心肌酶谱升高的临床解读课件.ppt

心脏标志物升高的临床解读,心脏标志物,第一类：反映心脏损伤的标志物,?,AST,?,LDH,?,CK,、,CK-MB,?,cTn,、,hscTn,?,第二类：反映心脏功能的标志物,?,BNP,?,ANP,?,第三类：反映心血管炎症疾病的标志物,?,CRP,、,hsCRP,?,临床诊断用心肌酶的选择原则,1.,有较高的组织,/,血清酶活力比，这样轻微的组织损伤也能得到明显,的指标变化,2.,组织损害时能较快的释放，以便早期诊断,3.,生物半衰期较长，否则难以捕获,4.,测定方法简单易行，试剂稳定廉价,第三代心肌酶,cTnI,cTnT,第二代心肌酶,CK-MB,第一代心肌酶,AST,、,LDH,Mb,、,CK,心肌细胞,蛋白或酶的大小、亚细胞分布、生物半衰期决定了生物标志物出现在血循环中的,方式和速度，以及在血清内持续的时间,血清心肌损伤标志物变化曲线,?,肌红蛋白（,Mb,）,?,起病,2,小时内升高，,12,小时达高峰,，,24-48,小时恢复正常。,?,出现最早，敏感性强，特异性差，,是心肌梗死早期诊断的良好指标。,血清心肌损伤标志物变化曲线,?,肌酸激酶同工酶,CK-MB,?,在起病后,4,小时内增高，,16-24,小时,达高峰，,3-4,日恢复正常。,?,敏感性弱于肌钙蛋白，诊断的特异,性较高，其增高的程度能较准确地,反映梗死的范围，高峰出现时间是,否提前有助于判断溶栓治疗是否成,功。,血清心肌损伤标志物变化曲线,?,肌钙蛋白（,cTn,）,?,发病,3-4,小时即可升高，,11-24,小时,达高峰，,7-10,天恢复正常。,?,特异性强，持续时间长，对心肌梗,死的早期诊断和发病后较晚就诊的,病人均有意义。,心肌梗死诊断指南关于酶学指标的变迁,?,1999,年以前的指南,?,沿用,AST,、,ALT,、,LDH,、,CK,等酶学指标,?,2001,年，我国“急性心肌梗死诊断和治疗指南”,?,CK-MB,仍为诊断“金标准”，最少应是正常上限值的,2,倍,?,2007,年，,ESC/ACCF/AHA/WHF,Universal Definition of,Myocardial Infarction,?,明确指出心脏标志物以,cTn,最佳,?,2010,年，我国“急性,ST,段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”,?,cTn,是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物,?,由于,CK,广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断,AMI,?,AST,、,LDH,及其同工酶对诊断,AMI,特异性差，也不再推荐用于诊断,AMI,肌酸激酶（,CK,）和肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）,?,CK,广泛存在于各种组织中，与,ATP,的再生有关，此酶的功能是在生,理水平上维持细胞内,ATP,的浓度。,?,CK,由,M,和,B,两个亚单位组成，组合成三种同工酶：,?,CK-MM,?,CK-MB,?,CK-BB,?,在细胞线粒体内还有另一种同工酶，称之为,CK-Mt,。,组织,CK,活性,(IU/g),同工酶组成,(%),CK-MM,CK-MB,CK-BB,骨骼肌,2500,98.9,1.1,0.06,腓肠肌,70-82,18-30,0,脑,555,0,2.7,97.3,心,473,78.7,20,1.3,左心室,48-60,34-48,乳头肌,46-56,40-51,小肠,112,11-13,7-9,78-80,大肠,138,3-4,0-1,96,肾,32,8-12,0,88-92,前列腺,114,34-39,2-6,59-60,肝,0.6,0,0,100,子宫,115,5-16,2-20,64-93,胎盘,0,0,100,甲状腺,4-26,0-1,73-96,CK,和,CK-MB,?,正常人血液中大部分是,CK-MM,，少量,CK-MB,（,2%,），而,CK-BB,极少,.,?,在急性心肌梗死时，血清中,CK-MB,可增高,10-25,倍，超过,CK,总活,力增高的倍数（,10-12,倍）,?,在非心肌梗死疾病中，,CK-MB,也可以增高，但占总,CK,的百分比常,低于心梗发生时的百分比。