XX医院医疗安全管理工作制度.doc

医疗安全管理工作制度一、医疗安全管理制度为确保医疗安全，防范医疗事故和纠纷，以及在非常时期防范突发公共卫生事件，我院特制定以下措施：1、医务人员必须依法行医。医务科负责组织全体医务人员认真学习医疗事故处理条例，传染病防治法），执业医师法等法律法规文件，并以不同形式进行考核。2、定期与不定期开展各种专题讲座，学习医疗规章制度和各种操作程序，以提高医务人员的诊疗水平，进一步提高医疗质量，落实三级查房制度，确保医院的医疗安全。3、组织全院职工认真学习突发公共卫生事件应急条例，提高全院职工的应急能力，建立突发事件应急队伍。4、加强传染病、医院感染、“发热门诊”分诊、接诊、消毒等管理，一切按卫生部有关标准执行。一次性医疗用品、医院消毒、污水处理均严格照章办事，定期进行自查。5、定期和不定期检查各种规章制度落实情况，检查结果以简报形式通报全院。6、对新分配来院的，调入本院的人员进行岗前培训，学习有关法律，法规，制度，规章，明确职责，方可上岗。二、病房安全管理制度1、凡住院病人及其陪伴，探视人员，必须严格遵守病房安全管理制度，积极配合病区工作人员，做好病房安全工作。2、住院病人的大额现金和贵重物品，请勿带入病房，随身携带的物品要妥善保管，防止财物丢失。3、对于非主管医务人员或不熟悉人员的问诊、查体、发放口服药物等，病人有权拒绝，同时要及时报告病房工作人员和医务科。4、禁止在病房内使用酒精炉、煤油炉、电炉及其它燃具，对不听劝阻的，病房工作人员有权没收违章使用的燃具，造成后果者要承担一切责任。5、病人及陪伴、探视人员不准携带易燃易爆，化学危险品，宠物及其它不应携带的物品进入病房，对违反规定者，除当即没收外，将报告公安机关予以处理。6、值班工作人员要加强对电源、气源、氧气等的管理，发现不安全隐患，立即采取措施，并及时通知医院有关部门，防止事故发生。三、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度l、医务人员应加强工作责任心，加强防范医疗事故及重大医疗过失的意识。2、组织全院职工认真学习各种医疗卫生法律、法规、规章制度，规范诊疗、规范操作、依法行医。3、医院各部门、各科室间密切配合，以保障医疗安全。4、凡造成病人致残或可能致死的事情，必须在最短时间内报告医务科，医务科逐级上报。5、医务科接报告后应迅速组织力量抢救，把病人的损害降至最低。四、医疗质量与服务信息及时收集、分析与报告制度1、医务科、市场部、医疗质量小姐每月到科室检查，收集医疗质量，服务质量信息。2、在检查、收集中发现问题，立即指出，要求整改，发现中级以上缺陷，立即上报主管副院长。3、医疗质量小姐成员到发现问题科室组织讨论，提出整改措施，提高医疗质量和医疗服务安全。五、保护医务人员职业安全制度l、全院医务人员都必须牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，采取有效措施，加强职业安全的意识，保障各级各类医务人员的职业安全。2、各科室要组织开展医疗职业安全教育，树立安全意识，加强职业安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”开展职业安全监督，改进工作，进一步完善突发事件应急处理预案等。3、医务科要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题及时整改，努力减少医疗安全隐患，组织实施重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告分析处理重大医疗过失行为和医疗事故，组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。4、建立和完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系，建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。要确保医疗设备、设施处于正常和安全的接待状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证能随时提供维修服务。 5、要确保设备、设施的安全运转，防止漏电、漏气、漏水等情况的发生，要确保双路供电系统运转正常和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、血库等重点部门的用电需要，确保消防通道畅通无障碍，消防设备安全，标志醒目，专人管理。建立消防预警系统，不定期进行消防演练。