急性阑尾炎诊断及鉴别诊断参考幻灯片课件.ppt

急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断,1,概,述,?,急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症,首位。它可发生在任何年龄，以青少年多,见，,20,30,岁年龄组为高峰，约占总数的,40,。,性别方面，一般男性发病较女性高，男：,女,2,：,1,3,：,1,。,2,临床表现,?,70,80,急性阑尾炎的腹痛表现为早期,位置不固定的脐周和上腹部阵发性疼痛，,数小时后出现转移性右下腹痛，疼痛呈持,续性加重；不同位置及不同病理类型阑尾,炎的腹痛亦有差异。,3,体格检查,?,典型体征：右下腹麦氏点的固定压痛，当,阑尾炎加重时可出现腹肌紧张、反跳痛和,肠鸣音减弱或消失。,4,实验室检查,?,大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中,性粒细胞比例增高。,?,约,20%-30%,的急性阑尾炎缺乏典型的临床,表现、体征或实验室检查,5,解剖,?,成人阑尾是一管状器官，远端为盲管，近端与盲,肠交通，一般长,5,10CM,，起源于盲肠后内侧壁，,于回盲瓣下方约,3CM,。,?,阑尾可位于盲肠后、盲肠下、回肠后、回肠前或,盆腔内。这种位置的差异，可以影响阑尾炎病人,的临床表现。,?,阑尾壁厚度小于,1,2MM,，阑尾周围脂肪应表现,为均匀。,6,7,8,病理基础,?,阑尾的组织结构：粘膜层、粘膜下层、环肌层、,纵肌层、浆膜下层和浆膜层。粘膜与粘膜下层含,有丰富的淋巴组织，这是阑尾感染常延粘膜下层,扩散的原因。,?,阑尾的血供：由阑尾动脉供给。阑尾动脉是一个,无侧支的终末动脉，当血运发生障碍时，容易导,致阑尾坏死。,9,病理类型,?,急性单纯性阑尾炎,?,急性化脓性阑尾炎,?,坏疽性及穿孔性阑尾炎,?,阑尾周围脓肿,10,急性单纯性阑尾炎,11,急性化脓性阑尾炎,12,急性坏疽性阑尾炎,13,急性穿孔性,(,坏疽性,),阑尾炎,14,胃肠道症状,?,恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期,与腹膜炎有关。,?,便秘或腹泻。,?,盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，,引起里急后重和尿频。,?,腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、,持续性呕吐。,15,全身症状,乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温多,在,37.5-,39之间。,化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎,:,畏寒、高热,，体温可达39,-,40以上。,门静脉炎,:,黄疸。,16,体征,?,强迫体位,:,弯腰行走，双手按压右下腹部。,平卧时，右髋常呈屈曲位。,?,右下腹压痛,:,压痛点常在麦氏点，随阑尾位,置变异而改变，但,始终固定在一个位置,。,病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛,已固定于右下腹部。,17,体征,?,腹膜刺激征,:,有腹肌紧张、反跳痛,(Blumberg,征,),和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受,刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽,或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚,弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征,可不明显,18,诊断,?,转移性右下腹痛,:,注意约,1/3,的病人开始就是右下腹痛，,特别是慢性阑尾炎急性发作时。,?,右下腹固定压痛和腹膜刺激征,:,早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。