排卵障碍性子宫出血的诊治课件.ppt

功能失调性子宫出血的诊治,曲军英,2016,4,13,内,容,异常子宫出血的症状鉴别诊断,排卵障碍性子宫出血的定义和临床特点,排卵障碍异常子宫出血的病因,排卵障碍异常子宫出血的管理策略,地屈孕酮在围绝经期控制月经，保护内膜的作用,异常子宫出血的临床表现,?,月经过多,:,经量,80ml,，或患者自觉经量明显多于平常,?,经期延长,:,经期,7,天,?,月经过少：经量少于,5ml,?,月经频发：,周期短于,20,天,?,月经稀发,:,周期长于,40,天,?,月经不规则：周期无规律,?,不规则月经过多：,周期不规律伴一次或多次月经量,80ml,?,经间期出血,:,两次月经的间期有少量出血，包括排卵期,异常子宫出血,急性大量：崩漏状，涌出，,?,流产,/,妊娠相关出血,?,损伤,?,青春期功血,慢性月经过多或经期延长,?,生殖道肿瘤,子宫肌瘤，腺肌症,?,子宫内膜息肉，瘢痕憩室,?,黄体功能不良,持续大量：滴沥不尽,粘膜下肌瘤,更年期功血,凝血功能不良,不规则大量出血：断续不净,?,无排卵功血,?,生殖道肿瘤,?,不规则用药,年龄相关的月经异常,?,青春期；,功血,?,更年期：内膜增殖,/,恶变,?,不孕：,PCOS,月经异常,/,出血,伴有疼痛,?,子宫内膜异位症,?,子宫内膜炎,/,盆腔炎,?,黄体破裂,/,宫外孕,/,卵巢瘤扭转,异常子宫出血定义,2009 FIGO,?,任何不符合生育年龄妇女的正常月经周期参,数的非妊娠子宫出血（,AUB,），可以是月经,频率、月经持续时间或者失血量的改变,https:/www.acog.org/-/media/For-Patients/faq095.pdf?dmc=1&ts=20160213T0327540687,非妊娠育龄妇女,AUB,病因分类及出血特点,（,PALM-COEIN,系统,),有子宫器质性病变：,有明确的月经周期,出血由少变多，时间变,长，症状渐加重,有影像学支持,无器质性病变,可有明确病因：凝血、,IUD,有或无月经周期，症状轻重,起伏不定,与年龄有关,影像支持有限,内分泌检测证据,AUB-O,DUB,(Discarded),Munro MG,et al.Fertil Steril.2011 Jun;95(7):2204-8,2208.e1-3.,AUB-E,PALM,COEIN,异常子宫出血,COEIN,PALM,A,U,B,有子宫结构,改变,AUB,子宫内膜息肉所致,AUB,（,AUB-P,）,子宫腺肌病所致,AUB,（,AUB-A,）,子宫肌瘤所致,AUB,（,AUB-L,）,子宫内膜恶变和不典型增生所致,AUB,（,AUB-M,）,无子宫结构,改变,（内膜改变属,于对激素反应）,全身凝血相关疾病所致,AUB,（,AUB-C,）,排卵功能障碍相关的,AUB,（,AUB-O,）,子宫内膜局部异常所致,AUB,（,AUB-E,）,医源性,AUB,（,AUB-I,）,未分类,AUB,（,AUB-N,）,Munro MG,et al.Fertil Steril.2011,功能失调性子宫出血,(DUB,),?,定义：,是由下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴功能失调引起的异,常子宫出血。,?,“功能性子宫出血,也包括那些并非由明显的,器质性疾病导致的周期外的子宫出血。”,(,Yen,et al Reproductive Endocrinology Saunders 1999,),?,可能伴有子宫内膜的病理改变,（受激素影响，有周,期性、反应性、暂时性、反复性特点）,卵巢激素分泌失调可能对子宫内膜的影响,月,经,其,内,膜,增,生,期,内,膜,单,纯,增,生,复,杂,增,生,萎,缩,性,内,膜,分,泌,不,良,无排卵型：,?,周期长短不定,?,出血多少不定,?,病程较长，多有起伏,?,突发大量出血（,HMB,）,?,不能自止,功血,分类及临床表现,有排卵型,?,有规律周期或短,或长,?,经期延长,?,经量变化不大,?,多能自止,青春期,育龄期,更年期,功血的子宫内膜病理表现,无排卵型子宫出血,：,?,增生期子宫内膜,?,内膜单纯增生,?,内膜复杂性增生,?,内膜不典型增生,?,萎缩性子宫内膜,?,腺体增生伴有间质蜕膜样变,?,间质与腺体不同步,有排卵型功血：,?,分泌期子宫内膜,?,分泌不良,?,分泌延迟,?,间质与腺体不同步,?,增生期内膜残存腺体分泌期改变,AUB-O,的病因,?,主要由下丘脑一垂体一卵巢轴功能异常引起持续无排卵。