,CK,和,CK-MB,临床应用中，除测定,CK,和,CK-MB,的活性外，还应注意,CK-MB/,总,CK,?,7.5%,：常见于肌肉疾病、中毒性休克、创伤,?,7.5%-25%,：,AMI,可能性大,?,25%,，甚至大于,CK,的活性：应注意假阳性的可能,?,无论,CK-MB,绝对活性增高还是百分,CK-MB,界限值的诊断标准对于,心肌梗死、心肌病的诊断，均不适用于,14,岁以下病员。,横纹肌溶解,?,CK,：,31246.2U/L,；,CK-MB,：,689U/L,?,CK-MB/,总,CK,2.2%,颅脑外伤,?,CK,：,1956.3U/L,；,CK-MB,：,94U/L,?,CK-MB/,总,CK,4.8%,重症肌无力,?,CK,：,1489.5U/L,；,CK-MB,：,114U/L,?,CK-MB/,总,CK,7.6%,肝硬化,?,CK,：,52.1U/L,；,CK-MB,：,38U/L,?,CK-MB/,总,CK,72.9%,大面积脑梗塞,?,CK,：,47.5U/L,；,CK-MB,：,79U/L,?,CK-MB/,总,CK,166%,Impossible,！,?,临床中，当,CK-MB/,总,CK 25%,，甚至大于,CK,的活,性时，应注意假阳性的可能,CK,活性的检测,?,DGKC,法,ADP+,肌酸激酶,ATP+,肌酸,NADP,+,+,葡萄糖,-6-,磷酸,NAPDH,?,测定,NADPH,在,340nm,处的吸光,度,?,免疫抑制法,假设血中只有,CK-MB,和,CK-MM,：,血清,+,抗,CK-M,亚单位的多克隆抗,体,检测,CK-B,亚单位活性,结果,2,CK-MB,活力,CK,己糖激酶,葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶,CK-MB,活性的检测,CK-MB,活性高于,CK,的原因分析,1.,血清中存在多量,CK-BB,?,如颅脑损伤患者，血清,CK-BB,明显升高，其高低与脑损伤范围的大小及死亡率的高,低相一致,?,脑血管意外及脑手术后,?,内胚层来源的肿瘤，如前列腺癌（,89%,）,2.,CK,过高，不能完全被抗人,CK-MM,抗体封闭，从而造成,CK-MB,测定值高于其真值,3.,溶血，对,CK,和,CK-MB,产生正干扰。,CK-MB,活性高于,CK,的原因分析,4.,血清中存在巨,CK,（,M-CK,），其,M,亚基不能被抗人,CK-MM,抗体封闭，其活性累,加于,B,亚基,?,M-CK-I,：释出的,CK-BB,在血清中与,Ig,聚合的结果。,?,M-CK-II,：主要来自肝脏或肿瘤组织，是,CK-Mt,在细胞严重损伤后，释放入血中聚,合而成的巨分子酶。,?,见于恶性肿瘤、肝硬化、心脏病、高脂血症等病人的血清,?,常是病情恶化、预后不佳的标志，但亦有随疾病恢复而自行消失者。,5.,严重脂血增加漫反射，使透光度减低，干扰结果。,CK-MB,的临床应用,?,诊断,AMI,?,不稳定型心绞痛的预后判断,?,缺血性心肌损伤的危险分层,?,监测溶栓效果，确定再灌注：,CK-MB,峰值前移（,14,小时内）,?,再梗死的判断,?,估计梗死范围,*x upper limit of normal,CK-MB,升高水平同,ACS,患者,6,个月死亡率关系,Alexander JH et al.,Circulation,.1999;Suppl 1:1-629.,4.9%,5.7%,9.2%,12.6%,14.5%,19.9%,(n=5,681),(n=1,098),(n=294)(n=302)(n=249)(n=211),Normal,?,1-2,*,?,2-3,*,?,3-5,*,?,5-10,*,?,10,*,CK-MB,水平,肌钙蛋白（,cTn,）,cTn,作为心脏损伤标志物的优点,1.,cTnT,和,cTnI,均为心肌特异性,2.,兼有,CK-MB,升高较早和,LDH,诊断时间窗长的优点。,3.,心肌中,cTn,的含量高于,CK,，因此心肌损伤时敏感性更高，可以检测微小损伤,4.,血中浓度与心肌损伤范围相关性较好，可用于判断病情轻重,?,2007,年,Universal Definition of Myocardial Infarction,（,ACC/AHA/ESC/WHF,）,?,2010,年我国“急性,ST,段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”（中华,医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会）,?,2012,年,Third Universal Definition of Myocardial Infarction,(ESC/ACC/HAH/WHF),生,堡,!,坠,堡,蟹,速,盘,盍,垫,!,Q,笙,旦,筮,垫鲞,筮,!,翅,g,堑,!,垡,!,吐,丝,，,叁坚,&,丝垫,!,Q,。