科主治医师职责十一、功能科医师职责十二、超生诊断医师职责十三、心电图诊断医师职责第三节 医学影像科工作流程一、X线造影检查工作流程二、X线透视检查工作流程三、医院门诊心电图室检查服务流程四、B超、彩超超声诊断流程第四节 超声、心电图室医疗质量考核评分表第五节 超声、心电图工作人员质控工作考核标准第六节放射科科内质量考核标准第七节 放射科工作人员质控工作考核标准第一章 检验科第一节检验科工作制度一、检验科工作制度 （一）必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自学行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，全面加强技术质量管理。（二）检验工作必须主动配合临床，严格遵守操作规程，准确迅速地完成检验任务，并根据需要和可能，适当进行教学和科研工作，配合临床开展新项目和技术革新。（三）建立和健全科、室（组）二级技术质量管理组织，配有兼职人员负责工作。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向上级报告。（四）各专业实验室要制定质量控制制度，开展室内质量控制，发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后再重检、报告。（五）收标本时严格执行查对制度，标本不符合要求应重新采集，对不能立即检验的标本要妥善保管，普通检验一般应于当天下班前发出报告，急诊标本随时做完，随时发出报告。其验单上注明“急”字。（六）要认真核对检验结果，打印电脑检验报告单，作好登记或电脑存根，签名后发出报告，检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果，应主动报告，检验结果数值提示病员处于生命危险状态(如血清电解质高度异常)应立即与科值班医师联系。（七）保证检验质量，定期检验试剂和核对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。（八）一切血标本检验结果发出报告后保留标本七天。配血标本保留七天。（九）加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进或维修后仪器经校正合格后，方可用于检测标本。（十）建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质评活动以保证检验质量。（十一）菌种，毒种，剧毒试剂，易燃，易爆、强酸、强碱及贵重仪器应该指定专人严格保管，定期检查。（十二）严格执行一人一针一管制度，检验用具应该按检验要求进行清洗或消毒，被污染的器具用高压灭菌的方法处理，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。（十三）对于有传染性及带有放射性的试验要做好检验人员的自身防护和保健措施。（十四）检验科贵重仪器应订立严格的保养，维修制度。指定专人负责并按仪器出厂规定执行保养，周保养，月保养，半年及一年保养的规定。（十五）建立检验试剂的管理制度，把好质量、购买、入库、 出仓、保存及使用期限关，指定专人负责。（十六）检验资料保存时间：一般检验为两年，骨髓分析为五年。未经许可不得随便查阅检验结果。（十七）做好各台冰箱、水浴箱的温度登记，发现异常，及时报告设备科。（十八）及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序保证检验工作正常运转。（十九）建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。（二十）做好科研新技术的开发和业务技术的保密工作。（二十一）积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。（二是二）制订技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。（二十三）建立健全报告制度，遇到重大技术问题或其他方面的疑难问题，要落实医院逐级负责制，层层上报。二、检验科生化室工作制度（一）个人防护  1.着装：（1） 进入实验室前要摘除首饰，修剪指甲，以免刺破手套。长发应束在脑后，禁止在实验室内穿露脚趾的鞋。（2）在实验室里工作时，要始终穿着实验服， 实验室外禁止穿防护服。皮肤受损时应以防水敷料覆盖。（3）当有必要保护眼睛和面部以防实验对象喷溅、或紫外线辐射时，必须要配戴护目镜，面罩（带护目镜的面罩）或其它防护用品。（4）实验室工作区不允许吃、喝、化妆和操作隐形眼镜，禁止在实验室工作区内的任何地方贮存人用食品及饮料。（5）实验室防护服不应和日常服饰放在同一柜子。个人物品、服装和化妆品不应放在有规定禁放的和可能发生污染的区域。2.洗手（1）实验室工作人员在实际或可能接触了血液、体液或其他污染材料后，即使戴有手套也应立即洗手。（2）摘除手套后、使用卫生间前后、离开实验室前、进食或吸烟前、接触每一患者前后应例行洗手。（3）实验室应为过敏或对某些消毒防腐剂中的特殊化合物有其他反应的工作人员提供洗手用的替代品。