6、遵照执行医用放射物质，剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，建立职业病危害事故应急预案，加强对放射科、检验科、配电房、压力容器、电梯等部门的安全管理，严格依据医疗废物处理及污水排放的有关规定执行，确保医疗废物集中处理100，污水排放达标。培训医务人员在医疗过程中遭受感染（含化学、放射以及锐器损伤等各类损伤）职业暴露后的应急处理。定期为员工进行体检并建立特定职业员工的健康当案。六、医用放射性物质的安全管理制度（一）报告制度1、发生或发现放射事故意外事件时，当事人应尽快逐级向卫生行政部门、公安机关报告，最迟不得超过2小时。放射事故报告卡由事故单位在24小时报出。造成环境放射性污染的，还应同时报告当地环境保护部门。2、卫生行政部门、公安机关在接到严重事故或者重大事故报告后，应当在24小时内逐级上报至卫生部、公安部。（二）应急处理l、发生人体受超剂量照射事故时，事故单位应迅速安排受照射人员接受医学检查或者在指定的医疗机构救治，同时对危险源采取应急安全处理措施。发生工作场所放射性同位素污染事故时，应作如下应急处理：（1）立即撤离有关工作人员，封锁现场。切断一切可能扩大污染范围的环节，迅速开展检测，严防进一步污染；（2）对可能受到放射性核素污染或者放射损伤的人员，立即采取暂时隔离和应急救援措施，在采取有效个人安全防护措施的情况下组织人员彻底清除污染，并根据需要实施其他医学救治及处理措施；（3）迅速确定放射性同位素种类、活度、污染范围和污染程度；（4）污染现场尚未达到安全水平以前，不得解除封锁。发生放射源丢失、被盗事故时，应保护好现场，并密切配合公安机关、卫生行政部门进行调查侦破。（三）放射性污染的清除1、手部及其他皮肤裸露部位污染较轻时，用肥皂、软毛刷、温水反复清洗污染较重时，上述不能去净时，可先用试用1OEDTANa2溶液，用毛刷或棉签蘸EDTA溶液洗污染处23分钟，然后用清水冲洗。也可用6.5高锰酸钾溶液刷洗，或浸泡2分钟，然后用清水清洗，擦干后再用4.5亚硫氢酸钠脱去皮肤表面的颜色，最后用肥皂和水反复冲洗。皮肤去污后，应在刷洗过的皮肤上涂以护肤霜类油脂，以保护皮肤，防止皲裂。2、工作服、手套、工作鞋被放射性物质污染时，立即清水冲洗后，再用肥皂或洗衣粉去污洗涤，洗时需戴乳胶手套。污染严重时，用3柠檬酸或3草酸溶液用洗衣机洗涤去污。3、工作台、设备、地面等被放射性液体物质污染时，先用干的、易吸水的吸水纸、滤纸、脱脂棉球吸干，再用湿布擦拭。发生大量放射性液体外溢时，宜采用手提式真空吸收器收集，或撒上干锯末后将其吸掉，再用水和去污剂处理。去污顺序从污染较弱处开始，逐渐扩展到污染较强处。吸油去污的擦拭材料不能反复使用。局部污染不能用水冲洗，以防止污染面积进一步扩大。多余的去污剂和擦拭物要按放射性废物妥善处理，去污的冲刷液体要按放射性废水排入专用下水道及废水处理池。七、设备科安全制度1、设备科长是设备科安全工作的第一责任人，对设备科安全工作负有主要责任，承担安全工作的主要后果。2、保障大型医用设备的使用安全，包括设备本身的正常运行和在运行中不发生造成人身伤害的故障。定期对大型医用设备进行巡检，所有检查要有记录和责任人签字。3、节假日前期重点安全巡查，并安排工作人员值班。4、定期对中心负压、中心供氧进行检查，确保无泄露事件发生，即时消除各种可能引起安全事故的隐患。5、定期对手术室、ICU、急诊科、120救护车上的抢救设备进行安全检查，保障医疗抢救工作中设备的有效运行。6、常规设备如监护仪、心电图机等，做好防漏电检查，保证检测的安全性和准确性。7、贵重精密仪器由专人保管，严格按操作规程执行。8、节假日前夕，要求对所有的大型医用设备，抢救设备等进行节前安全检查，并做好节前安全检查记录。9、设备科库房严禁外人进出，注意堆放有序，消除隐患。八、中心供氧站管理制度l、非工作人员不得擅自进入供氧重地内。2、供氧人员必须熟练安全操作知识和保养技术。3、站内不得存放易燃易爆物品和其它杂物，严禁烟火。4、站内应设有灭火器材，消防器材应定期维修保养。5、供氧人员应经常监视各种仪表的工作情况并作好记录。发现故障要及时排除、汇报。6、站房内应整洁、干净。九、医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度 （一）标准预防 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为： l、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播； 2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。 