医院各科室综合目标考核细则.doc

伊宁县中医医院各科室综合目标考核细则（2013年版）（讨论稿）临床科室综合目标考核细则考核指标及分值扣分细则扣分情况得分签名科室管理（10分）（由医院办公室考核）科室制度健全，有科室规划计划及总结（2分）制度计划总结缺一项扣1分科室成员不知晓每一人扣0.5分原始资料不齐全扣1分病人对科室的满意度90%（2分）满意度每降低5个百分点扣1分每发生一起非医疗性投诉扣0.5分，扣完为止。遵守医院各项规章制度，按时完成医院布置的各项任务，院会传达率达100%（2分）对于非医疗违规行为每查实一次扣0.5分。发现科内收受红包、药械、试剂、药材回扣，当事人扣全年奖，科室扣5分。不服从工作安排及未传达院会每次扣0.5分。严格执行医院考勤制度（1分）每发现一人次迟到或早退扣0.5分，一人次旷工扣1分完善科室各项预案，加大科室宣传（1分）预案不齐全每项扣0.5分对科室不宣传，每月不提供科室信息的扣1分制定落实科室二级考核细则（2分）未制定二级考核的科室停发绩效，制定不健全的扣1分，未落实到科室个人的扣2分人员培训（5分）（由医院医务科考核）有学习考核培训计划及总结（1分）缺一项扣0.5分医务人员三基三严培训考核每月一次（中西医各半）（2分）培训考核缺一项扣1分无中医培训考核的扣2分对来转科、进修、实习见习人员做好培训考核登记（1分）每缺一项扣0.5分科室业务学习每月不少于2次，外出进修、学习有记录（1分）每少1次扣0.5分，无记录扣1分发挥中医药特色优势（20分）（由医疗质量考核组检查，此项检查针对有病区的科室)中医优势病种诊疗方案（3个以上）（2分）无方案扣2分。 病历中无充分体现扣1分。 不完善扣1分。待添加的隐藏文字内容2上级医师查房辩证治疗处方用药内容（3分）无上述内容扣3分。 内容不完整扣1分。开展中医药非药物疗法（按照中医药管理局的标准）5项（3分）未开展扣3分。 至少5项，病历中未体现1项扣1分。 每增加1项，增加0.2分。中医治疗率内科60%；针灸科100%；外1科40%；外2科50%（3分）每小于5个百分点扣0.5分，扣完为止。辨证论治优良率90%（2分）每少于5个百分点扣0.5分，扣完为止。中医临床路径应用（3分）无路径扣3分。 病历中未应用每份扣0.5分。重点专科名中医学术继承工作（2分）选查无计划与措施扣2分。 无明确继承人扣1分。 无跟师记录扣1分。年度中医诊疗方法总结分析（2分）无总结分析扣2分。 不完善扣1分。内科系统医疗质量考核（30分）（由医院医疗质量考核组检查）入出院诊断符合率95%（2分）95%得2分 <95%不得分平均住院日12天（2分）平均住院日12天得2分。 平均住院日>12天不得分。病床使用率90%（按重新核定床位计算）（2分）病床使用率90%得2分，每减少5%扣0.5分 ，扣完为止。药品收入占业务收入比例45%（3分）药品收入占业务收入比例45%得3分。 每大于1个百分点扣0.4分。病历合格率及三日归档率90%（3分）病历合格率归档率90%得3分， 每下降1个百分点扣0.2分。法定传染病报告率100%；科室设备完好率100%（2分）每漏报一个扣0.5分，设备不能正常使用不得分患者病情、特殊检查、特殊治疗、履行患者告知率100%（2分）达指标得2分， 每下降1个百分点扣0.1分。医疗质量安全事件报告率100%无上报无记录不得分，无分析评估扣1分治愈好转率95%；转院率5%（2分）达标得2分，不达标不得分；转院率每增加1%扣0.5分院内会诊按规定时间到位完成并记录（2分）未及时会诊不得分，记录不全面扣1分疑难危重死亡病历讨论会诊记录（2分）无讨论会诊记录扣2分有讨论无中医内容扣1分住院患者人均医疗费用控制（2分）符合各类医保要求并较上年下降得分反之不得分危急值登记并及时处理（2分）无记录不得分，处理不及时或不合理扣1分输血安全管理（2分）台账不健全不得分，有不合理输血不得分，未及时上报审批记录扣1分外科系统医疗质量考核（30分）（由医院医疗质量考核组检查）入出院及术前后诊断符合率95%（2分）95%得2分 <95%不得分平均住院日12天（2分）平均住院日12天得2分， 平均住院日>12天不得分。病床使用率85%（按重新核定床位计算）（2分）病床使用率85%得2分，每减少5%扣0.5分药品收入占业务收入比例40%（3分）药品收入占业务收入比例40%得3分， 每大于1个百分点扣0.4分。