（4）洗手池不得用于其他目的。在限制使用洗手池的地点，使用基于乙醇的 “无水”手部清洁产品是可接受的替代方式。（5）当实验过程可能涉及到直接或意外接触到血液、有传染性的材料或被感染的动物时，必须要戴上合适的手套，脱手套后必须洗手。（6）实验人员在操作完有感染性的村料或动物后，离开实验室工作区之前必须进行“六步法”洗手。（7）每日工作完毕，所有操作台面、离心机、加样枪、试管架必须擦拭、消毒。（二）操作准则1.所有样本、培养物均可能有传染性，操作时均应带手套。在认为手套已被污染时应脱掉手套，马上洗净双手，再换一双新手套。2.不得用戴手套的手触摸自己的眼、鼻子或其他暴露的黏膜或皮肤。不得带手套离开实验室或在实验室来回走动。3.严格禁止用嘴吸液。实验材料禁止放入嘴里。禁止舔标签。4.所有样本、培养物和废弃物应被假定有传染性，应以安全方式处理和处置。5.所有的实验步骤都应尽可能使气溶胶或气雾的形成控制在最小程度。任何使形成气溶胶的危险性上升的操作都必须在生物安全柜里进行。有害气溶胶不得直接排放。6.应尽可能减少使用利器和尽量使用替代品。包括针头、玻璃、一次性手术刀在内的利器应在使用后立即放在耐扎容器中。尖利物容器应在内容物达到三分之二前置换。7.所有溅出事件、意外事故和明显或潜在的暴露于感染性材料，都必须向实验室负责人报告。此类事故的书面材料应存档。8.实验室应保持整洁、干净，当潜在的危险物溅出或一天的工作结束后，工作台表面应消毒。9.所有弃置的实验室生物样本、培养物和被污染的废弃物在从实验室中取走之前，应使其达到生物学安全。三、检验科免疫室工作制度（一）免疫室主要工作内容为：为住院患者及门诊患者提供所需体液免疫学、细胞免疫学、肝炎标志物、自身抗体、肿瘤标志物等检查；为临床相关科室的科研工作提供临川免疫学方面的检测手段。（二）对门诊及住院患者的免疫学检验标本，即使接受处理；并在检验标本送检单上签字。（三）在检测临床标本的同时，进行质控品的检测。（四）在仔细核对检验结果无误后，将所有患者的免疫学检验报告全部及时通报临床科室。（五）取报告时间：各医院根据实际情况确定。（六）坚持报告结果审核原则，对可疑结果立即复查，查明异常原因。（七）如遇异常病例，主动联系临床科进行查询。（八）坚持参加市卫生局及省级临检中心的室间质量控制活动。（九）坚持进行并完善室内质量控制制度，对仪器进行定期检查维护，定期更新试剂。以保证工作质量。（十）坚持节假日值班制度，保证患者及时得到检查结果。（十一）依据科技发展的动态开展新的检测项目，为患者提供更优秀完善的服务。（十二）为临床相关科室的科研工作提供临床标本及相应的检测手段，保证资料详细、完整。四、检验科查对制度 （一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的；（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量；（三）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符；（四）检验后，查对目的、结果；（五）发报告时，查对科别、病房。五、血库查对制度 （一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作室要重做一次。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血实验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。六、检验科疫情报告管理制度 （一）检验科所有工作人员均为法定传染病责任报告人，发现甲、乙、丙类传染病病例，都有责任和义务进行报告。（二）发现传染病病例要求规范天蝎传染病报告卡，并及时通知疫情报告人员。（三）检验科应根据化验结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行疫情报告。检验标本的检测结果：阳性；超过国家标准；超过正常值范围等，能够确定为传染病者，其检验结果必须有专人保管。由检验科指派专人每日分两次将检验结果分送开具化验单的医生，或者由检验科指定专人天蝎传染病报告卡。（四）对传染病阳性检测结果要用传染病登记本专门登记。（五）传染病报告卡按要求逐项填写，不得有漏项、缺页和逻辑错误。卡片填好后由疫情管理人员收取。（六）责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、高致病性禽流感的病原携带者时，应立即电话通知开具化验单的医生和医院感染控办公室。（七）任何人对传染病病例阳性检验结果及其患者相关资料有保密的义务。（八）检查发现漏报按有关规定进行处理。七、检验科消毒隔离管理制度 （一）工作人员必须穿好工作服，戴好帽子，必要时穿隔离衣，戴口罩、手套、穿胶鞋。（二）签收过的标本应置于污染区操作台上的样品架上的，不得随意摆放。各种试剂和化学品均应贴有标签，放置于合适的位置，不与标本相碰。试验台上不放置不必要的物品。任何测试用的样品和试剂不宜置于桌面或架子的边沿，以防滑落打破，污染环境。