左颊部鳞状细胞癌的护理查房课件.ppt

左颊部鳞状细胞癌的护理查房,十二病区张滢,问题：,何谓鳞癌？鳞癌的病因有哪些？鳞癌的分型有哪些？鳞癌的发病机制有哪些？鳞癌的大体特点有哪些？鳞癌的组织学特点有哪些？鳞癌如何预防？,鳞状细胞癌：,鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）简称鳞癌，亦称皮样癌，主要从有鳞状上皮覆盖的皮肤开始。皮肤和结膜交界处的睑缘是其多发部位。此类癌肿恶性程度较基底细胞癌者为高。发展较快，破坏也较大。即可破坏眼部组织，侵入副鼻窦或颅内，又可以通过淋巴管转移至耳前或颌下淋巴结，甚至引起全身性转移。,好发部位 鳞状上皮被覆的部位均可发生鳞癌，支气管、胆囊、肾盂等非鳞状上皮 被覆的部位可通过鳞上皮化生发生 鳞癌。肉眼特点 肿瘤可呈菜花状、溃疡状或浸润型。肿瘤切面灰白、质硬、边界不清。镜下特点 癌细胞形成巢片，中央为环状红染 的角化物，称为角化珠。外周细胞 与基底细胞相似，中间细胞与棘细 胞相似。细胞异型性显著，核分裂 像多见。,1.日光长期暴晒2.放射线过量照射3.化学物质刺激4.继发于慢性皮肤病变5.人类乳头瘤病毒6.遗传因素7.癌前期皮肤病8.瘢痕,病因：,鳞状细胞癌恶性程度较基底细胞癌大，生长快，破坏范围广，可以破坏眼睑、眼球、眼眶、鼻窦及面部等。一般易沿淋巴组织转移到附近组织，如耳前及颌下淋巴结甚至全身。这是它与基底细胞癌的不同点。,分型：,一般分为4型：、结节溃疡型：、色素型：、硬斑状或纤维化型：、浅表型：最常见的是结节溃疡型。,皮肤癌不同症状的表可以区分三种皮肤癌的类型。其中以基底细胞癌是最常见的，其次是鳞状细胞癌，最后才是恶性黑色素瘤。而80%的皮肤癌致死病例都是恶性黑色素瘤造成的。基底细胞癌和鳞状细胞癌是能够被治愈的。早期诊断是皮肤癌治疗成功的关键。,发病机制：,组织病理所见癌细胞大致有以下三种：(1)已分化的棘细胞：与正常棘细胞不同，瘤细胞体积较大，呈多边形、短梭形或不规则形，胞浆丰富，有细胞间桥，伊红染色，不均匀。若内含糖原，细胞透明呈空泡状;胞核大小及染色深浅不一，有多核、巨核和较多核分裂象。,(2)角化细胞：单个或簇集成团，癌细胞团块的中央出现角化珠，由同心层状排列(如洋葱状)的角化物质构成。胞核较大、深染，胞浆深红，示嗜酸性，完全或不完全角化。此为鳞状细胞癌的特征性的结构。(3)未分化或低分化梭形细胞：细胞体积较小胞浆少;胞核深染，细胞间无网状纤维。,Tumor,鳞癌癌巢 角化珠（癌珠）,按癌细胞分化程度分4级：(1)级：分化成熟的鳞癌，具有细胞间桥和癌珠。癌珠为鳞癌特征性结构，是由同心性排列的角癌细胞组成。(2)级：以棘细胞为主要成分，并具有明显的异形性，包括癌细胞体增大，核大小不等，染色深浅不一，核分裂多见，癌珠少，且其中央有角化不全。,(3)级：细胞分化差，皮表层大部分细胞排列紊乱，细胞体积增大，核大异形明显，核分裂多见，无癌珠，但有个别细胞呈角化不良，病变在表皮内呈辐射状扩展，浸润真皮较晚。(4)级：为未分化型，无棘细胞，无细胞间桥和癌珠，癌细小呈梭形，核细长染色深，并有坏死和假腺样结构，少数呈鳞状细胞和角化细胞，可作为诊断依据。,Tumor,鳞癌 肿瘤细胞排列成巢状,癌巢,角化珠,病理核分裂像 正常核分裂像,Lung cancer,角化型鳞状细胞癌(keratinizing squamous cell carcinoma),按细胞学分类：,角化型鳞状细胞癌(keratinizing squamous cell carcinoma),细胞较少，常单个散在，聚集的细胞团较少见。细胞大小和形状差异大，带尾细胞和梭形细胞常有强嗜橘黄色胞浆。胞核大小差异也大，核膜不规则，常可见多个浓染不透明核。染色质呈粗颗粒状，不规则地分布，有透亮的旁染色质。可见大核仁，但较非角化鳞状细胞癌少见。角化性改变（“角化过度”或“多形性角化不全”）可见，但若缺乏核异型，不足以判读为癌。可见肿瘤素质，但通常比在非角化鳞状细胞癌少见。,角化型鳞状细胞癌,图示：橘黄色胞浆及嗜碱性胞浆癌细胞呈合体样片状排列及散在分布，细胞呈梭形，大小不一致。核呈杆状，墨滴样深染。,角化型鳞状细胞癌,图示（传统涂片）：癌细胞呈散在分布，细胞呈梭形、圆形，大小不一致。