抗抑郁剂的副作用概述课件.ppt

抗抑郁药物副作用,目录,?,抗抑郁剂药物副作用发生情况,?,药物副作用处理原则和方法,?,不同患病人群选用合适抗抑郁药减少副作,用,主要抗抑郁药物对比,受体药理学决定了药物,抗抑郁药物副作用,临床常用抗抑郁药物副作用,-SSRI,抗胆碱副作用包括：口干，视物模糊，心动过速，便秘，尿储留等,临床常用抗抑郁药物副作用列表,临床常用抗抑郁药物副作用列表,(,续）,临床常用抗抑郁药物副作用列表,(,续）,5,羟色胺再摄取抑制剂副作用比较,尽管都是,SSRI,，但不同,SSRI,副作用的发生还是有区别的,消化道胃肠道副作用,早期出现，发生率高,?,恶心：是胃肠道副作用中发生率最高，,5,个药物中氟伏沙明发生恶心的的,比例最高，西酞普兰最小,?,便秘：发生率：氟伏沙明发生便秘的比例最高，西酞普兰最小,?,口干：无差异,?,腹泻：大到小依次为舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明,神经精神系统副作用,早期出现，发生率高,SSRIs,的心血管副作用,?,包括适度的心动过缓,轻度的体位性低血压,几乎不影响心,电图,PR,间期、,QRS,间期、,QTc,间期,?,SSRIs,治疗的患者中有,QTc,间期延长、一度房室传导阻滞和,体位性低血压,SSRIs,可刺激血管收缩导致冠心病患者及无,冠心病患者出现心肌缺血与血栓性静脉炎,SNRI,的心血管副作用,?,文拉法辛：心律失常、,度房室传导阻滞、束支阻滞罕见发生,特别,当给予,300mg/,日,6,周以后的高剂量时,文拉法新倾向于卧位舒张期血压,平均增加血压,7mmHg,。与安慰剂相比,文拉法新平均增加基础心率,4/,分。与心血管效应相关的包括低血压、外周血管疾病和血栓静脉炎罕,有发生,直接的心脏效应,诸如冠心病,据报道,1%,的患者发生,?,度洛西汀：突然停用将发生心率轻度增加,一过性睡眠障碍,没有发现,重要的临床心电图改变。,度洛西汀对抑郁症患者心血管的影响,Hudson,JI,et al.,Hum Psychopharmacol Clin Exp.2005;,20:327,341.,平,均,改,变,卧位收缩压,(mmHg),卧位舒张压,(mmHg),-1.5,-1.0,-0.5,0,0.5,1.0,1.5,度洛西汀,安慰剂,p0.001,p=0.099,平,均,改,变,-1.5,-1.0,-0.5,0,0.5,1.0,1.5,心率,p0.001,平,均,改,变,-1.5,-1.0,-0.5,0,0.5,1.0,1.5,校正后的,QT,间期,p=0.153,?,在持续性高血压方面，度洛西汀治疗的患者与安慰剂组相比没有显著差异,?,度洛西汀,(n=1,139),14(1.3%),?,安慰剂,(n=777),6(0.8%),n=,1,116,n=757,n=,1,116,n=757,n=,1,116,n=757,n=320,n=167,8,项研究的汇总数据,3,项研究,8,项研究,度洛西汀引起的持续高血压比文拉法辛少,收缩压或舒张压,舒张压,(2.4),收缩压,Study Period II&III,收缩压或舒张压,舒张压,(1.2),4,收缩压,Study Period II,p value,(%),n,(%),n,(n=329),(n=319),文拉法新,度洛西汀,0.610,(2.4),8,(1.9),6,0.982,(0.9),3,(0.9),3,0.253,8,(1.3),4,研究期,II+III,0.184,(1.2),4,(0.3),1,0.990,(0.3),1,(0.3),1,0.047,(0),0,研究期,II,持续高血压,?,在研究第,II,阶段和第,II+III,阶段，治疗组在研究终点时的心率、收缩压、舒张压改变与基线没有显著的统计,学差异,2,项研究的汇总分析,(,蛋白结合率不同）,比较度洛西汀（,60-120mg/d,）,与文拉法辛（,75-150mg/d,）的头对头比较。