,?,辅助检查,:,WBC,、,N,青年女性和有停经史的已婚妇女，,应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。,19,腹部平片表现,?,阑尾粪石可帮助确诊,.,盲肠及升结肠扩张积,气积液,回盲部周围小肠积气液,.,结肠旁沟液,性密度加宽等可高度提示诊断,.,?,右侧腹膜刺激征：右胁高度变短,右腹脂线,模糊,脊柱右侧弯,右侧腰大肌模糊,20,结肠充气,回盲部较明显伴小液平,回肠末端胀气,.,肋腹高度,一致,脊柱不弯,双侧腹脂线显示不佳,.,应进一步待排阑尾,炎可能,一天后手术证实为阑尾炎,21,CT,表现,直接征象：阑尾增粗（直径,6mm,），壁,增厚，结石，脓肿或肿块,间接征象：周围脂肪组织内密度增高，条索,影，周围间隙内渗液及游离气体,22,急,性,化,脓,性,阑,尾,炎,23,急,性,化,脓,性,阑,尾,炎,伴,穿,孔,24,急性化脓性阑尾炎伴周围炎,25,?,阑尾周围脓肿,26,第一次,CT,诊断：阑尾脓肿,27,十,天,后，,C,T,诊,断：,阑,尾,脓,肿,28,六个月后，,CT,诊断：回盲部炎性包块缩小。,29,诊断穿孔性阑尾炎的特异性征象：,?,脓肿,?,蜂窝织炎,?,腔外气体,?,粪石,?,增强阑尾壁局部缺损,30,鉴别诊断,31,1.,胃十二指肠溃疡穿孔,穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很,似急性阑尾炎的疼痛。病人既往有消化性溃,疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具,疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等,腹膜刺激症状较明显。,CT,：膈下游离气体，,阑尾未见异常。,32,ID,：,8064683,，男，,70,岁，突发中上腹部疼痛,5,小时,，持续性锐痛，后快速扩散至全腹，,PE,：腹肌紧张,，板状腹，全腹压痛及反跳痛明显。手术：回肠距离,回盲部,30cm,处见大小约,1X1cm,穿孔。,33,2.,妇产科疾病,在育龄期妇女中应特别注意。,?,宫外孕破裂,:,临床一般有阴道出血,、停经史,、腹痛；,HCG(+),较正常孕周的值低。阴道,后穹窿穿刺出不凝血。,?,CT,典型表现：完整孕囊，附件区不规则，,并显著强化。,34,女，,34,，,id,：,6606769,，停经,39,天，下腹痛伴肛门坠胀,20+,小时。尿,HCG,阳性。阴道后穹窿穿刺穿出不凝血,。,35,卵巢滤泡或黄体囊肿破裂,的临床表现与宫外孕相,似，但病情较轻，,卵巢囊肿蒂扭转,有明显腹痛,和腹部肿块，,HCG(-),CT,表现为囊性密度影，,囊壁轻度强化，囊液不强化,36,急性输卵管炎,和,急性盆腔炎,，常有脓性白带和盆腔的,对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查可,见革兰氏阴性双球菌,。,右侧输卵管囊肿，双侧输卵管积脓，慢性盆腔炎，盆腔粘连,37,3.,输尿管结石,?,主要症状为突发协腹部绞痛并向会阴部放,射，可伴血尿,?,继发感染时白细胞可增高，但会出现膀胱,刺激症状，,38,39,40,4.,结肠肿瘤：一般病史较长，临,床有腹部肿块、便血、腹泻或顽,固性便秘，也可以有脓血便与黏,液样便。,CT,表现为肠腔内不规则,软组织肿块影，显著强化，周围,脂肪间隙存在。,41,（回盲部）溃疡型中分化管状腺癌，浸润浆膜外,42,（回盲部）弥漫性大,B,细胞淋巴瘤，浸润浆膜外,43,5.,急性肠系膜淋巴结炎,儿童急性阑尾炎常需与之鉴别，,病儿多有上呼吸道感染史，腹部压痛,部位偏内侧，范围不太固定，并可随,体位变更,。,44,6.,其,他,右侧肺炎、胸膜炎,急性胃肠炎,胆道系统感染性疾病,回盲部结核和慢性炎性肠病，美克耳（,Meckel,）憩室炎等,45,女，,42,岁，恶心呕吐腹胀月余伴消瘦；系统性红斑,狼疮所致缺血性肠炎：肠壁的环形均匀性增厚,46,慢性溃疡性结肠炎：左图，增厚的直肠壁表现,为脂肪晕征，可见明显的直肠周围脂肪；,右图,，内环为粘膜层，外环为固有肌层，中间层为,水肿的粘膜下层,47,非手术治疗,?,适应症,:,单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后,期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾,炎。