一旦污染，先在污染区外周围倒入消毒液，逐渐向中心消毒处理；（三）每次操作前用消毒纱布擦拭工作人员手指，再接触病人，避免交叉感染。严格执行无菌技术操作规程，微量采血应做到“一人一针一管一片一巾”。（四）所有被污染的针头、刀片、碎玻璃、采血管等利器必须放在一次性锐器盒中统一焚烧处理。（五）菌种、毒种按传染病防治法进行管理。（六）所有标本必须用1500mg/L有效氯消毒液浸泡60分钟后再进行排污处理。（七）所有被污染的一次性耗材、棉球、吸管、卫生纸、粪便、痰等标本连盒装入黄色垃圾袋，由卫生员统一收送焚烧。（八）各种消毒液现配现用，每天监测浓度，有记录。门诊和病房检验发现传染病，应立即报告医务科和院感科，并采取隔离消毒措施，防止疫情扩散。（九）所有需要回收利用的试管、玻片、吸管等必须按全国临床检验操作规程进行消毒、浸泡、洗涤。（十）检验科各检查室桌椅、器具、地面每日用1000mg/L 84消毒液擦拭2次；空气消毒1次；每周大扫除1次。抹布、拖把专室专用。（十一） 每天日常工作完毕后，所有操作台面、离心机、加样枪、试管架必须消毒、擦拭，工作台面、地板必须用1000mg/L有效氯消毒液浸泡洗刷35分钟。（十二） 所有的化验单必须用紫外线灯消毒30分钟方可对外发出报告，紫外线灯必须定期进行监测。（十三）各室如有特殊要求需要消毒隔离者均按全国临床操作规程实施八、检验科医疗废弃物管理制度 为认真贯彻落实生物安全及医疗废弃物管理的有关法律法规，对废弃物管理、产生、运输、处理等方法规定如下：（一） 医疗废物与生活垃圾严格分开，严禁混放。装入符合规定的医院同意发放的垃圾袋中，装量或容量到垃圾袋的四分之三并有效封口，乙方如袋内的废物不得取出。（二） 割礼传染病人或疑似传染病人产生的标本如排泄物。呕吐物，必须用含氯消毒剂2000mg/L消毒3060分钟方可运出。（三） 一次性医疗用品使用后立即将针头、针管分离。针头放入利器盒内，消毒后，方可转运出科室。（四） 血液标本转运之前，转入桶中，消毒后方可转运出科室。（五） 特殊标本，如培养基。Hiv检测后的废物需要装入一用垃圾袋内，高压灭菌后方可转运，并做记录。（六） 检验科的一切废弃物，统一由医院负责处理垃圾的专门人员，定时到科内手机、处理、转运。（七） 记录废弃物记录。九、检验科标本接收管理制度 （一）要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。（二）检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。急诊标本应注明“急”。（三）门诊病人的血液标本由中心抽血室工作人员抽取，急诊病人的血液标本由急诊值班人员抽取，住院病人的血液标本由病区护士抽取。（四）抽血全部使用负压真空管，一人一带一垫一针，无菌操作。（五）脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取。（六）尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交待注意事项后，病人自行留取。（七）检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。急诊标本应注明"急"。（八）接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。（九）所有拒收或退回标本均应在登记本上登记，登记内容包括：病人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收(退回)原因、拒收时间、经手人等。（十）住院病人标本的运送工作一律由病区护工负责，原则上不接受住院病人或家属自行送检的标本。（十一）向外单位送检或接收外单位送检的标本应专人负责并有专门记录。（十二）急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。检测后的各种标本，应保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水液、胃液等标本，检验后应保存一周，以备查对。（十三）候检标本保存的前提是不影响检测结果，所有因放置时间过长可影响检测结果的项目（如血糖、血钾）不允许作为候检标本保存。（十四）候检标本的保存条件视检测项目的不同而定。（十五）候检标本的保存由各实验室项目检测者负责。（十六）除尿液和粪便标本外，其他标本检查完毕后，一律置冰箱保存3天才能弃去。（十七）各室标本应按测定日期分别保存，以便查找。（十八）保存的标本在临床医师或患者要求的情况下可以对其检测结果重新复查。（十九）保存到期的标本集中放置丢弃在黑色胶袋中，由工人密封完毕后，送到医院医疗垃圾集中点统一处理。（二十）对使用完毕的细菌培养基，回收使用的要高压灭菌后进行洗刷，一次性的细菌培养基按一般医疗垃圾处理十、医院检验科标本拒收拒检制度 病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订不合格标本的拒收、拒检制度，拒收拒检的不合格病人标本包括：（一）符合拒收拒检的不合格病人标本的范围：1、未正确使用抗凝剂的血液标本。