可见橘黄色的角化性胞浆及蓝色非角化性胞浆，核呈墨滴样深染。可见暗红色及蓝灰色癌性背景。,非角化型鳞状细胞癌(nonkeratinizing squamous cell carcinoma),非角化型鳞状细胞癌(nonkeratinizing squamous cell carcinoma),细胞单个或为界限不清的合胞体样。细胞一般比许多高级别鳞状上皮内病变的细胞小，但有高级别鳞状上皮内病变的大多数特点。核染色质呈粗块状，分布很不均匀。肿瘤素质常见，包括坏死性碎屑和陈旧血。大细胞型非角化鳞状细胞癌可显示：嗜碱性胞浆，大而显著的核仁。,癌细胞呈合体样聚集成片，细胞大小较一致，核深染。,非角化型鳞状细胞癌,非角化型鳞状细胞癌,癌细胞呈合体样聚集成片，细胞大小较一致，不规则染色质分布（染色质呈粗块状，染色质旁区透亮）及核分裂像。,小细胞鳞状细胞癌,松散成群、散在细胞小，圆形或卵圆形,胞浆蓝染细胞核增大、不规则染色质分布不均核仁部分明显,小细胞鳞状细胞癌,癌与肉瘤区别,癌 肉瘤,组织来源发病率 大体特点组织学特征网状纤维 转移,上皮组织较常见，约为肉瘤的9倍，多见于40岁以后的成人。质较硬、灰白色、较干燥。多形成癌巢，实质与间质分界清楚，常有纤维组织增生。瘤细胞间多无网状纤维。多经淋巴道转移,间叶组织较少见，大多见于青少年 质软，色灰红、湿润、鱼肉状。细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少。细胞间多有网状纤维。多经血道转移。,鳞状细胞癌的预防：,鳞癌为高度恶性肿瘤，预后极差。预防主要是针对可能的诱发病因进行。去除致病因子和诱因是预防本病的关键。平时注意避免过度日晒和紫外线、X线照射，及频繁接触砷、沥青等化学物质。对长期不愈的慢性溃疡或黏膜白斑等要积极治疗并定期检查，有助于防止鳞状细胞癌的发生。,建议在18岁以后必须经常地应用日光保护因子(如遮光剂)来保护皮肤，这样皮肤癌的发生率可减少28%。可见防晒在防止皮肤癌的发病上占重要地位。在今后环境污染，大气臭氧层破坏，地球表面接受更强烈的日光照晒的情况下预防皮肤癌，防晒霜将起更重要的作用。,姓名：周锁娣 性别：女 年龄：66岁 床号：52 住院号：795648 入院时间：2016-09-06主 诉:发现左颊部肿物1年现病史:颌面部不对称，左颊部肿胀明显，约“花生”大小，质地较硬，边界不清楚，有破溃，可见白色覆盖物，左面部麻木，近来左颊部肿胀，常有疼痛感，全口牙列缺失，长期戴用上下颌全口义齿。舌运动无障碍，颌面部及双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。入院以来患者精神可，睡眠饮食可，大小便正常。,病史介绍,病史介绍,既往史:既往体健；否认冠心病、糖尿病、血液病、癫痫、精神病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物及食物过敏史；否认外伤史；无输血史；正常预防接种。个人史:出生生长于常州，无吸烟饮酒嗜好；否认工业毒物及粉尘接触史；否认血吸虫病及疫水接触史。24岁结婚，育有一女。51岁绝经。,病史介绍,家族史:家人体健；否认家族中存在肝炎、结核、性病等传染性疾病；否认家族中存在糖尿病、血友病等遗传性疾病史；否认家族中存在恶性肿瘤病史。,体格检查,T 36.8 P 70次/分 R 19次/分 BP：143/91mmHg,治疗经过,患者入院后予完善各项常规检查，予2016-09-13在全麻下行“左颊部鳞癌扩大切除术+舌骨上淋巴结清扫术+前臂游离皮瓣修补术+腹部取皮植皮术，术毕于17:20转入ICU监护治疗。术后暂禁食，予静脉补液支持、抑酸护胃、祛痰等治疗；患者手术时间长、创面大，予（头孢西丁2.0/q12h）+（奥硝唑0.5/bid）加强抗感染，注意监测感染征象；观察左颊部引流情况，保持引流通畅；加强气道管理，保持气道通畅。,治疗经过,术后6小时予低分子量肝素钙（万脉舒 3000IU，约3/4量）抗凝，使用右旋糖酐40、罂粟碱等改善微循环药物，注意观察左颊部皮瓣血运情况。患者术后第四天，神志清，生命体征平稳，无明显畏寒发热，左颊部内侧皮瓣血运可，各创面无明显渗血，上午两小时尿量约350ml。