,!,生,：,!,堕,!,：,墨,6,75,指,南,与,共,识,急,性,S,T,段,抬,高,型,心,肌,梗,死,诊,断,和,治,疗,指,南,中,华,医,学,会,心,血,管,病,学,分,会,中,华,心,血,管,病,杂,志,编,辑,委,员,会,一,、,前,言,2,0,0,1,年,，,由,中,华,医,学,会,心,血,管,病,学,分,会,、,中,华,心,血,管,病,杂,志,编,辑,委,员,会,和,中,国,循,环杂,志,编,辑,委,员,会,联,合,制,定,了,我,国,的,“,急,性,心,肌,梗,死,诊,断,和,治,疗,指,南,”,。,在,此,后,的,9,年,中,，,急,性,心,肌,梗,死,(,ac,u,te,m,yo,c,ar,d,i,al,i,n,f,ar,c,ti,o,n,，,A,M,I,),的,治,疗,又,取,得,了,重,要,进,展,。,2,0,0,7,年,欧,洲,心,脏,病,学,会,(,E,S,C,),等,4,个,学,会,发,布,了,关,于,“,心,肌,梗,死,的,全,球,统,一,定,义,州,，,对,A,M,I,的,临,床,诊,断,及,科,学,研,究,产,生,深,刻,的,影,响,，,原,来,的,指,南,已,不,能,满,足,临,床,需,要,。,为,此,，,中,华,医,学,会,心,血,管,病,学,分,会,及,中,华,心,血,管,病,杂,志,编,辑,委,员,会,专,家,组,在,评,价,大,量,循,证,医,学,临,床,试验,结,果,的,基,础,上,，,参,考,美,国,心,脏,病,学,院,(,A,C,C,),美,国,心,脏协,会,(,A,H,A,),2,0,0,7,和,2,0,0,9,年,“,更,新,的,S,T,段,抬,高,型,心,肌,梗,死,治,疗,指南”,【,3,刮以及,ES,C,2,0,0,8,年,发,表,的,“,sT,段,抬,高,型,心,肌,梗,死,处,理,指,南,州,“,，,结,合,我,国,的,具,体,情,况,，,更,新,并,制,定,了,2,0,1,0,年,“,急,性,S,T,段,抬,高,型,心,肌,梗,死,诊,断,和,治,疗,指,南,”,。,为,了,便,于,读,者,了,解,某,一,治,疗,措,施,或,操,作,的,价,值,和,意,义,，,本,指,南,对,治,疗,的,建,议,以,国,际,通,用,方,式,表,述,如,下,。,I,类,：,已,证实,和,(,或,),一,致,公,认,某,治,疗,措,施,或,操,作,有,益,、,有,用,和,有,效,，,应该应,用,。,类,：,某,治,疗,措,施,或,操,作,的,有,用,性,和,(,或,),有,效,性,的,证,据,尚,有,争,论,和,(,或,),存,在,不,同,观,点,。,I,I,a,类,：,有,关,证,据,和,(,或,),观,点,倾,向,于,有,用,和,(,或,),有,效,，,应,用,该,治,疗,措,施,或,操,作,是,适,当,的,。,b,类,：,有,关,证,据,和,(,或,),观,点,尚,不,能,充,分,证,明,有,用,和,(,或,),有,效,，,需,进,一,步,研,究,，,该,治,疗,措,施,或,操,作,可,以,考,虑应,用,。,类,：,已,证实,和,(,或,),一,致,公,认,某,治,疗,措,施,或,操,作,无,用,和,(,或,),无,效,，,并,对,某,些,病,例,可,能,有,害,，,不,推,荐,使,用,。,对证,据,来,源,的,水,平,分,级,表,述,如,下,。,证,据,水,平,A,：,资,料,来,源,于,多,项,随,机,临,床,试验,或,荟,萃,分,析,。,证,据,水,平,B,：,资,料,来,源,于,单项,随,机,临,床,试验,或,多,项,大,规,模,非,随,机,对,照,研,究,。,证,据,水,平,C,：,专,家,共,识,和,(,或,),小,型,临,床,试验,、,回,顾,性,研,究,或,注,册,登,记,。,二,、,心,肌,梗,死,的,定,义,、,诊,断,和,分,类,(,一,),定,义,D,O,I,：,1,0,3,76,0,c,nm,j,i,ssn,02,53,-3,75,8,2,01,0,0,8,0,0,2,通,信,作,者,：,沈,卫,峰,，,E,m,ai,l,：,rj,sh,enw,e,i,f,en,g,yaho,o,co,m,crl,；,高,润,霖,，,E,m,ai,l,：,gao,r,u,n,l,i,n,2,6,3,n,e,t,2,0,0,7,年,A,C,C,、,A,H,A,、,E,S,C,及,世,界,心,脏联,盟,(,W,H,F,),专,家,组,共,同,制,定,并,发,表,了,关,于,“,心,肌,梗,死,全,球,统,一,定,义,”,的,专,家,联,合,共,识,口,J,。