在,75-150mg,文拉法辛治疗的患者中，出现持续性高血压的比例明显高于度洛西汀。,Perahia DG et al.,J Psychiatr Res.,2008 Jan;42(1):22-34.Epub 2007 Apr 18.,抗抑郁药物治疗引起的性功能障碍发生率,CANMAT,抑郁指南,抗抑郁剂导致性功能障碍很普遍,Higgins A,et al.Drug Healthc Patient Saf.2010;2:141-50,?,5-HT,综合征通常出现于,MAOI,与其他抗抑郁剂联合应用时：,该综合征较为罕见，但可危及生命。,?,主要症状：,包括腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血,压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、,敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡。,?,原因：,SSRIs,抑制,5-HT,再摄取，而,MAOIs,抑制,5-HT,降解，两,者对,5-HT,系统均具有激动作用，进而引发症状。,?,注意：,SRI,与,SNRI,严禁与,MAOI,联合使用；若确需使用，须,停药超过,5,个半衰期方可换药,。,2020/5/29,中枢,5-HT,综合征（,CCS,）,停药引起的不良反应,?,任何抗抑郁药突然中断都可能出现停药反应,包括,头晕、恶心、多汗、激越、睡眠障碍等,多发生于,突然停药后,2,天,(93%,的患者在,1,周内,),抗抑郁药,过量安全性,-2015,年英国精神药理学会（,BAP,）循证指南,小,结,?,SSRIs,的耐受性总体优于,TCAs,，安全性较好，抗胆碱能效,应及心血管毒性较轻，治疗中止率较低。,?,SSRIs,的常见副作用包括胃肠道反应、激活,/,不安、性功能,障碍及神经系统副作用。,?,SSRIs,可影响血小板功能，尤其是在与其他具有此效应的,药物联用时，因此建议监测出血的临床征象及相关指标。,?,SSRIs,同时存在抗利尿激素分泌异常综合征（,SIADH,）的风,险，而高剂量的此类药物与,QT,间期延长相关（如西酞普,兰）。,?,抗抑郁,药物联合使用需警惕,5-HT,综合征风险。,小,结,?,米氮平体重增加和镇静较为显著，但恶心及性功能障碍的,发生频率较,SSRIs,低。,?,阿戈美拉汀的肝功能损害风险须加以警惕，转氨酶可能上,升,10,倍，某些病例可能出现肝衰竭、肝炎、黄疸，故而在,治疗起始及加量过程中须规律监测肝功能。,?,性功能障碍方面，与度洛西汀和瑞波西汀相比，,TCAs,、,SSRIs,及文拉法辛出现这一副作用的风险更高；米氮平的,风险低于,SSRIs,，而安非他酮则低于氟西汀、帕罗西汀、舍,曲林及艾司西酞普兰。阿戈美拉汀的性功能副作用与安慰,剂相仿,目录,?,抗抑郁剂药物副作用发生情况,?,药物副作用处理原则和方法,?,不同患病人群选用合适抗抑郁药减少副作,用,抗抑郁药物副作用的处理,抗抑郁药物副作用具体处理方法,抗抑郁药物副作用处理（续）,丁螺环酮减轻抗抑郁剂导致的性功能障碍,?,抗抑郁药物非成瘾药物，但是减药过快可能会出现停,药反应。,?,抗抑郁药起效较为缓慢，其机制可能在于受体敏感性,或活性的变化。与之类似，当患者病情稳定后，神经,传导已恢复正常，药物减量也宜缓；突然停药相当于,人力所施加的破坏性因素，不排除导致症状反跳的可,能。