,?,基础治疗,:,卧床休息、禁食、补液、对症。,?,抗菌治疗,:,广谱抗生素和抗厌氧菌静滴。,48,手术治疗,?,适应症,:,各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑,尾脓肿保守,3,个月后仍有症状者及非手术治,疗无效者。,?,术前准备,:,禁饮食,4-6,小时，确定手术时间后,可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给,以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行,胃肠减压，静脉输液。,49,?,手术方法,:,单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口,一期缝合。近年开展了经腹腔镜行阑尾切,除。急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾切,除，清除脓液后切口置乳胶片引流。穿孔,性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引,流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切,开引流。,?,术后处理,:,输液、止痛、镇静及抗感染等。,引流物要及时拔除，切口按时折线，防治,并发症。,50,术中：,体卧,位,麻醉,消毒,切开,皮肤,进入,腹腔,寻找,阑尾,处理,阑尾,系膜,切除,阑尾,清理,腹腔,关腹,切口：需视病情而选择,右下腹斜切口,(mc burney),：,对于明确诊断的而且位置固定,在右下腹部的阑尾炎,右下腹直肌切口：虽然能明,确诊断为阑尾炎，但对于压痛,点固定不明显，,51,?,沿腹外斜肌腱膜走行方,向切开腹外斜肌腱膜,?,拉开腹外斜肌腱膜，沿肌,纤维走行方向钝性分离腹内,斜肌和腹横肌,体卧,位,麻醉,消毒,切开,皮肤,进入,腹腔,寻找,阑尾,处理,阑尾,系膜,切除,阑尾,清理,腹腔,关腹,52,?,用,2,把镊子提起腹横筋膜,和腹膜，用食、拇指探查确,信未夹住腹内脏器，于两镊,之间切开腹膜。,?,吸引器及时吸净腹腔,内渗出液或脓液,?,将腹膜提起外翻固定，,两侧牵开切口，充分显,露手术野。,体卧,位,麻醉,消毒,切开,皮肤,进入,腹腔,寻找,阑尾,处理,阑尾,系膜,切除,阑尾,清理,腹腔,关腹,53,体卧,位,麻醉,消毒,切开,皮肤,进入,腹腔,寻找,阑尾,处理,阑尾,系膜,切除,阑尾,清理,腹腔,关腹,阑尾为根部附于盲肠后,内侧壁的蚓状突起，属,腹膜内位器官，开口于,盲肠的内后侧壁,阑尾系膜：连于阑尾与,肠系膜下端之间的双层,腹膜结构，呈三角形，,阑尾的血管、淋巴管、,神经走行于系膜的游离,缘,54,阑尾动脉：起于回结肠动,脉或其分支盲肠前、后动,脉属于无分支的终末动脉。,体卧,位,麻醉,消毒,切开,皮肤,进入,腹腔,寻找,阑尾,处理,阑尾,系膜,切除,阑尾,清理,腹腔,关腹,阑尾的静脉：与动脉伴行，,属于肝门静脉收集范围,神经：由交感神经纤维经腹腔,丛和内脏小神经传入，其传入,的脊髓阶段位于第,10,、,11,胸节。,55,急性阑尾炎发病开始时，,常有第,10,脊神经所分布的,脐周围牵涉痛，属于内脏,神经痛。,体卧,位,麻醉,消毒,切开,皮肤,进入,腹腔,寻找,阑尾,处理,阑尾,系膜,切除,阑尾,清理,腹腔,关腹,当炎症侵至浆膜时，就会引起,右下腹层腹膜炎症，壁层腹膜,主要受肋间神经和腰神经分支,的支配，对各种刺激敏感，痛,觉定位准确。,内脏性疼痛,躯体性疼痛,定位准确的右下腹痛,56,阑尾的位置是多,变的，有,5,种分类,但阑尾根部和盲肠,的位置关系是固定,的,体卧,位,麻醉,消毒,切开,皮肤,进入,腹腔,寻找,阑尾,处理,阑尾,系膜,切除,阑尾,清理,腹腔,关腹,57,寻找盲肠，并顺结肠带,向下至回盲部，找到三,条结肠带汇合处即为阑,尾根部,找到阑尾用手指将阑尾,尖端拨至切口处，用阑,尾钳钳住，轻轻牵拉提,出切口。,体卧,位,麻醉,消毒,切开,皮肤,进入,腹腔,寻找,阑尾,处理,阑尾,系膜,切除,阑尾,清理,腹腔,关腹,58,用止血钳顺行分离阑尾系膜，切,断并结扎。