病历合格率及三日归档率90%（2分）病历合格率归档率90%得2分， 每下降1个百分点扣0.2分。法定传染病报告率100%；科室设备完好率100%（2分）每漏报一个扣0.5分，设备不能正常使用不得分患者病情、特殊检查、治疗及麻醉手术履行患者告知率100%（2分）达指标得2分， 每下降1个百分点扣0.1分。医疗质量安全事件报告率100%无上报无记录不得分，无分析评估扣1分治愈好转率95%；转院率5%（2分）（2分）达标得2分，不达标不得分；转院率每增加1%扣0.5分院内会诊按规定时间到位完成并记录（2分）未及时会诊不得分，记录不全面扣1分疑难危重死亡病历讨论会诊记录（1.5分）无讨论会诊记录扣1.5分有讨论无中医内容扣1分执行手术安全核查及分级制（1.5分）未执行扣1.5分，有越级手术扣1分住院患者人均医疗费用控制（2分）符合各类医保要求并较上年下降得分反之不得分危急值登记并及时处理（2分）无记录不得分，处理不及时或不合理扣1分输血安全管理（2分）台账不健全不得分，有不合理输血不得分，未及时上报审批记录扣1分针灸康复系统医疗质量考核（30分）（由医院医疗质量考核组检查）入出院诊断符合率95%（2分）95%得2分 <95%不得分平均住院日10天（2分）平均住院日10天得2分， 平均住院日>10天不得分。病床使用率90%（按重新核定床位计算）（2分）病床使用率90%得2分，每减少5%扣0.5分药品收入占业务收入比例30%（2分）药品收入占业务收入比例30%得2分， 每大于1个百分点扣0.4分。病历合格率及三日归档率90%（3分）病历合格率归档率90%得3分， 每下降1个百分点扣0.2分。法定传染病报告率100%；科室设备完好率100%（2分）每漏报一个扣0.5分，设备不能正常使用不得分患者病情、特殊检查、治疗及操作履行患者告知率100%（2分）达指标得2分， 每下降1个百分点扣0.1分。医疗质量安全事件报告率100%（2分）无上报无记录不得分，无分析评估扣1分治愈好转率95%；转院率5%（2分）达标得2分，不达标不得分；转院率每增加1%扣0.5分院内会诊按规定时间到位完成并记录（2分）未及时会诊不得分，记录不全面扣1分疑难危重死亡病历讨论会诊记录（2分）无讨论会诊记录扣2分有讨论无中医内容扣1分住院患者人均医疗费用控制（2分）符合各类医保要求并较上年下降得分反之不得分危急值登记并及时处理（2分）无记录不得分，处理不及时或不合理扣1分输血安全管理（1分）台账不健全不得分，有不合理输血不得分，未及时上报审批记录扣0.5分科室门诊非药物治疗占全院门诊总人次10%（2分）达标得分，每少1%扣0.5分，扣完为止门急诊医疗质量考核(50分)（由医院医疗质量考核组检查）做好首问负责、首诊负责、首诉负责（3分）每一项不到位扣1分，有落实的责任投诉不得分对特殊人员来院就诊给予方便快捷的通道就医如拘留所在押犯人、监狱里服刑人员、性病等带有隐私性质的病员。（2分）登记不全扣1分，有落实的责任投诉不得分做好医患沟通工作尽量化解医患纠纷，杜绝一切不该发生的纠纷和差错。（2分）不能化解投诉导致矛盾升级至院里有落实的责任投诉不得分预诊、分诊工作流程规范开展肠道传染病、呼吸道传染病及其它重点传染病监测工作完善各种登记、报表。（3分）无流程不得分，不规范扣1分，未按流程操作扣2分，登记不全扣2分，未及时上报扣1分患者书写门诊病历率90%，合格率90%（3分）每降低1%扣0.5分，扣完为止急诊留观病历书写率90%，合格率90%（3分）每降低1%扣0.5分，扣完为止门诊处方书写合格率90%（3分）每降低1%扣0.5分，扣完为止门诊中药处方占处方总数60%（4分）每降低1%扣0.5分，扣完为止门诊中药饮片处方占处方总数30%（4分）每降低1%扣0.5分，扣完为止急诊应用中医诊疗技术3项（3分每少一项扣1分，未落实登记的扣2分急危重症抢救成功率80%（3分）无登记不得分，每下降1个百分点扣0.1分。急危重症中西医结合治疗率30%（2分）无登记不得分，每下降1个百分点扣0.2分。急救物品、急救设备完好率100%（3分）不能保证的不得分急诊留观时间48小时（2分）无登记不得分，无交接记录扣1分，超时扣1分门诊医师人均每日担负诊疗人次20人（3分）无登记不得分，登记不规范扣1分，未完成的不得分急诊抢救设备应急培训（2分）未处于备用状态不得分，不能熟练掌握每一人扣1分门诊有导医，能提供35项便民服务（2分）无导医不得分，每少一项便民服务扣1分药品收入占业务收入比例55%（3分）药品收入占业务收入比例55%得3分， 每大于1个百分点扣0.4分。