,中,华,医,学,会,心,血,管,病,学,分,会,及,中,华,心,血,管,病,杂,志,编,辑,委,员,会,专,家,组,一,致,同,意,在,我,国,推,荐,使,用,“,心,肌,梗,死,全,球,统,一,定,义,”,。,A,M,I,可,从,与,临,床,、,心,电图,、,生,物,标,志,物,和,病,理,特,征,相,关,的,几,个,不,同,方,面,定,义,。,按,全,球,统,一,定,义,，,心,肌,梗,死,在,病,理,上,被,定,义为,由,于,长时间,缺,血,导,致,的,心,肌,细,胞,死,亡,。,细,胞,死,亡,病,理,分,类为,凝,固,性,坏,死,和,(,或,),收,缩带,坏,死,。,(,-,-,),诊,断,标,准,A,M,I,主,要,是,由,于,冠,状,动,脉,粥,样,硬,化,斑,块,破,裂,，,引,起,血,栓,性,阻,塞,所,致,。,心,肌,梗,死,一,词应该,用,于,临,床,上,有,因,心,肌,缺,血,致,心,肌,坏,死,证,据,者,。,存,在,下,列,任,何,一,项时,，,可,以,诊,断,心,肌,梗,死,。,1,心,脏,生,物,标,志,物,(,最,好,是,肌,钙,蛋,白,),增,高,或,增,高,后,降,低,，,至,少,有,1,次,数,值,超,过,参,考,值,上,限,的,9,9,百,分,位,(,即,正,常,上,限,),，,并,有,以,下,至,少,l,项,心,肌,缺,血,的,证,据,：,(,1,),心,肌,缺,血,临,床,症,状,；,(,2,),心,电图,出,现,新,的,心,肌,缺,血,变,化,，,即,新,的,sT,段,改,变,或,左,束,支,传导,阻,滞,按,心,电图,是,否,有,sT,段,抬,高,，,分,为,急,性,sT,段,抬,高,型,心,肌,梗,死,(,S,T,e,l,e,vat,i,o,n,m,yo,c,ar,d,i,al,i,n,f,ar,c,ti,o,n,，,S,T,E,M,I,),和,非,S,T,E,M,I,；,(,3,),心,电图,出,现,病,理,性,O,波,；,(,4,),影,像,学,证,据,显,示,新,的,心,肌,活,力,丧,失,或,区,域,性,室,壁,运,动,异,常,。,2,突,发,、,未,预,料,的,心,脏,性,死,亡,，,涉,及,心,脏,停,跳,，,常,伴,有,提,示,心,肌,缺,血,的,症,状,、,推,测,为,新,的,sT,段,抬,高,或,左,束,支,传导,阻,滞,、,冠,状,动,脉,造,影,或,尸,体,检验显,示,新,鲜,血,栓,的,证,据,，,死,亡,发,生,在,可,取,得,血,标,本,之,前,，,或,心,脏,生,物,标,志,物,在,血,中,出,现,之,前,。,3,在,基,线,肌,钙,蛋,白,正,常,、,接,受,经,皮,冠,状,动,脉,介,入,治,疗,(,P,C,I,),的,患,者,，,心,脏,生,物,标,志,物,升,高,超,过,正,常,上,限,提,示,围,手,术,期,心,肌,坏,死,。,按,习,用,裁,定,，,心,脏,生,物,标,志,物,升,高,超,过,正,常,上,限,的,3,倍,定,为,P,C,I,相,关,的,心,肌,梗,死,，,其,中,包,括,1,种,已,经证,实,的,支,架,血,栓,形,成,相,关,的,亚,型,。,4,基,线,肌,钙,蛋,白,值,正,常,、,行,冠,状,动,脉,旁,路,移,植,术,(,C,A,B,G,),患,者,，,心,脏,生,物,标,志,物,升,高,超,过,正,常,上,限,，,提,示,围,手,术,期,心,肌,坏,死,。,按,习,用,裁,定,，,将,心,脏,生,物,标,志,物,升,高,超,过,正,常,上,限,的,5,倍,并,发,生,新,的,病,理,性,Q,波,或,新,的,左,柬,支,传导,阻,滞,，,或,冠,状,动,脉,造,影,证实,新,移,植,的,或,自,身,的,冠,状,动,脉,闭,塞,，,或,有,心,肌,活,力,丧,失,的,影,像,学,证,据,，,定,为,与,C,A,B,G,相,关,的,心,肌,梗,死,。,5,有,A,M,I,的,病,理,学,发现,。,(,三,),临,床,分,类,万方数据,心肌梗死的临床分类,?,1,型,：自发性心肌梗死，由,1,次原发性冠状动脉事件（例如斑块侵蚀及破裂、,裂隙或夹层）引起,?,2,型,：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死，例如冠状动脉痉挛、贫血、呼衰、,心律失常、高血压、低血压,2012,年,Third Universal Definition of Myocardial Infarction,(ESC/ACC/HAH/WHF),心肌梗死的临床分类,?,3,型,：突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳，但死亡发生于可取得血样,本之前或血中生物标志物出现之前。