,?,雌激素持续作用于内膜，缺乏周期性孕酮对抗，引起雌,激素突破性出血或撤退性出血。常见于青春期、绝经过,渡期。,?,有些患者可因多囊卵巢综合征、甲状腺功能低减、高催,乳素血症、精神压力、肥胖、厌食、减肥或过度运动以,及甾体激素、酚噻嗪类和三环类抗抑郁药等药物引起。,?,黄体功能不足可引起经间出血。,张以文,.,国际妇产科学杂志,.2013;40(2):105-7.,诊断依据,诊断流程,DUB,诊断,?,病史,?,体格检查,?,辅助检查,?,确定出血部位,?,确定异常子宫出,血的模式,?,除外器质性疾病,?,鉴别有无排卵及,无排卵的病因,.,诊,断,流,程,确,定出血部位,除外妊娠相关,?,青春期,?,育龄期,?,绝经过渡期,?,有无规律,?,月经前后（经期延长）,?,排卵期,?,月经过多,异常子宫出血,功血,确定是否排卵,除外器质性疾病,?,妊娠试验,?,妇科检查,?,月经史、既往疾病、服药史,?,血常规、凝血,?,盆腔,B,超,?,内分泌激素测定,?,诊断或宫腔镜、病理检查,其他对症治疗,其他内分泌疾病治疗,青春期,无排卵妇女的激素变化,青春期,?,围绝经期,绝经过渡期,绝经早期,绝经晚期,围绝经期,绝经后,1,年,1.,张惜阴,主编,.,实用妇产科学（第,2,版）,.,北京：,人民卫生出版社，,2004,2.,郁琦,.,绝经相关激素治疗的历史、现状和展望,.,中国实用妇科与产科杂志,.2011;27(5):325-7.,3.,郁琦,等,.,绝经过渡期的特点和治疗策略,.,中华医学会全国绝经学术会议暨绝经相关问题学习班,.2011.,初潮,雌激素不足，突破性出血，,内膜修复困难,缺乏孕激素，突破性出血，,内膜剥脱不全,?,炎性介质,，,?,MMP,内膜剥脱崩解,血管收缩,P?,子宫出血,(,月经,),的机制,出血,FDP,二聚,体,(+),月经血,暗红色,不凝的,?,COX2,?,-PGF2,、,PGI2,溶酶体酶释放,纤溶酶,-,活化,内凝血因子释放,E,?P?,小结,?,急性大量出血多发生于无排卵型功血，难以自止,?,出血早期控制依赖于血管收缩、血栓形成,?,新生上皮修复需要“创面”清洁，并受雌激素诱导,?,青春期功血,雌激素相对不足,?,更年期功血,孕激素缺乏,出血早期的紧急止血（,1,）,原则,?,抑制致炎因子产生,?,抑制前列腺素产生,?,抗纤溶,?,促进血栓形成,?,促进子宫血管收缩,常用药：,?,甲灭酸,?,消炎痛,?,氨甲环酸,?,氨甲苯酸,?,缩宫素,注意：,消化道反应,血栓风险,功血的紧急止血（,2,）,青春期,止血,?,1,、雌激素止血法,雌激素递减方案,?,2,、,COC,止血法,COC 3,2,1,方案,建立周期,?,青春期患者没有后续治疗，可以不到下个月就再次大出血,?,常用药物：,补佳乐,克龄蒙,芬吗通,围绝经期功血的特殊问题,无排卵,缺乏孕激素的转化,子宫内膜不断增生,异常子宫出血,继发贫血,子宫内膜,癌,围绝经期排卵障碍异常子宫出血的管理,?,止血,-,药物止血？,or,诊刮止血？,?,诊刮止血,-,目的及效果,迅速止血,了解有无内膜增生病变,?,诊刮止血,-,指针,年龄,40,岁,，出血量多,病程,半年,内膜厚度,12mm,或回声异常,功血失调性子宫出血,诊治规范推荐：,对于,绝经过渡期,及病,程长的育龄期患者,首先考虑使用刮宫术,紧急止血（,3,）,更年期,1,、,诊断性刮宫,！,2,、孕激素止血药物性刮宫,3,、,OC,止血,4,、混合激素止血,X,、雌激素止血,围绝经期期功血的后续治疗,1.,排除子宫内膜恶性病变、内膜息肉、宫腔异物,推荐宫腔镜检查,2,、后续治疗目的：,控制出血,规律月经,保护内膜,平稳过渡,3,、常用方法：,孕激素补充,OC,强化孕激素治疗,转化萎缩内膜,A,孕激素止血,?,中重度量出血,炔诺酮为例：,5mg q12h-q8h,，血止后逐步减至维持量,5mg qd,，共服,20,天；,若加用小剂量雌激素可减少孕激素用药量。