2、严重溶血及严重脂血并影响检测结果的血液标本。3、血液标本量不足于检测最小需要量的标本。4、需要空腹抽血而未空腹的标本。5、需要特殊处理而没有做到的血标本。6、需防腐处理而未加防腐剂的尿标本。7、4小时尿标本未注明尿量的标本。8、未做到无菌处理的各种培养标本。9、经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检验号联等不相符者。10、采集的标本将严重影响检验结果者。11、厌养培养标本未满足厌养要求。（二）拒收柜检程序1、对拒收拒检的不合格标本应登记在不合格标本处置记录本上。2、填写不合格标本处置单，并随同申请单送达病房。3、必要时电话告之相关科室医生或护士并明确相关责任人十一、检验科安全制度 （一）临床实验室安全管理的目的是按照国家颁布的法令、法规，保障工作人员、病人和进入临床实验室人员的安全，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，使工作人员在安全的环境和条件下完成日常工作。（二）科主任要定期检查安全制度的执行情况并经常进行安全教育。（三）建立易燃、易爆、剧毒药品的使用、管理登记制度。（四）普通化学试剂库设在检验科内，有专人负责，并建立试剂使用登记制度。（五）工作人员须穿工作服，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。（六）使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。（七）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对病人操作前洗手或进行手消毒。（八）无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。（九）各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应按医疗垃圾处理。（十）检验人员结束操作后应及时洗手，必要时还需进行消毒。（十一）保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即消毒处理，防止扩散。（十二）菌种、毒种按中华人民共和国传染病防治法进行管理。（十三）专人保管剧毒药品，剧毒药品应有两人保管，存放于保险箱内，建立剧毒药品的使用登记制度。（十四）对压力设备和贵重仪器责任到人。进行安全教育和安全督查。（十五）各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并建立仪器卡片。（十六）保证实验室电、水使用的安全，防止超负荷用电。使用电炉时一定要有人看守。使用电高压消毒锅时，一定要遵守操作程序，以防爆炸。下班前一定要检查水、电开关，关好门窗，注意防盗。值班人员要做好安全保卫工作。（十七）易燃、易爆药品的贮存，应有专用的危险品库，并符合危险品的管理要求。剧毒药品应有两人保管，存放于保险箱内。（十八）使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境中正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等事件的发生。（十九）保护好防火设施，保持走廊通道畅通，便于火警时人员安全撤离。（二十）使用煤气的实验室，要防止中毒或失火事件的发生。（二十一）对工作中可能发生的以外事故，如发生医疗暴露等事件，要严格按照医院制订的应急处理方法处理，不得延误。（二十二）每天下班时，各实验室应检查水、电安全，关好门窗。值班人员要做好安全保卫工作。（二十三）做好电脑网络安全工作，防止病毒感染，防止泄密。24、发现有不安全因素，应及时报告，迅速处理。十二、检验科仪器管理制度 （一）仪器安装必须有使用人员、设备维修人员到场，保证仪器安装环境及电池、电压符合要求。检验仪器实行专人负责，建立档案，统一管理，内容包括仪器设备编号、品牌型号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料。制订操作规程，仪器与仪器资料不分离，妥为保存，以便查询。维护、使用、保养必须有记录。（二）检验人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。（四）每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并关复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维修记录。（五）进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。（六）建立仪器设备检定和校准程序，按期进行强制检定或自检，按照仪器使用说明书的规定周期，使用配套校准品、校准仪器。有检定寄校准记录，专业主管或科室主任定期检查。十三、检验科急诊检验管理制度 （一）基本原则1.