护理质量检查（15分）（由护理部落实检查）病区管理工作（急诊室、手术室）（1.5分）根据病区管理质量评分表乘以0.015分消毒隔离工作（1.5分）根据消毒隔离质量评分表乘以0.015分抢救物品质量工作（1.5分）根据抢救物品质量评分表乘以0.015分护理文书书写工作（1.5分）根据护理文书书写质量评分表乘以0.015分中医护理工作（1.5分）根据中医护理质量评分表乘以0.015分优质护理服务工作（1.5分）根据优质护理服务质量评分表乘以0.015分临床带教工作（1.5分）根据临床带教考核评分表乘以0.015分科室各项护理质控工作（1.5分）科室质控小组每周按时完成自查工作并记录，一次一项未完成扣0.15分科室会议、业务学习、理论考试、操作考核（1.5分）每月按时完成中西医护理业务学习，进行理论考核及操作考核，一项未完成扣0.3分科室物资管理、安全管理工作(1.5分)科室发生一般差错扣0.2分，严重差错扣0.3分，医疗纠纷扣0.5分，护理不良事件扣0.2分，隐瞒不报者不得分，物资管理不到扣0.2分医院感染质量检查（10分）（由院感办落实检查）科室感染管理领导小组职责的执行，科室感染管理工作的开展（培训、考核、持续改进、手卫生督导）（1分）未建立科室院感染管理领导小组不得分，职责不明确扣0.2分，感染管理工作不落实逐项扣0.2分医务人员院感知识的全员培训出勤、考核，全员培训考核85分，每月科室提问考核、手卫生技能考核95分（1分）全员培训除病假、值班，不出勤每人次扣0.1分，每月质控考核95分一人次扣0.2分，全员培训考核85分一人次扣0.1分科室日常保洁、消毒、隔离、灭菌工作的落实（1分）一项内容落实不到位扣0.25分多重耐药菌医院感染控制管理工作（1分）无多重耐药菌规章制度和防控措施扣0.3分，控制措施不合格扣0.3分，未实施监管或无改进扣0.4分手卫生设施、设配配置符合要求，医务人员手卫生的依从性管理（1分）手卫生设施配置不符合要求扣0.5分，未按手卫生指征执行者每人次扣0.1分（以院感办督导为准）医院感染发病率8%，清洁切口感染率0.5%，医院感染病例的报告、登记、分析评价和持续改进（1分）发现1例漏报不得分，迟报扣0.25分，科室未做感染病例登记、分析汇总，持续改进扣0.5分无菌技术操作、无菌物品、一次性医疗用品管理（1分）一人次操作不规范扣0.1分，无菌物品管理不规范扣0.3分，出现过期失效的一次性医疗用品扣0.3分医务人员职业防护措施的落实（1分）科室未配置符合标准的消毒与防护用品扣0.5分，人员防护措施执行不规范扣0.5分医疗废物盛放容器、标识及处置（分类、登记交接）（1分）医疗废物盛放容器不标准扣0.3分，分类不清、混放扣0.4分，登记交接不规范扣0.3分环境卫生学监测（医务人员手、物表、空气、消毒剂、灭菌剂）（1分）每项次1件采样不合格扣0.2分药事管理质量检查（10分）（由药剂科检查落实）急救药品管理。有急救等备用药品管理和使用制度并落实。（0.5分）查阅相关资料，无制度，不得分退药管理。严格执行伊宁县中医医院退药管理规定相关条款。（1分）查对每月科室退药医嘱，每出现一例不合理退药扣0.2分，扣完为止。处方点评结果。（1分）依据每月处方（医嘱）点评结果进行考核，每张不合理处方（每份不合理医嘱）扣0.2分抗菌药物使用率。（2分）依据2012年各科室签订的抗菌药物合理应用目标管理责任书进行考核，超出限定目标5个百分点内，每超出1个百分点扣0.1分；超出限定目标5个百分点以上，每超出1个百分点扣0.2分，直到扣完为止。（门诊20，针灸科15，内2科30，内1科50，外科90，门急诊40）抗菌药物使用强度（2分）依据2012年各科室签订的抗菌药物合理应用目标管理责任书进行考核，每超出限定目标1个DDD值扣0.2分。（限定DDD值：针灸科10，内2科50，内1科50，外科50）抗菌药物分级管理落实情况。（1分）查阅病历和处方，一例未落实扣0.2分类切口（手术时间2小时）预防性抗菌药物使用率30。（1分）查阅手术病历，每超出控制目标1个百分点扣0.1分不良反应与药害事件及时上报情况。（0.5分）查阅相关资料，有不良反应与药害事件未上报此项不得分，少报一例扣0.2分。常见手术预防用抗菌药物，落实卫办医政发【2009】38号文情况。（1分）查阅病历，一例预防用药不规范扣0.2分