,用药,20,天停药，可使内膜萎缩减少药物撤退出血量。,?,少量出血,地屈孕酮,10-20mg/d,，,或甲羟孕酮,10mg/d,，,共,10-14,天（若加用小剂量雌,激素可加速血止）,停药出现药物撤退性出血，也称药物性刮宫,。,注,:COC,避孕药,.,B,口服避孕药止血,?,中重度量出血,COC 1#q12h,，血止后逐步减至维持量,1#qd,，共服,20,天；,用药,20,天停药（视患者体质情况）。,?,少量出血,COC 1#qd,共,21,天,停药出现药物撤退性出血。,孕激素控制月经周期,达芙通,10mg/bid,1,11,25,28,达芙通,10mg/bid,5,25,28,撤退月经,撤退月经,1,?,孕激素撤退性月经时间一般发生在孕激素停药后,?,孕激素撤退性月经量取决于孕激素用药天数及停药时间内膜厚度,?,孕激素用药时间超过,14,天有促进内膜萎缩作用，当子宫内膜过厚或者,上一次出量较多时，调整周期可以选用第二种全周期用药,?,孕激素发挥作用必须在有足够雌激素影响的基础上,孕激素控制月经周期,?,孕激素可使雌激素作用的子宫内膜从增殖期转化为分,泌期，并使间质形成稳定的蜕膜前结构，及使子宫内,膜获得正常月经流血自限机制。停药后子宫内膜脱落,较完全，出现类似正常月经的出血,?,孕激素用药时间，天数及停药时间可起到控制周期，,出血天数和经量的作用,?,用药时间超过,14,天有促进内膜萎缩作用，可控制药物,撤退后的经量。,孕激素预防子宫内膜异常增生,?,孕激素可使雌激素作用的子宫内膜从增殖期转化为分泌,期，并对抗雌二醇诱导的子宫内膜生长，抑制癌基因的,表达,?,用药时间超过,14,天有促进内膜萎缩作用，并对异常增生,的子宫内膜具转化作用,缺乏孕激素会增加子宫内膜癌的风险,美国妇产科协会（,ACOG,）于,2015,年发布的,ACOG,实,践指南（,No.149),：子宫内膜癌中指出：,?,无孕激素拮抗,的雌激素（无论是内源性或外源性的）,长期作用，均与,?,型子宫内膜癌的发病有关。,?,与未接受激素替代治疗的患者相比，,持续使用孕激素,的患者，其子宫内膜癌的发病,风险更低,。,ACOG,SGO.Obstet Gynecol.2015;125(4):1006-26,连用,12-14,天时的每日剂量,炔诺酮（妇康片）,0.35 mg,醋酸甲羟孕酮,MPA,（安宫黄体,酮）,5 mg,地屈孕酮（达芙通）,10 mg,口服微粒化黄体酮,200 mg,King RJ,Whitehead MI,Fertil Steril.1986 Dec;46(6):1062-6.,比较不同的口服孕激素,促使子宫内膜达到分泌期的剂量,常用孕激素制剂之间的差异,达芙通,甲羟孕酮,(,安宫黄体,酮,),炔诺酮,(,妇康片,),雄激素效应,否,是,/,否,是,雌激素效应,代谢物,糖皮质激素效,应,否,是,否,高密度脂蛋白,无效,?,(,降低,),?,(,雄激素效应,),葡萄糖代谢,无效,?,葡萄糖耐受,?,葡萄糖耐受,乳房,用于治疗乳房疼痛,?,乳房疼痛,?,组织生长发育,中枢神经系统,?,焦虑,?,抑郁,影响情绪,;,高剂量时经前,期综合症症候群,“达芙通”不影响代谢（,1,）,地屈孕酮对代谢无不良影响,地屈孕酮并未抵消雌激素对胰岛素敏感性、,LDL-C,、,HDL-C,的潜在有利影响,16.3%,-10.7%,*,*,*,*,*P,0.01 vs,基线,*P,0.001 vs,基线,时间（月）,一项纳入,29,例绝经妇女的为期,24,个月的前瞻性研究，自身做对照，予以口服,17?-,雌二醇,2mg/d+,地屈孕酮,10mg/d,（第,14-28,天）。结果显示,24,个月后，,HDL-C,升高,16.3%,，,LDL-C,下降,10.7%,，空腹葡萄糖浓度未见改变，空腹胰岛素浓度大幅下降,41.6%,。地屈孕酮并未抵消雌激素对胰岛素敏感性、,LDL-C,、,HDL-C,的潜在有利影响，联合,17?-,雌二醇,+,地屈孕酮治疗绝经,后妇女（尤其是有心血管或糖尿病风险的人群）有利。