3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。 （二）标准预防的措施 l、洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手：遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后；（接触病人前后）可能污染环境或传染其他人时。 2、戴手套：接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。 3、上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩，并穿防护衣。以防止医护人员皮肤、黏膜和衣服的污染。 4、被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁和适当消毒。 5、污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与黏膜，以防污染衣物及微生物传播。 6、锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。7、医护人员进行各项医疗操作，清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。 8、污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。 （三）职业暴露后登记和报告 医务人员应当对职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。必要时向当地CDC报告。 （四）职业暴露后的处理措施 医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施： l、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75乙醇或者0.5碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。二十四、医院感染管理在职教育制度 l、医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。 2、根据本院各级各类人员不同的工作性质和基础采取分层次培训，每年组织23次全院性学术讲座，对重点科室如手术室、产婴室、供应室、重症监护室、内镜室、口腔科等部门应进行针对性培训。 3、培训内容： （1）管理知识包括职业道德规范，医院感染管理、传染病和突发公共卫生事件等相关的法律、法规、规章、制度，各类人员均必须掌握； （2）专业知识应根据专业职业的特点决定：管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识； （3）医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识； （4）工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。 4、医院感染管理科定期到各部门进行医院感染知识的宣传、指导，有针对性进行有关知识的培训，并组织考核；各科室医院感染管理小组结合科室特点每月组织学习相关知识，并组织讨论、分析，制定和完善管理措施。 5、对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得小于3学时，考核合格后方可上岗；医务人员参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年至少参加市级以上培训一次，不少于15学时；其他管理人员与医务人员每年不少于6学时。十、医疗质量管理制度 （一）院长是医院医疗质量管理第一责任人，直接领导医疗质量管理委员会。确定医院质量目标，至少每两月一次研究医院医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督医疗质量工作。健全医疗质量管理制度与标准，提出改进工作意见，处理医疗质量管理中存在的问题和隐患。科室主任是科室医疗质量管理第一责任人，主持科室医疗质量管理工作，执行医疗质量管理制度，确定科室质量管理目标，开展质控活动。 （二）医院医疗质量管理委员会通过严格的医疗质量管理，达到建立良好的医疗工作秩序，确保医疗安全，提高医疗质量和医疗技术水平。逐步修订和完善医疗质量标准体系，健全各项医疗工作制度，各级医师岗位职责，各种诊疗技术规范及操作规程。按标准实施医疗工作，按标准考核医疗质量。逐步实现标准化、规范化、科学化。 （三）严格依法执业、专科专治，严禁超范围行医。 （四）定期开展全员质量教育、增强质量意识。 l、院、科两级医疗质量管理组织采取多种形式组织全体人员学习质量管理有关知识，总结评讲质量情况，提出质量改进措施。 2、对新进院工作人员（包括新分入的大、中专毕业生及新调入人员）进行岗前教育时，要组织学习医疗核心制度，提出医疗质量管理的具体要求及注意事项。 3、对质量观念薄弱的科室或人员实行针对性强化教育，纳入风险预警重点监控。 （五）对照医疗质量标准，各级医疗质量管理组织加强质量信息的收集、整理、分析、反馈，及时上报。 l、院级医疗质量控制专家每周对12科的医疗质量进行监督、检查、考核、评价。 2、医疗质量管理职能部门结合定期和不定期抽查，将医疗质量检查评价的结果纳入各科室绩效考核，并向临床和医技科室反馈信息。 3、各临床、医技科室对在医疗质量检查、考核中发现的问题，要按要求书面分析原因，提出改进措施，并认真落实。 （六）必须认真执行首诊责任制：凡首诊的医师，应对伤病人的检查、诊断、治疗、抢救及邀请他科级医师会诊负责。被邀请会诊科室，应立即指派医生到现场，协助诊疗或抢救，不得以任何理由拒绝或推诿。需住院治疗的伤病人，应由入院处按专科专治护送入院，无论任何时间病区均不得以任何理由拒收，对收治有困难时，病区应设法加床、借床或科内调整收治，如确实无法收治时，应立即向医务科或院总值班汇报，协调处理。急重症病人住院，应先由急诊科医师与有关科室电话联系后护送入院。 （七）坚持三级医师查房制度。分管床位医师每天查房，巡视病人不得少于两次，如休息不在岗位应委托同组其他医师代理巡视。中午和夜间一线值班医师必须巡视病人，重点巡视重危、疑难、待诊、新入、术后病人，同时巡视一般病人。一线、二线值班医师及总住院医师必须坚持夜查房，进修、实习医师应参加夜查房。值班医师应按规定格式和内容认真书写交接班报告。 （八）进一步提高住院病人诊断质量l、病人入院后应争取二日内确诊，三日内不能确诊者应组织科内会诊或科室联合会诊讨论，亦可提请医务科组织全院性会诊讨论，主管医师应在病人入院后三至七日内与病人或家属（必要时请病人单位有关人员）谈话，通报病人的诊治情况，以求得理解和配合。2、努力提高诊断级别。凡手术切除的器官、组织或其它方法获取的组织均应送病理学检查；凡疑为感染性疾病均应送标本做涂片或培养等微生物学检验，或做血清学检测。 （九）医务人员在医疗工作中务必认真执行各项医疗制度和诊疗技术操作规程，确保医疗安全，杜绝医疗缺陷和事故的发生。发生医疗事件（争议）后，各科室负责人及经治医务人员应对病人及家属做好耐心地解释工作，并安排好病人的治疗和护理，同时向业务院长和医务科汇报，不得简单处理或矛盾上交。 （十）住院的危重病人做检查，主管医师应预先与有关科室联系，由工作人员陪同前往检查并做好急救准备。辅助检查科室配备常用的抢救药械。病人出现意外应就地抢救，并立即启动院内紧急医疗救助预案。 （十一）加强对各种检查申请单、报告单规范化书写的检查考核，加强对处方书写和调配处方差错率的考核，并纳入每月医技工作管理考核内容。 （十二）按照医院病历管理制度加强病案管理。院外查阅病历、封存病历须按卫生部医疗机构病历管理规定，经医务科审批并办理手续方可查阅、封存病历。加强住院病历管理，除本科医护人员和医院医疗质量管理职能部门人员外，任何人不得翻阅病历，更不得摘抄或复印病历。 （十三）对外医疗服务（转院、转诊、请院外会诊、检查、治疗、购药等），必须通过医务科或院总值班登记并办理手续，返院后应向医务科汇报。任何医务人员不得擅自外出进行医疗活动，否则一切后果自负。 （十四）专家、专科门诊的应诊医师，必须按规定时间在岗，并做好门诊日志的登记，不得随意停诊，确需停诊者，必须事先通知门诊办公室。 （十五）坚持临床医技科室干部外出请假登记制度，休假前科室主任应向院长和分管院长告假，告假后应到医务科登记并安排好科内工作和临时负责人。 以上规定请医院各级各类医务人员遵照执行。凡违反医疗制度和诊疗技术规范发生医疗轻、中、重度缺陷者，按医院医疗质量管理责任追究制度处理。十一、医疗质量管理责任追究制度 1、院长是医院医疗质量管理第一责任人，负责确定全院医疗质量目标，建立健全全院各级医疗质量管理责任人职责。 