急诊检验处于医疗第一线，是抢救危重患者的重要环节，必须强调优质服务。 2.急诊检验24小时运行，检验人员必须坚守岗位，不得擅离职守。3.全科人员要十分重视急诊检验，经常检查急诊检验的仪器、试剂，认真做好每件急诊检验。4.急诊检验单由医生填写。脑脊液及各种穿刺液、胃液由医生采集；血液及分泌物或排泄物由护士或检验人员采集。急诊检验单连同标本应及早送检验科。5.检验人员接到急诊标本后，应迅速进行检验，准确、及时地报告检验结果，或先电话通知临床，注明报告时间，以备查询。检验科可根据急诊工作的实际需要，配备专职急诊检验人员，从事急诊检验工作。6.认真做好急诊检验登记、查对工作，虚心听取临床医生、病人的意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质量。（一）急诊检验的要求1.急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验单，由护士、工人或病人家属急送化验室，也可用电话或传呼告知急诊检验值班人员。2.急诊检验人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完毕。血常规标本由检验人员采集，难以行动的病人，由检验人员到床边采集。静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由护士、工人或病人家属连同检验单一起送至急诊检验室。3.急诊检验值班人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，而后进行检验并及时报告检验结果。4.急诊检验值班人员将急诊检验结果报告单及时送检医师，或电话告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区。(二）急诊检验的范围1.急诊病人。2.门诊中的急、危、重病人。3.急诊室观察病人病情突然变化者。4.住院病人中病情突变者。(三)急诊检验项目1.血液常规检验，凝血检查项目、疟原虫等；2.尿液常规检验；3.大便常规检验；4.脑脊液及各种穿刺液检验（理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检验等）；5.生化检验（钾、钠、氯、钙、糖、肌酐、尿素氮、淀粉酶、胆碱脂酶测定，血气分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量，心肌损害标志物等测定）；6.胃液分析；7.急诊血型鉴定及交叉配血试验；8.其它项目，根据临床需要，由临床科室与检验科商定十四、检验科差错事故登记报告制度 (一)全体检验人员要以对病人高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止差错事故的发生。各实验室要建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，并加强教育，及时处理。（二）由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，对病人未造成严重后果的，称为差错。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。1.一般差错：（1）违反操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破，损坏标本，影响检验者。（2）漏做、错做一般标本的检验目的，编错试管号码，标错标本联号、采错病人标本，写错检验结果并已发出报告者。（3）计算错误，写错报告难以挽回者。（4）使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。（5）其他不属于严重差错和事故的差错者。2.严重差错：（1）因责任性不强，丢失或损坏重要标本：如脑脊液、心包液、骨髓，以致不能检验者。（2）重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。（3）血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未造成病人严重后果者。（三）无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒。要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。 （四）要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错或医疗事故的更应及时报告并按医院有关规定严肃处理。十五、检验科信息管理制度 （一）检验科信息管理系统由功能、信息、组织管理、资源、培训、质量管理、联机检索等组成。（二）科室应采用通用性能高的软件系统，同时应考虑到与院内网络，当地其他检验结构以及检验中心的连接，实现资源共享。（三）检验科所有患者检验信息应列入网络管理系统。（四）科室设有专人进行网络管理，不同的操作者限制不同的操作权限。