,?,常有提示心肌缺血的症状，伴有推测为新的,ST,段抬高，新出现的,LBBB,，或冠状动,脉造影和（或）病理上冠状动脉有新鲜血栓的证据。,?,4a,型,：,PCI,相关性心肌梗死,?,4b,型,：支架内血栓相关性心肌梗死,?,5,型,：,CABG,相关性心肌梗死,2012,年,Third Universal Definition of Myocardial Infarction,(ESC/ACC/HAH/WHF),我国,2010,急性心肌梗死的诊断标准,1.,心脏生物标志物（,cTn,）增高或增高后降低，至少有,1,次数值超过参考值上限,的,99,百分位（即正常上限，,URL,）,，并有以下至少,1,项心肌缺血的证据：,?,心肌缺血临床症状,?,心电图出现新的心肌缺血变化，即新的,ST,段改变或左束支传导阻滞,?,心电图出现病理性,Q,波,?,影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。,2.,突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、,推测为新的,ST,段抬高或,LBBB,、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证,据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。,摘自,2010,年我国急性,ST,段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,我国,2010,急性心肌梗死的诊断标准,3.,在,基线,cTn,正常,、接受,PCI,的患者，心脏生物标志物升高超过正常,上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物,升高,超过正常上限的,3,倍,定为,PCI,相关的心肌梗死，其中包括,1,种已经,证实的支架血栓形成相关的亚型。,4.,基线,cTn,值正常,、行冠状动脉旁路移植术（,CABG,）患者，心脏生,物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁,定，将心脏生物标志物,升高超过正常上限的,5,倍,并发生新的病理性,Q,波或新的,LBBB,，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动,脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定义为,CABG,相关的,心肌梗死。,5.,有,AMI,的病理学发现。,摘自,2010,年我国急性,ST,段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,心脏标志物的采集,?,建议于入院即刻、,2-4,小时、,6-9,小时、,12-24,小时测定血清心脏标,志物。,?,肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物。,?,CK-MB,对判断心肌坏死的临床特异性较高，,AMI,时其测值超过正,常上限并有动态变化。,摘自,2010,年我国急性,ST,段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,2012,年,Third Universal Definition of Myocardial Infarction,中关于急,性心肌梗死诊断标准的变化,1.,针对,4a,型：,PCI,相关的心肌梗死,?,基线,cTn,正常时，生物标志物较,99%,正常上限值升高,3,倍,PCI,后,48,小时内,，,cTn,升高较,99%URL,升高,5,倍,并有以下任一表现：,?,经长时间胸痛所证实的长时间缺血（,20min,）的证据；,?,缺血性,ST,变化或新发的病理性,Q,波；,?,血管造影血流限制性并发症的证据，如侧支开放的丧失、持续性慢血流或无复流,、栓塞；,?,新发存活心肌丧失或新的局部室壁运动异常的成像证据,?,如果基线值原本已升高，,cTn,再升高,20%,并稳定且有下降趋势，也具有诊断,价值,2012,年,Third Universal Definition of Myocardial