2、医疗质量管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能，协助院长确定全院医疗质量目标和建立健全全院各级医疗质量管理责任人职责；监督全院各科室实施医疗质量管理制度与标准，组织考核评价，提出改进工作意见，处理医疗质量中存在的问题与隐患。 3、科室主任是科室医疗质量管理第一责任人，全面负责科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定科室医疗质量管理目标，开展科室医疗质量控制活动，组织科室医疗质量考评。 4、医院每季度对全院医疗质量管理进行一次信息通报。 5、医院医疗质量管理部门负责每周对受检科室的医疗质量督导情况进行信息反馈。 6、对医疗质量检查中问题突出的科室提出警示，出具整改通知书，限期整改，对医疗质量差的科室黄牌警告并上报院长。 7、医院医务科、护理部、门诊办公室和相关临床科室根据成都市医疗质量管理办法（试行）中“医疗缺陷标准”负责医院内医疗缺陷的调查和处理。调查、处理结果必须登记，并向院长汇报。对轻度缺陷者在科室医疗缺陷登记本上详细记录，分析原因，立即整改。对中度以上医疗缺陷的处理要由院医疗缺陷委员会讨论决定。 8、在科主任领导下各科室必须认真贯彻执行各项医疗制度及临床技术操作规范，针对本科室医疗、护理工作中存在的薄弱环节，制定相应的防范措施，建立医疗缺陷登记本，每月自查执行情况，避免医疗缺陷发生。9、发生医疗缺陷后，当事人要立即采取措施（包括组织必要的抢救），尽最大可能减少或消除不良后果，并立即向科主任和专科主任汇报，主任须立即到场，妥善处理并逐级上报医务科或护理部，至分管副 院长、院长（下班时间或节假日报院总值班后逐级上报）。若隐瞒不报，医院将根据情节轻重给予相应处理：凡不顾医院集体利益，扩大矛盾经查实者，根据情节轻重，给予扣发奖金，全院通报，下岗直到开除处理。医院对采取积极有效措施，使将要发生的医疗缺陷得以制止的非医疗缺陷的临床或/和医技科室人员，以及对在医疗缺陷处理工作中积极、主动参与协调、化解矛盾的非医疗缺陷的临床或/和口医技科室人员给予精神和物质奖励。 10、发生医疗争议后，有关原始资料记录、检查报告单、病历、药品、血液、器械等均应由所在科室通知主管职能科室或院总值班妥善保管或封存，未经批准，任何人不得提取。凡将上述原始资料和物品伪造、毁损、遗失者，参照相关法律法规处理。 11、发生医疗争议后，当事医务人员或科室根据医院通知在3天内写出书面材料交医务科或护理部，科主任应及时组织全科讨论总结经验教训，必要时主管院长和主管职能科室负责人参加；当事人在科内作深刻检查，认真吸取教训；科室针对薄弱环节制定整改措施，避免类似事件的再次发生。 12、医疗缺陷当事科室责任：一年内科室发生三件以上医疗缺陷且对医院造成不良影响时，科主任写出整改意见，整改效果作为院长考核科主任的依据之一。若科室管理不善，发现问题不及时处理，或发生事故后互相扯皮推诿、包庇纵容、弄虚作假、不及时正确处理者，由医院有关人员调查后，对有关科室主要负责人给予处罚（扣发奖金、撤职）。 13、医院参照医疗事故处理条例和成都市医疗质量管理办法（试行）对医疗事故或医疗缺陷当事人将根据不同等级、本人认识态度给予相应的处罚。 14、经济处罚： 经济处罚是指发生医疗缺陷或医疗事故后，造成医院经济损失（指病人诊治费用及对病人的经济补偿费用）时对当事人员/和科室（此指因管理不善所致医疗缺陷的当事科室）的处罚。 （1）病人诊治费用：病人全部或部分诊治费用按医院财务管理办法记入责任科室，作为欠费对待。 （2）个人、集体风险承担办法： 轻度缺陷：由科室处理，每月上报医务科、护理部。 中度缺陷：当事人承担经济损失总额的510或和当事科室承担经济损失总额的510。 重度缺陷：当事人承担经济损失总额的1020或和当事科室承担经济损失总额的1020。 医疗事故：经医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故者，责任人承担经济损失总额的2040或/和责任科室承担经济损失总额的2040。 15、医疗缺陷和医疗事故当事人的党纪、政纪处分、医务人员年度综合考核、申报晋升职称等按有关规定执行。 16、法律责任： 医师在执业活动中违反中华人民共和国执业医师法，由医院上报后，由新都区以上的卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 17、医疗争议经医院缺陷管理委员会定性为医疗缺陷的，根据上面条款对当事人或/和科室予以相应处罚。当事人或/和科室对定性不服的，应在接到通知后十五日内向医院提出申请复议。若当事人或/和科室对复议定性处理仍不服者，可保留自己的法律权利，医院将按本规定对医疗缺陷者予以处理。