,2020/5/29,抗抑郁药需要缓慢停药,?,停药反应常发生于长期治疗基础上突然停药甚至,药物减量后,1-2,周内，,持续时间较,短,，可能在,1,天,-3,周内消失，最长,4,周内即可消失。但此类症状常会,引起患者的担心，因此需要处理。,?,若确定是停药反应，可尽快恢复原来的剂量，并,建议减慢减药速度或逐渐停药，甚至需要,2-3,个月,的停药过程。,2020/5/29,停药问题处理,目录,?,抗抑郁剂药物副作用发生情况,?,药物副作用处理原则和方法,?,不同患病人群选用合适抗抑郁药减少副作,用,?,大约有,1/31/2,的卒中患者在卒中后数周到数月里会,发生抑郁（即卒中后抑郁）,?,?,及时给予抗抑郁治疗可降低卒中后抑郁的发生和,卒中死亡率,建议使用,?,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂（,SSRIs,，如氟西汀、舍曲林和西,酞普兰）和去甲替林等,?,?,注意药物相互作用,?,尤其是与抗凝药或抗血小板药的合用，因为有增加出血的风,险,建议慎用,?,5-,羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（,SNRIs,，如文拉法辛）,的应用报道较少,2020/5/29,卒中,?,约,40%50%,的帕金森病患者会出现抑郁障碍（近年,来有学者提出，抑郁本身就是帕金森的临床症状之,一）,?,帕金森病变会波及到,5-,羟色胺和去甲肾上腺系统,建议使用,?,文拉法辛等具有去甲肾上腺能作用的抗抑郁药，,建议慎用,?,SSRIs,，因为可能会加重帕金森病症状（增加“关”,的时间、加重震颤）,2020/5/29,帕金森病,癫痫患者中发生抑郁障碍的比例较高，且共病抑郁亦,会增加癫痫发作的风险,建议使用,:,?,不增加发生抽搐风险的抗抑郁药（如文拉法辛和,SSRIs,）,?,可以合用或加量抗癫痫药（如卡马西平、丙戊酸,盐、拉莫三嗪），因为这些抗癫痫药具有心境稳定,作用,建议慎用：,?,TCAs,和安非他酮，会降低抽搐发作的阈值,2020/5/29,癫痫,?,抑郁会增加心血管病的发生风险，且心肌梗死后抑,郁会增加死亡率,?,对于有心脏病史的抑郁患者需定期检查心电图、测,量血压与心率、询问相关心血管症状，以及必要的,心内科会诊,建议使用,:,?,比较安全的药物（如,SSRIs,和安非他酮），尤其是,舍曲林已在大样本的临床研究中证实是安全的,避免使用,:,?,TCAs,和,SNRIs,等对心血管疾病有影响的抗抑郁药,2020/5/29,心脏病,?,对于有高血压或抗血压治疗的抑郁患者需注意选,用对血压影响少或无的抗抑郁药（如,SSRIs,）,?,有些抗抑郁药（如,SNRIs,）会有轻度增高血压的风,险（与剂量相关）,?,如果出现血压增高，可以酌情减量或换用其他抗,抑郁药,?,对于抑郁症状控制好的患者，建议先加用抗高血,压药，以免减量抗抑郁药而致抑郁复燃或复发,2020/5/29,高血压,许多抑郁障碍患者存在体重过重或肥胖，其发生率显,著高于普通人群,不典型抑郁的临床特征就是过多进食和体重增加,许多抗抑郁药长期治疗也会导致体重增加,建议使用,:,?,SSRIs,、,SNRIs,（如文拉法辛），以及安非他酮,?,近期有证据显示，安非他酮对于肥胖的抑郁障碍,患者有轻度的降体重疗效,避免使用,:,?,米氮平和,TCAs,2020/5/29,肥胖,?,糖尿病在普通人群中是常见病，尤其在体重过重或,肥胖人群中的患病率更高，但与抑郁障碍的共病,关系目前意见不完全统一,?,建议使用,:,?,对血糖控制影响小的抗抑郁药（如,SSRIs,）,?,避免使用：,?,TCAs,SNRIs,（