Infarction,(ESC/ACC/HAH/WHF),2012,年,Third Universal Definition of Myocardial Infarction,中关于急,性心肌梗死诊断标准的变化,2.,针对,4b,型：支架内血栓相关性心肌梗死,?,要有冠脉造影或尸检证据，,cTn,升高,1,倍即可诊断,3.,针对,5,型：,CABG,相关性心肌梗死,?,基线,cTn,正常时，生物标志物较,99%,正常上限值升高,5,倍,于,CABG,后头,48,小时，,cTn,升高较,99%URL,升高,10,倍,2012,年,Third Universal Definition of Myocardial Infarction,(ESC/ACC/HAH/WHF),2012,年,Third Universal Definition of Myocardial Infarction,中关于急性,心肌梗死诊断标准的变化,4.,再梗塞：急性梗塞后,28,天内复发的,MI,?,推荐立即行,cTn,检测，在,3-6,小时后行第二份血标本检测,?,如果初次,cTn,水平正常，推荐用,AMI,的诊断标准,?,如果,cTn,水平升高，第二份血标本,cTn,值需,升高,20%,及以上,5.,建议采血时间：入院即刻，,3-6,小时进行第二份血标本采集，,12-24,小,时重复检测。,2012,年,Third Universal Definition of Myocardial Infarction,(ESC/ACC/HAH/WHF),心肌肌钙蛋白升高的定义,?,检测值超过正常参考人群（参考上限值）的第,99,百分位，这个第,99,百分位界限定为诊断心肌梗死的决定水平，因此又称为,“,第,99,百分位法则,”,。,?,每个检测方法的正常上限第,99,百分位时的变异系数应当在,10%,以下,。,2012,年,Third Universal Definition of Myocardial Infarction,(ESC/ACC/HAH/WHF),2012,年,11,月,12,日美国心脏病学杂志,（,J AM Coll Cardiol,）在线发表了,“,解,读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识,”,（,ACCF 2012 Expert Consensus,Document on Practical Clinical,Considerations in the Interpretation,of Troponin Elevation,），以指导临床,医师何时进行肌钙蛋白检测以及如何解读,其结果。,E,X,P,E,R,T,C,O,N,S,E,N,S,U,S,D,O,C,U,M,E,N,T,ACCF,2012,Exper,t,Consensus,Docum,ent,on,Pr,act,i,cal,Cl,i,ni,cal,Consi,der,at,i,ons,i,n,t,he,I,nt,er,pr,et,at,i,on,of,Tr,oponi,n,El,ev,at,i,ons,A,R,epor,t,of,t,he,A,m,er,i,can,C,ol,l,ege,of,C,ar,di,ol,ogy,F,oundat,i,on,T,as,k,F,or,ce,on,C,l,i,ni,cal,E,xper,t,C,ons,ens,us,D,ocum,ent,s,D,e,ve,l,ope,d,i,n,C,ol,l,abor,at,i,on,W,i,t,h,t,he,A,m,e,r,i,c,an,A,s,s,oc,i,at,i,on,f,or,C,l,i,ni,c,al,C,he,m,i,s,t,r,y,A,m,e,r,i,c,an,C,ol,l,e,ge,of,C,he,s,t,P,hys,i,c,i,ans,A,m,e,r,i,c,an,C,ol,l,e,ge,of,E,m,e,r,ge,nc,y,P,hys,i,c,i,ans,A,m,e,r,i,c,an,H,e,ar,t,A,s,s,oc,i,at,i,on,and,Soc,i,e,t,y,f,or,C,ar,di,ovas,c,ul,ar,A,ngi,ogr,aphy,and,I,nt,e,r,ve,nt,i,ons,W,r,i,t,i,ng,C,o,m,m,i,t,t,e,e,M,e,m,be,r,s,L.,K,r,i,s,t,i,n,N,ew,by,M,D,M,H,S,F,A,C,C,F,A,H,A,C,o,-C,hai,r,*,R,ober,t,L.J,es,s,e,M,D,P,H,D,F,A,C,C,F