护理病历书写-课件.ppt

1,第十章 护理病历书写,2,基本要求,格式与内容,护理病历首页,护理计划单,护理病程记录,健康教育计划,3,基本要求,内容真实，全面系统 描述精练，用词恰当 格式规范，书写及时 填写全面，字迹清晰,返回,4,基本要求,格式与内容,护理病历首页,护理计划单,护理病程记录,健康教育计划,5,护理病历首页,病人入院,首次进行,系统记录,健康评估,6,书写方式,填写式 表格式 混合式,7,一般资料健康史身体评估辅助检查医疗诊断,书写内容,病人入院后24小时内完成,8,一、一般资料(general data),姓名性别年龄（足龄）民族婚姻状况文化程度职业医疗费支付形式,通讯地址、电话联系人及联系方式资料来源（关系）可靠程度入院时间会谈日期 主管医师主管护士,9,病 史,主诉现病史 既往史功能性健康型态,10,一、主诉（chief complaint),被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质注明主诉发生到就诊的时间“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天”“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周”“呕吐咖啡样胃内容物1次，约200ml，伴头晕3小时”,11,用被评估者的语言，而不是诊断用语“心脏病2年”“心悸、气短2年”主诉按发生的先后顺序排列“咽痛3天，发热1天”目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”,12,二、现病史,围绕主诉详细描述患病后健康问题的发生、发展及应对全过程。,13,二、现病史（目前健康状况）,1、问题发生情况-时间、急缓、病因和诱因2、主要症状的特点-部位、性质、持续时间和发作频率、严重程度、加重或缓解因素3、伴随症状4、健康问题的发展与演变5、所采取的处理措施及其效果6、健康问题对被评估者的影响,14,三、既往健康史(past history),既往健康状况既往患病史（传染病）外伤史手术史过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应的情况,15,1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态3、排泄型态4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态6、认知-感知型态,（）戈登功能性健康型态系统回顾,16,（）戈登功能性健康型态系统回顾,7、自我感知-自我概念型态8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态11、价值-信念型态,17,1、身体（1）一般健康状况（2）口腔（3）呼吸与循环系统（4）消化系统（5）泌尿系统,（二）身体、心理、社会系统回顾,18,1、身体（6）造血系统（7）代谢及内分泌系统（8）肌肉骨骼系统（9）神经系统,（二）身体、心理、社会系统回顾,19,2.心理（1）感知能力（2）认知能力（3）情绪状态（4）自我概念（5）对疾病和健康的理解与反应（6）压力反应及应对方式,（二）身体、心理、社会系统回顾,20,（二）身体、心理、社会系统回顾,3.社会（l）价值观与信仰（2）受教育情况（3）生活与居住环境（4）职业及工作环境（5）家庭（6）社交状况（7）经济负担,21,身体评估,22,实验室及其他检查,23,主要护理诊断,签名日期,24,基本要求,格式与内容,护理病历首页,护理计划单,护理病程记录,健康教育计划,25,护理计划单,护士为病人在住院期间所制定的护理计划及其效果的系统记录。,日期护理诊断/问题护理目标护理措施签名停止日期效果评价签名,26,基本要求,格式与内容,护理病历首页,护理计划单,护理病程记录,健康教育计划,27,谢谢,