（五）所有进入网络连接的计算机一律不准外来磁盘上机操作，以防病毒污染。（六）计算机发生故障时，要及时与科室的网络管理员和信息中心联系，不得擅自越权操作。十六、检验科行为道德规范 （一）以病人为中心，对患者一视同仁，耐心细致，周到认真，尊重患者的隐私权。努力提高工作效率，缩短病人的等候时间。（二）遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。注意维护知识产权，未经上级同意，不向外泄漏保密范围内的技术与资料。（三）严谨求实，一丝不苟。在实验室工作中严禁弄虚作假，编造数据与结果；严禁发假报告；不得向患者提供治疗建议。（四）严格遵守操作规程和实验室工作制度；认真执行质量控制方案；对可疑结果重复核查，并与临床联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以便及时纠正。（五）严守工作纪律，不迟到不早退，不擅离职守。（六）注意实验室安全，防止交叉感染，注意对患者和自身的保护。（七）工作时着工作服，仪表整洁，举止端庄，言行文明。（八）尊重同行，团结协作，互相帮助，共同提高。十七、检验科投诉处理制度 （一）质量和服务是检验科工作的核心，检验科工作人员要正确对待来自临床和患者的投诉，根据来自不同方面的意见，不断地改进和增强质量和服务意识，科主任是第一责任人，负责接待、处理投诉。（二）每位职工都必须认真接受病人和临床医师在服务和质量上的投诉，不得推诿。（三）科室实行"首问、首接负责制"，对任何投诉均必须受理。（四）接受患者投诉的处理程序是：接待记录查明原因耐心解释有错赔礼是错必纠必要时赔偿患者的经济损失让投诉者满意。（五）接受临床医师投诉的处理程序是：接待记录查明原因及时改正改进工作避免同类错误。（六）科室要根据实际情况召开科会对投诉记录进行归纳和分析，找出问题所在，提出改进方案，为进一步作好质量和服务工作打下良好基础。十八、检验科环境卫生责任制度 （一）科内应保持整洁舒适的工作环境。（二）严格按照环保、防疫部门及医院感染条例的要求，对科内环境卫生责任区明确分工，严格检查。（三）各室物品器具摆放应整洁有序，工作完毕后须对相应设施和环境进行消毒。科内设施如有损坏影响使用或有碍整洁，应及时报告。（四）在打扫卫生时不得任意拔出任何医疗器械或办公用的电源插头，检验仪器由使用人员负责清洁，仪器内部结构清洁由维修工程师负责。（五）各种清洁剂、消毒剂由科室妥善保管，各级人员都应按规定的要求使用，不同类型的清洁剂或消毒剂不得混合使用。（六）每天各室应更换垃圾袋，储放于指定地点，垃圾桶周围应保持干净。垃圾应分类处理，用不同颜色的垃圾袋分装,所有垃圾均应按照医院垃圾处理方法规定集中进行处理。（七）护工工作时应穿工作服、带手套，运送垃圾时垃圾袋要密闭，中途不得离开，不能让污染物处于无人照管的状况。（八）科室对新来的护工应进行上岗前的业务培训。使他们了解环境卫生工作的重要性，树立消毒、灭菌观念，明确工作职责，了解各种清洁剂和消毒剂的性能及使用，掌握消毒、灭菌技能，具有安全操作常识，了解处理各种垃圾的要求。十九、临床检验危急值检验（一）“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能处于由生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。（二）医院要建立危机检验项目表与制定危急界限值，并要对危机界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些危重病人集中科室的标本。（三）建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果，临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目）。（四）医院医疗管理职能部门已更改定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危机值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。（五）临床检验的“危急值报告作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验师制。二十、血库工作制度（一） 在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度加强对输血科工作人员依法管理血液的宣传，科主任是医院输血管理的第一责任者。（二） 贯彻落实中华人民共和国献血法、临床用血管理办法、临床输血技术规范、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章规范，制定相应的工作管理制度与标准造作规程（技术、设备）。由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划的对在职人员进行技能培训及考核。（三） 定期讨论在贯彻医院（输血方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。