,A,H,A,C,o,-C,hai,r,*,J,os,eph,D,.B,abb,M,D,F,A,C,C,F,SC,A,I,?,R,ober,t,H,.,C,hr,i,s,t,ens,on,P,H,D,D,A,B,C,C,F,A,C,B,?,T,hom,as,M,.,D,e,F,er,M,D,F,A,C,P,G,eor,ge,A,.D,i,am,ond,M,D,F,A,C,C,*,F,r,anc,i,s,M,.,F,es,m,i,r,e,M,D,F,A,C,E,P,St,ephen,A,.G,er,ac,i,M,D,F,A,C,C,F,C,C,P,F,A,H,A,F,A,C,P,?,B,er,nar,d,J,.G,er,s,h,M,B,C,H,B,D,P,H,I,L,F,A,C,C,*,G,r,eg,C,.,L,ar,s,en,M,D,F,A,C,C,*,Sanj,ay,K,aul,M,B,B,S,F,A,C,C,F,A,H,A,#,C,har,l,es,R,.,M,c,K,ay,M,D,F,A,C,C,*,G,eor,ge,J,.P,hi,l,i,ppi,des,M,D,F,A,C,C,*,W,i,l,l,i,am,S.W,ei,nt,r,aub,M,D,F,A,C,C,F,A,H,A,*,*,*,A,m,er,i,c,an,C,ol,l,ege,of,C,ar,di,ol,ogy,Foundat,i,on,R,epr,es,ent,at,i,ve;,?Soc,i,et,y,f,or,C,ar,di,ovas,cul,ar,A,ngi,ogr,aphy,and,I,nt,er,vent,i,ons,R,epr,es,ent,at,i,ve;,?A,m,er,i,c,an,A,s,s,oci,at,i,on,f,or,C,l,i,ni,cal,C,hem,i,s,t,r,y,R,epr,es,ent,at,i,ve;,A,m,er,i,c,an,C,ol,l,ege,of,P,hys,i,ci,ans,R,epr,es,ent,at,i,ve;,A,m,er,i,can,C,ol,l,ege,of,E,m,er,gency,P,hys,i,ci,ans,R,epr,es,ent,at,i,ve;,?,A,m,er,i,can,C,ol,l,ege,of,C,hes,t,P,hys,i,ci,ans,R,epr,es,ent,at,i,ve;,#A,C,C,F,T,as,k,F,or,ce,on,C,l,i,ni,cal,E,xper,t,C,ons,ens,us,D,ocum,ent,s,R,epr,es,ent,at,i,ve,A,m,er,i,can,H,ear,t,A,s,-,s,oci,at,i,on,R,epr,es,ent,at,i,ve.,T,hi,s,doc,um,ent,w,as,appr,oved,by,t,he,A,m,er,i,c,an,C,ol,l,ege,of,C,ar,di,ol,ogy,Foundat,i,on,(,A,C,C,F),B,oar,d,of,T,r,us,t,ees,i,n,A,ugus,t,2012,and,by,t,he,f,ol,l,ow,i,ng,s,oc,i,et,i,es,i,n,A,ugus,t,2012:,A,m,er,i,c,an,A,s,s,oc,i,at,i,on,f,or,C,l,i,ni,c,al,C,hem,i,s,t,r,y,A,m,er,i,c,an,C,ol,l,ege,of,C,hes,t,P,hys,i,c,i,ans,A,m,er,i,c,an,C,ol,l,ege,of,E,m,er,genc,y,P,hys,i,c,i,ans,A,m,er,i,c,an,C,ol,l,ege,of,P,hys,i,c,i,ans,A,m,er,i,c,an,H,ear,t,A,s,s,oc,i,at,i,on,and,Soc,i,et,y,f,or,C,ar,di,ovas,c,ul,ar,A,ngi,ogr,aphy,and,I,nt,er,vent,i,ons,.,For,t,he,pur,pos,e,of,c,om,pl,et,e,t,r,ans,par,enc,y,di,s,c,l,os,ur,e,i,nf,or,m,at,i,on,f,or,t,he,A,C,C,F,B,oar,d,of,T,r,us,t,ees,t,he,boar,d,of,t,he,c,onveni,ng,or,gani,zat,i,on,of,t,hi,s,docum,ent,i,s,avai,l,abl,e,at,