有研究显示会影响血糖控制）,2020/5/29,糖尿病,?,疼痛症状常常与抑郁障碍共病，即约,1/22/3,的抑郁患者存在不同程度的疼痛,?,在基层全科门诊中，有慢性疼痛症状（尤其是,多部位）的患者存在抑郁的比例更高,?,建议使用：,?,文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀和,TCAs,2020/5/29,慢性疼痛,-1,?,周围神经病理性疼痛（如糖尿病周围神经,病变）,建议使用：,TCAs,或,SNRIs,?,偏头痛和紧张性头痛,建议使用：,TCAs,或,SNRIs,?,纤维性肌痛,建议使用：,TCAs,2020/5/29,慢性疼痛,-2,?,避免使用：,有抗胆碱能作用的抗抑郁药（如,TCAs,），因,为有潜在增加闭角型青光眼的风险,?,建议使用：,无抗胆碱能作用的抗抑郁药，如文拉法辛和,SSRIs,2020/5/29,青光眼,?,避免使用：,TCAs,等有抗胆碱能作用的抗抑郁药、苯二氮卓类、,曲唑酮和单氨氧化酶抑制剂（,MAOIs,）,因为会延,缓膀胱排空,?,建议使用：,对膀胱排空影响小的抗抑郁药，如文拉法辛、,SSRIs,和安非他酮,2020/5/29,尿滁留,单一药物,?,SSRIs,类药物：一线用药，如舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰,等。除了抗抑郁疗效肯定，不良反应少，其最大的优点在于,其抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微，老年患者易耐受，,可长期维持治疗,?SNRIs,类药物：亦可用于老年抑郁障碍治疗。其代表药物为度,洛西汀、文拉法辛。其不足之处在于高剂量时可引起血压升,高，在使用时需逐渐增加剂量，并注意监测血压的改变,?NaSSA,类药物米氮平能显著改善睡眠质量，适用于伴失眠、焦,虑症状的老年抑郁障碍患者,?,阿戈美拉丁通过调节生物节律也可改善老年患者的抑郁情绪,?,三环类抗抑郁剂：应慎用,2020/5/29,老年人用药,-1,联合用药,?,相关证据尚不充分，可结合个体情况慎重选用,?,锂盐：联合锂盐对难治性老年抑郁有效。但需注意的问题,是，锂盐的治疗剂量接近中毒剂量，尤其对低耐受者，血,锂浓度应控制在,0.4,0.9mmol/L,之间。另外，对锂盐有效,的患者停用锂盐后复发率较高（,50,左右），因此停用锂,盐后要密切观察患者病情变化,?,非典型抗精神病药物：可小剂量联合应用，目前主张使用,第二代抗精神病药物如利培酮、喹硫平、阿立哌唑治疗，,但应同时监测肝、肾功能以及血糖、血脂等指标，同时注,意药物间的相互作用,注意事项,?,老年患者的起始剂量一般低于相对年轻的成人患者，但滴定至有效剂量或有必,要。需注意药物蓄积作用，老年人对药物的吸收、代谢、排泄等能力较低，,因此血药浓度往往较高，易引起较为严重的不良反应,2020/5/29,老年人用药,-2,2020/5/29,药物选择,目前没有一种抗抑郁药对儿童和青少年绝对安全,SSRIs,类药物可被推荐用于儿童青少年抑郁障碍,?舍曲林在国内外均可用于治疗儿童青少年抑郁障碍，适用年龄,为,6,岁以上儿童，其疗效和安全性证据较为确切,?氟西汀和西酞普兰也是国外儿童青少年抑郁障碍的一线用药，,其疗效和安全性得到了证实,?其他类抗抑郁药物，如文拉法辛、米氮平、三环类抗抑郁药等，,因缺乏对于儿童青少年抑郁障碍疗效与安全性的充分证据，应,慎用,如果单独用药效果不明显，可合用增效剂,?,注意事项,用药应从小剂量开始，缓慢加至有效剂量。由于儿童青少年个体差异很大，用药必须因人而,异，尽可能减少、避免不良反应的发生,儿童青少年,谢谢！,