（四） 在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传，明确血液是有限的宝贵资源，要树立科学、合理、安全的输血理念，强化李闯医生全面血液保护的意见，严格掌握临床输血指正，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作，保证科学合理用血。（五） 承担并完成医院交给的有关医疗、输血、科研等各项任务。（六） 加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署输血治疗知情同意书；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、学体输血及单采治疗申请的临床管理程序，保障临床血液供应和治疗。（七） 建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安全。（八） 血液入库、核对、贮存。血液制品入库前腰按照临床输血技术规范规定内容认真核对验收；要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年（电子资料要有安全备份）；血贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内，并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。（九） 建立并完善输血相容性检测实验室管理。包括：1. 使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响监测结果的仪器及相关设备进行校准；2. 建立并完善输血相容性监测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室内质量评价活动。3. 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。4. 输血科要逐项核对输血申请单，受血者和供血者标本，复查受血者和供血者ABO血型（正反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可以进行交叉配血。5. 交叉配血前输血科或血库对备血标准可进行抗体筛检实验，如受血者、供血者标本抗体筛检实验均为阴性，可采用快速交叉配血试验方法进行交叉配血。如未进行抗体筛检试验检测，交叉培训均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。输血科或血库应根据临床治疗情况选择事宜的输血相容性检测方法，保证临床治疗和抢救需要。6. 完善输血相容性检测试验相关记录的管理。（十） 建立血液发放爱的工作流程，确保血液发放安全无误。（十一） 建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。（十二） 建立特殊用血管理办法，包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。（十三） 配合临床开展输血相关治疗工作，如单采治疗等。（十四） 大力开展自体输血技术，包括贮式输血、急性等（高）容稀释式自体输血和手术中血液回收式自体输血技术。第二节 检验科岗位职责一、检验技师职责（一）在科主任领导和上级技师指导下进行工作。（二）认真执行各项规章制度和技术操作规程，正确使用检验仪器设备，完成各种检验项目。（三）负责试剂鉴定，检查校正试剂，按要求开展室内质量控制，严防差错事故。（四）密切配合临床，积极主动为临床服务。（五）定期保养校正检验仪器，请领保管试剂、消耗性器材。（六）严格安全管理，落实水、电、毒物使用管理制度，做好防火、防盗、防水淹工作。二、检验技师工作要求（一）服务观念要不断更新。医学检验是以实验室检测人体标本为临床诊治疾病提供可靠信息和科学依据的医疗技术工作。以往人们认为检验科室是一个被动服务的科室，只要把临床送检的检验项目及时准确地完成就行了。这对我们医院来说，是远远不够的，因此要不断更新观念，把检验服务质量提升至一个新档次。 1.要确立以病人为中心的观念。检验工作应以有利于病人诊治为基本原则，确保检验质量，及时为临床提供检测报告。检验技师不能以检验科为中心，也不能以临床为中心，只能以病人为中心，凡是病人需要的，对病人诊治有利的就应该做好。 2.要确立主动服务的观念。检验工作的主动服务是以全力配合临床诊治好疾病为出发点的，既要主动为临床服务，又要主动为病人直接服务。这就要求检验人员不断拓宽服务范围，直接面对病人的服务机会会增多。要确立密切配合临床的观念。对于临床提出的意见要求应积极采纳，对临床医疗、科研项目应主动配合，对临床重大医疗活动(如危重抢救、全院会诊等)应适当参加。（二）个人形象要严肃高雅。检验工作的科学性、严谨性要求检验人员具备特有的个人形象，给人一种可信任和可依赖的人格魅力。仪表仪容和言谈举止都要符合职业要求，严肃认真、端庄得体，细心周到、文静大方是检