房颤房扑的规范化抗凝治疗-课件.ppt
房颤房扑的规范化抗凝治疗,房颤分类,初发房颤,能自行终止,不能自行终止,房颤发生与维持,复律维持窦律,控制心室率抗凝,治疗策略,？,房颤,+,控制心室率+抗凝,+,药物控制心室率,目标心率：静息时6080bpm,中度活动时90115bpm-受体阻滞剂：卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔 用于HF+AF，二者均可获益地高辛：可与-受体阻滞剂合用，不建议单用地高辛钙通道阻滞剂：非二氢吡啶类胺碘酮：在心室率控制中地位提高 心脏手术后、HF初发AF，静脉注射控制心室率,房颤是一种良性的心律失常?,1 房颤导致患者不适和焦虑 2 房室同步收缩丧失充血性心力衰竭 3 左房内血流淤滞导致血栓形成 具有较高的病残率和死亡率,房颤危害,临床症状 心功能（心动过速性心肌病）栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20）Framingham研究 年卒中率平均5%50-69岁为1.5%,80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的27倍瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房颤的5倍约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15，肾动脉加内脏血管占15,房颤的发生率,Go AS,et al.JAMA.2001;285:2370-2375,60岁后每10年增加1倍,“一生”发生房颤的风险(%)Framingham 心脏研究,Circulation.2004;110:1042-1046,40岁 50岁 60岁 70岁 80岁男性 26.0 25.9 25.8 24.3 22.7女性 23.0 23.2 23.4 23.0 21.6,房颤卒中的严重程度,卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者,Kaarisalo et al.Stroke.1997;28:311-315.,P0.001,1年死亡率（%）,无症状脑栓塞(潜在危害?),无脑栓塞症状房颤患者26CT检查有梗死灶年龄65岁且左房直径5cm者 50%年龄65岁或左房直径5cm者 24年龄65岁且左房直径5cm者 11慢性房颤 34阵发房颤 22%Arch Intern Med 1990;150:2340,房颤治疗的目标,减少栓塞及卒中事件 缓解症状,改善生活质量 维持正常的心功能,中国流调研究发病率,中国房颤的患病率经过标准化后为0.61%，按我国目前13亿人口计算，推测当前中国房颤患者接近800万接受处方治疗5%?,中国循环杂志2004，19：323-324,抗凝治疗率,接受处方治疗5%监测？,近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA Stroke,卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF),Gage et al.JAMA,2001,285:28642870,11112,危险因素 记分,CHADS 2 计分,年卒中率(%),CHADS2 1 华发林,AFI:卒中史、高龄、高血压和 糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性,JAMA 2003;290:1049-1056,脑卒中危险分层,Framingham Heart Study,Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501,ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少:22%绝对风险减少:1.5%每年(一级预防)2.5%每年(二级预防),Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501,ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少:62%绝对风险减少:2.7%每年(一级预防)8.4%每年(二级预防)颅外出血风险增加:0.3%每年,Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501,ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,结论 监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中 华发林较阿斯匹林更有效 抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小,房颤抗凝治疗ACC/AHA/ESC 2001版2006更新,华发林抗凝强度INR 2-3（房扑同房颤）华发林 卒中史、TIA、全身栓塞 2个以下因素（75岁、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病）阿斯匹林 325mg 或华发林 以下任意一个因素（65岁、女性、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病、CAG）,阿司匹林与华法林抗凝作用机制比较,阿司匹林主要针对动脉粥样硬化性脑血栓形成，预防TIA及轻度的缺血性脑卒中华法林主要预防心源性栓子引起的严重的脑栓塞 是预防血栓形成的主要药物,ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南,脑卒中高危因素的患者INR在23 年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防）INR 1.62.5在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应每月测一次INR。,对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险效益比例。除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间。,ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南,ACC/AHA/ESC房颤2006年指南与2001年指南抗凝原则比较,2001年指南 根据患者的特征：如年龄、性别、心脏病的危险和并存的疾病来决定是否采用抗凝治疗,2006年指南 根据脑卒中的危险来决定采用何种抗凝策略,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南卒中危险因素,高危因素既往有脑卒中史短暂脑缺血发作体循环血栓史风湿性二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后,中危因素 年龄75岁心功能不全和/或 充血性心力衰竭高血压病糖尿病,未证实的危险因素年龄6574岁、女性、冠心病和甲状腺毒症,2006年房颤：目前的认识和治疗建议预防房颤血栓形成药物,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南抗凝药物选择,65岁以下无危险因素者不用,其余均用,抗凝治疗强度与血栓和出血事件,房颤中风危险分层,房颤时间心律转复与抗凝,“高龄房颤抗凝出血并发症与华法令耐受性研究”解读,研究概况,65岁以往未接受过华法令治疗的房颤患者472例32%的患者（153例）80岁91%的患者有一个或一个以上卒中危险因素自开始服用华法令的第1天随访至满1年平均出血发生率7.2%，颅内出血发生率2.5%80岁者严重出血发生率13.08/100人次/年，高于80岁者（4.75/100人次/年）随访中26%的患者停用华法令，81%因为安全性问题,Elaine M.Hylek,et al.Circulation.2007;115:2689-2696,严重出血判定与停用华法令原因,严重出血判定致死住院输血400ml（压缩红细胞2u）以上出血急症：颅内、腹膜后、脊柱内、眼内、心包内及创伤性关节腔内出血,停用华法令原因严重出血其他出血外伤患者不能耐受服药和化验检测凝血障碍恢复维持窦律,Elaine M.Hylek,et al.Circulation.2007;115:2689-2696,CHADS2风险评估与卒中,80岁的房颤患者90%CHADS2评分2,入选患者基线情况,Elaine M.Hylek,et al.Circulation.2007;115:2689-2696,年龄、抗凝与出血并发症,Elaine M.Hylek,et al.Circulation.2007;115:2689-2696,Patients at highest risk of stroke also experienced most of the bleeding.,80岁华法令抗凝治疗的头90天为出血风险最高的时期,出血风险增高的因素,INR4.0（本研究中实际仅2%的患者INR4.0）高龄抗凝治疗的头90天：出血风险3倍增高INR增高与上述另两项因素相关降低INR标准并不能有效减少出血并发症，高龄老年人对华法令耐受性差且反应滞后，很难控制于INR2.02.5部分患者（40%）同时还服用阿司匹林，不建议高龄患者联合使用华法令与阿司匹林,不同年龄抗凝治疗的出血情况,Elaine M.Hylek,et al.Circulation.2007;115:2689-2696,CHADS2评分与因出血而停用华法令,高龄房颤患者既是缺血性卒中高危人群也是抗凝出血高危人群严格控制血压可降低出血风险,Elaine M.Hylek,et al.Circulation.2007;115:2689-2696,华法令一高令患者应注意,高龄老人：缺血性卒中高危+抗凝治疗出血高危高龄是抗凝治疗出血并发症的直接相关因素高龄老人对华法令耐受性差，抗凝需谨慎进行高龄老人华法令治疗的头三个月出血风险高，需密切监测INR增高出血显著增多，INR在控制范围内也未必不出血,抗凝治疗小结,栓塞风险高亦是出血风险高患者成也萧何 败也萧何高令病人抗凝慎重评估抗凝法疗个体化在无替代药物下恢复节律是最佳选择,Thank You!,