至系膜根部时，用线,结扎并贯穿缝扎,用大号止血钳于阑尾根部，距,根部,0.3,0.5cm,处，钳夹阑,尾形成一压榨痕，用线于此压,榨痕部将阑尾结扎,体卧,位,麻醉,消毒,切开,皮肤,进入,腹腔,寻找,阑尾,处理,阑尾,系膜,切除,阑尾,清理,腹腔,关腹,59,将阑尾夹住，于结扎线线结,和止血钳之间将阑尾切除,采用荷包缝线，将阑尾残端埋,入盲肠内，打结、剪线,体卧,位,麻醉,消毒,切开,皮肤,进入,腹腔,寻找,阑尾,处理,阑尾,系膜,切除,阑尾,清理,腹腔,关腹,60,?,清理腹腔，仔细检查阑尾系膜、,盲肠周围有无出血、渗液，髂窝,有无积液，若无将盲肠放回原位,?,缝合腹膜和腹横筋膜、腹内斜,肌和腹横肌、腹外斜肌腱膜、皮,下组织和皮肤。,体卧,位,麻醉,消毒,切开,皮肤,进入,腹腔,寻找,阑尾,处理,阑尾,系膜,切除,阑尾,清理,腹腔,关腹,61,62,病案,?,张某，女，,17,岁，下腹部疼痛,4,天，寒战、发热,2,天。病史,:,患者入院前,4,天吃生黄瓜后,4,小时感脐周,及脐下腹部持续隐痛，,8,小时后疼痛转到右下腹,，以后疼痛逐渐加重并伴有寒战、发热,2,天，起,病后未解大便，恶心，无呕吐，无尿急、尿痛和,尿频症状。既往体健，无右下腹痛史。,?,检查,:T39.5,，,P100,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP14/10kpa,，一般情况良好。发育营养中,等，咽无充血，全身无出血点，皮肤巩膜,无黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺无特殊,。腹平坦，柔软，肝脾未扪及，脐下及右,下腹均有压痈，轻度肌紧张，反跳痛可疑,，肠鸣音正常，无移动性浊音，脊柱四肢,、神经系统无异常,。,63,64,?,血,常,规,:,RBC3.6,10,12,/L,，,Hb98g/L,，,WBC19.8,10,9,/L,，,N80%,，,L14%,，,单,核,6%,。尿常规,(,),，血淀粉酶,110U(,索氏法,),。,?,入院后静点氨曲南治疗，腹痛未减轻，次,日出现腹泻，大便,78,次,/,日，呈粘液稀便,。全腹广泛压痛，中度肌紧张，反跳痛明,显，尤以右下腹明显。直肠指检前壁有触,痛及饱满感。,?,1.,本病的诊断,?,2.,若需手术，拟定术前准备工作,65,特殊情况下的阑尾切除术,?,阑尾在,腹膜后,并粘连固定，不能按常规方法,切除，而应,打开后腹膜,行,逆行切除,方法，即,先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断,阑尾系膜，切除整个阑尾。,?,盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝,合方法埋入阑尾残端。,?,阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又,无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，,将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，,外加间断浆肌层内翻缝合。,66,67,急性阑尾炎的并发症,?,腹腔脓肿,:,阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下和,肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜刺,激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。,B,超,诊断和定位。应及时手术切开引流。,?,内、外瘘,:,阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例,脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道或,腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。,X,线钡餐了解瘘,管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。,?,门静脉炎,(pylephlebitis):,阑尾静脉中的感染性血栓,，沿肠系膜上静脉至门静脉，致门静脉炎症。临床,有肝肿大和压痛、,黄疸,、畏寒、高热等。可发展为,细菌性肝脓肿。