,Crook D,et al.Br J Obstet Gynaecol.1997;104(3):298-304.,与,基,线,比,变,化,（,%,）,0 6 12 24,10,0,-10,-20,-30,-40,-50,空腹葡萄糖,空腹胰岛素,时间（月）,*P0.05 vs,基线,*,*,*,-41.6%,“,地屈孕酮与口服避孕药相比致血栓风险低,1,2,激,素,治,疗,对,发,生,静,脉,血,栓,的,风,（,9,5,%,C,I,）,0.7,（,0.3-1.9,）,0.9,（,0.4-2.3,）,3.9,（,1.5-10.0,）,（包括,地屈孕酮,）,地屈孕酮,致静脉血栓风险低,1,ESTHER,研究从,1999-2005,年随访,634,例绝经后妇女,的激素补充治疗，评估激素的选择与发生静脉血栓,的风险关系。,2.9,（,2.2-3.8,）,6.6,（,5.6-7.8,）,6.2,（,5.6-7.0,）,6.4,（,5.4-7.5,）,不,同,口,服,避,孕,药,对,发,生,静,脉,血,栓,的,风,险,（,9,5,%,C,I,）,注,:*LNG,为左炔诺孕酮，,DSO,为去氧孕烯，,GSD,为孕二烯酮，,DRSP,为屈螺酮,.,服用,口服避孕药,显著增加静脉血栓的风险,2,丹麦队列研究从,2001-2009,年随访,8010290,例妇女，观察不服用口,服避孕药（,OC,）和服用不同成分,OC,（其中含炔雌醇,30-40?g,）,引起血静脉栓的风险。,1.Canonico M,et al.Circulation 2007;115(7):840?5.,2.Lidegaard?,et al.BMJ.2011;343:d6423.,“,口服避孕药,显著增加心脑血管疾病的风险,1.7,（,1.4-2.0,）,2.2,（,1.8-2.7,）,不,同,口,服,避,孕,药,对,发,生,血,栓,性,脑,卒,中,的,风,险,（,9,5,%,C,I,）,丹麦历史队列研究,15,年随访,1626158,例妇女，观察不服用口服避孕药（,OC,）和服用不同成分,OC,（其中含炔雌醇,30-40?g,）引起,血栓性脑卒中的风险。,注,:*LNG,为左炔诺孕酮，,DSO,为去氧孕烯，,DRSP,为屈螺酮,.,1.6,（,1.2-2.2,）,口服避孕药显著增加血栓性,脑卒中,的风险,2.0,（,1.6-2.5,）,2.1,（,1.5-2.8,）,不,同,口,服,避,孕,药,对,发,生,心,梗,的,风,险,（,9,5,%,C,I,）,1.7,（,1.0-2.6,）,口服避孕药显著增加,心梗,的风险,Lidegaard?,et al.N Engl J Med.2012;366(24):2257-66.,指南推荐使用“达芙通”对无排卵型功血患者进行治疗,妇产科学分会内分泌学组和绝经学组,2009,年中华医学会妇产科学分会内分泌学组,和绝经学组联合发布的功能失调性子宫出,血临床诊断治疗指南,(,草案,),中明确指出：,无排卵型功血的治疗首选应用性激素。地屈,孕酮,(,其他名称：达芙通,),的具体使用方法为：,10 mg,，口服，每日,2,次，共,10 d,。,中华医学会妇产科学分会内分泌学组,等,.,中华妇产科杂志,.2009;44(3):234-6.,围绝经期妇女的综合管理,绝经过渡期,绝经早期,绝经晚期,40,岁左右,2,次月经周期与,正常周期比较时间,相差,7,天以上,绝经后,1,年,围绝经期,1.,张惜阴,主编,.,实用妇产科学（第,2,版）,.,北京：,人民卫生出版社，,2004,2.,郁琦,.,绝经相关激素治疗的历史、现状和展望,.,中国实用妇科与产科杂志,.2011;27(5):325-7.,3.,郁琦,等,.,绝经过渡期的特点和治疗策略,.,中华医学会全国绝经学术会议暨绝经相关问题学习班,.2011.,总结,?,围绝经期由于生理性的原因导致稀发排卵，从而引起排卵障碍异常子宫,出血。因此,在止血后应该长期使用孕激素保护子宫内膜,，直到缺雌的症,状发生，再评估是否适合使用,MHT,治疗,?,围绝经期排卵障碍异常子宫出血的管理涉及,控制月经周期,及,预防子宫内,膜的增生病变,?,孕激素是围绝经期月经失调管理中主要药物之一，但用药选择应,个体化,，,激素应用要遵循治疗原则,?,地屈孕酮是天然孕酮的立体异构体，具有,口服低剂量高效,，,无代谢副作,用，无血栓风险,，因此是围绝经期控制月经失调及预防子宫内膜增生病,变的安心之选,