ht,t,p:,/,/,w,w,w,.,car,di,os,our,ce.,or,g/,A,C,C,/,A,bout,-A,C,C,/,L,eader,s,hi,p/,O,f,?,c,er,s,-,and-,T,r,us,t,ees,.,as,px,.,A,C,C,F,boar,d,m,em,ber,s,w,i,t,h,r,el,evant,r,el,a-,t,i,ons,hi,ps,w,i,t,h,i,ndus,t,r,y,t,o,t,he,doc,um,ent,m,ay,r,evi,ew,and,c,om,m,ent,on,t,he,doc,um,ent,but,m,ay,not,vot,e,on,appr,oval,.,T,he,A,C,C,F,r,eques,t,s,t,hat,t,hi,s,doc,um,ent,be,c,i,t,ed,as,f,ol,l,ow,s,:N,ew,by,L,K,J,es,s,e,R,L,B,abb,J,D,C,hr,i,s,t,ens,on,R,H,D,e,Fer,T,M,D,i,am,ond,G,A,Fes,m,i,r,e,FM,G,er,s,h,B,J,G,er,ac,iSA,L,ar,s,en,G,C,K,aulS,M,c,K,ay,C,R,P,hi,l,i,ppi,des,G,J,W,ei,nt,r,aub,W,S.A,C,C,F,2012,exper,t,c,ons,ens,us,doc,um,ent,on,pr,ac,t,i,c,al,c,l,i,ni,c,al,c,ons,i,der,at,i,ons,i,n,t,he,i,nt,er,pr,e-,t,at,i,on,of,t,r,oponi,n,el,evat,i,ons,:,a,r,epor,t,of,t,he,A,m,er,i,c,an,C,ol,l,ege,of,C,ar,di,ol,ogy,Foundat,i,on,T,as,k,For,c,e,on,C,l,i,ni,c,alE,xper,t,C,ons,ens,us,D,oc,um,ent,s,.JA,m,C,ol,lC,ar,di,ol,2012;,60:,xxx,xx.,C,opi,es,:T,hi,s,doc,um,ent,i,s,avai,l,abl,e,on,t,he,W,or,l,d,W,i,de,W,eb,s,i,t,e,of,t,he,A,m,er,i,c,an,C,ol,l,ege,of,C,ar,di,ol,ogy,(,w,w,w,.,c,ar,di,os,our,c,e.,or,g,),.,For,c,opi,es,of,t,hi,s,doc,um,ent,pl,eas,e,cont,act,E,l,s,evi,er,Inc.,R,epr,i,nt,D,epar,t,m,ent,f,ax,212-633-3820,e-m,ai,l,r,epr,i,nt,s,el,s,evi,er,.,c,om,.,P,er,m,i,s,s,i,ons,:,M,ul,t,i,pl,e,c,opi,es,m,odi,?,c,at,i,on,al,t,er,at,i,on,enhanc,em,ent,and/,or,di,s,-,t,r,i,but,i,on,of,t,hi,s,doc,um,ent,ar,e,not,per,m,i,t,t,ed,w,i,t,hout,t,he,expr,es,s,per,m,i,s,s,i,on,of,t,he,A,m,er,i,c,an,C,ol,l,ege,of,C,ar,di,ol,ogy,Foundat,i,on.,P,l,eas,e,c,ont,ac,t,E,l,s,evi,er,P,er,m,i,s,s,i,ons,D,epar,t,m,ent,at,heal,t,hper,m,i,s,s,i,ons,el,s,evi,er,.,c,om,.,J,our,nal,of,t,he,A,m,er,i,c,an,C,ol,l,ege,of,C,ar,di,ol,ogy,V,ol,.,60,N,o.,23,2012,?,2012,by,t,he,A,m,er,i,c,an,C,ol,l,ege,of,C,ar,di,ol,ogy,Foundat,i,on,I,SSN,0735-,1097/,$36.,00,P,ubl,i,s,hed,by,E,l,s,evi,er,I,nc,.,ht,t,p:,/,/,dx.,doi,.,or,g/,10.,1016/,j,.,j,ac,c,.,2012.,08.,969,医,脉,通,w,w,w,.,m,e,d,l,i,v,e,.,