,68,阑尾切除术的并发症,?,切口感染,:,最常见。未穿孔,1%,，穿孔达,7-9%,，穿,孔并弥漫性腹膜炎时高达,30%,。多因手术时污染切,口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术,后,2,3,日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有,红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。,?,腹膜炎、腹腔脓肿,:,多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱,落所致。表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀,，全身中毒症状加剧。,?,腹腔内出血,?,粪瘘,?,阑尾残株炎,?,粘连性肠梗阻,69,提问,:,一般诊断急性阑尾炎，以下哪些观点正确？,?,1.,年龄的两极发病率较低,?,2.,腹痛以前先有恶心呕吐,?,3.,先在上腹或脐周疼痛，范围模糊,?,4.,腹痛的同时有低热,?,5.,腹痛开始麦氏点即有压痛,?,6.,典型表现是先有腹痛、继有恶心、低热，再有麦氏点压痛,?,7.,体温多在,38.5,以上,?,8.WBC,计数多在,1015,10,9,/L,范围,?,9.,急性阑尾炎穿孔可在起病,24,小时内发生,?,10.,不典型阑尾炎表现约占总发病率,20%,?,检查提示,:,病员有典型临床表现，,WBC,计数为,12.5,10,9,/L,，,麦氏点压痛恒定和明显。诊断确定为急性阑尾炎。,1.3.6.8.10,70,提问,:,急性阑尾炎治疗时，以下哪些观点正确？,?,1.,除个别特殊情况外，原则上应进行非手术疗法,?,2.,非手术疗法治愈后，绝大多数病人不复发,?,3.,除个别特殊情况外，原则上应进行手术治疗,?,4.,手术疗法现在的手术死亡率为,0,?,5.,手术应尽早进行,?,6.,手术切口仍以麦氏切口为首选,?,7.,在麦氏切口下若保护切口周围不污染，术后切口感染率很低,?,8.,术前一小时内肌肉注射广谱抗生素，可减少切口感染,?,9.,阑尾残端荷包缝合有助于减少粘连,?,10.,麦氏切口术毕均需放置卷烟引流,?,检查提示,:,病员行急症阑尾切除术，手术及术后经过顺利，术,后,5,天拆线出院,3.5.6.7.8.,9,71,提问,:,若阑尾穿孔和周围脓肿已数日，正确处理是什么,?,1.,立即安排急症阑尾脓肿切开引流术,?,2.,观察病人,12,天，监护生命体征，全身和局部临床表现,?,3.,观察期每日检验血象变化,?,4.,右下腹用中药敷包,?,5.,若右下腹包块范围局限，不增大，腹膜刺激征减轻，继续,非手术治疗,?,6.,非手术疗法主要包括静脉输液，全身应用抗生素，限制饮,食和保持大便通畅,?,7.,若全身毒血症明显，,WBC,计数升高，体温升高，右下腹痛,性肿块增大，应手术引流,?,8.,阑尾周围脓肿引流时应同时作阑尾切除术,?,9.,阑尾脓肿清理干净后可不放置引流条,?,10.,阑尾脓肿周围粘连应分离以免发生术后肠粘连,1.2.4.5.6.,7,提问,:,青年女性右下腹急性疼痛，拟诊阑尾炎，以,下哪些鉴别诊断方法是正确的,?,1.,病人正在排卵期可排除卵泡破裂出血,?,2.,病人在分娩后两月，可排除宫外孕,?,3.,病员子宫及附近肛检有触痛可排除阑尾炎,?,4.,病员有右下腹及耻骨上压痛，反跳痛，尿急，尿痛,可排除阑尾炎,?,5.,病员右下腹痛性包块界限清楚，稍可推移，不能排,除右卵巢襄肿扭转,?,6.,病员右下腹痛，有压痛点，尿内,RBC3050/H,，不,能排除右输尿管结石，左上腹痛一日转向右下腹，,上下腹均有腹膜刺激征，不能排除急性胰腺炎,?,7.,七月孕伴右胁腹疼痛及该处有压痛，不能排除急性,阑尾炎,5.6.7,72,73,提问,:,以下哪些有关阑尾的解剖，观点正确的是？,?,1.,阑尾动脉是回盲动脉一个终未分枝,?,2.,阑尾是具有免疫功能的器官,?,3.,现代一般认为阑尾切除后对健康无影响,?,4.,阑尾粘膜下淋巴虑泡较丰富,?,5.,婴幼儿阑尾腔短而宽松，不易粪石梗阻,?,6.,阑尾静脉属肠系膜下静脉的一个分枝,?,7.,阑尾壁肌层纵肌消失,1.2.3.4.,5,Thanks for your,attention,74,