患者术后早期生命体征平稳，予2016-09-17上午07:30转回口腔科病房继续治疗。,术前护理诊断、目标及措施,1.疼痛：与颊部肿胀、破溃有关。目标：患者能够描述疼痛的程度、性质积极配合治疗。措施：1.尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。2.解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑等负性情绪，从而缓解疼痛压力。3.尽可能满足患者对舒适的需要，做好清洁护理，保持室内环境舒适等。4.做好家属工作，争取家属的配合及支持。5.必要时遵医嘱使用止痛剂。评价：09-12患者能够表达疼痛的程度，积极配合治疗。,术前护理诊断、目标及措施,2.焦虑、恐惧：与接受麻醉和手术及担心预后有关。目标：患者焦虑、恐惧减轻，接受及配合治疗的态度和行为。措施：1.对病人热情接待，给予入院介绍，帮助病人尽快适应住院环境。2.耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导。3.在医疗保护制度允许范围内，让病人了解病情及检查结果，减少患者疑虑。4.对病人提出的问题及时解答。5.进行适当的消遣活动，如散步、听音乐等消除紧张的情绪。评价：09-09 患者焦虑、恐惧减轻，能接受及配合治疗。,术前护理诊断、目标及措施,3.知识缺乏：缺乏与手术相关知识。目标：患者能够掌握术前准备的技巧及知识。措施：1.向患者解释术前准备的重要性。2.提供与手术及病人配合的相关知识：饮食休息方面：术前禁食禁饮8小时，保持充足的睡眠；皮肤方面：剪短指甲、沐浴更衣；着装方面：贴身穿病员服，取下假牙、耳钉、项链，禁止化妆等。评价：09-12 患者掌握术前准备的技巧及知识。,术后护理诊断、目标及措施,1.躯体活动障碍：与手术肢体制动有关。目标：患者住院期间生活需要得到满足。措施：1.生活护理：整理床单位，协助病人洗漱、进食、穿脱衣服等。2.安全护理：患者绝对卧床休息，患者床栏要拉起。,术后护理诊断、目标及措施,2.生活自理能力下降：与活动受限、手术有关。目标：患者能在护士及家人协助下完成生活所需。措施：1.保持床单位干净、平整，如有污染及时更换。2.加强巡视，协助其生活护理，将生活所需品、呼叫铃置于方便患者取用处。3.留一人陪护。协助并指导患者陪护进食、大小便级洗漱方法，满足患者清洁的需要。,术后护理诊断、目标及措施,3.睡眠形态紊乱目标：患者住院期间逐渐适应环境，睡觉安稳。措施：1.评估患者睡眠形态紊乱的具体原因，监测患者具体睡眠时效。2.尽量减少或消除影响患者睡眠形态的相关因素，及时妥善处理好患者排便问题，协助医生调整影响睡眠质量的药物、剂量或给药时间。3.针对性的进行心理护理，减轻患者的焦虑、恐惧心理，从而改善睡眠。4.向患者及家属介绍诱导睡眠的技巧。,术后护理诊断、目标及措施,4.自我形象紊乱目标：患者能够用语言或行为展现对外表的接受。措施：1.鼓励患者表达对目前的感受。2.鼓励患者询问与治疗、治疗进程、预后有关的问题。3.承认患者对已存在的或感觉到功能改变的心理反应是正常的。4.帮助患者适应正常生活、社交活动、人际关系的改变。,术后护理诊断、目标及措施,5.营养失调：低于机体需要量目标：患者住院期间体重不减轻。措施：1.按医嘱为患者静滴肠道外营养，补充足够的水、电解质。2.鼻饲患者进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜汁，以补充维生素类、3.加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁。,6.潜在并发症：导管滑脱的可能目标：患者住院期间未发生导管滑脱。措施：1.认真做好患者导管滑脱的风险评估，有病情变化时随时评估，直至拔管或出院。2.各类导管标示清晰、醒目，有效固定，悬挂警示牌。3.对患者或家属进行预防防导管滑脱的健康宣教，告知导管滑脱风险及防范措施。4.加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，强调家属陪伴。5.掌握导管滑脱的紧急处理预案，发生导管滑脱及时汇报医生，避免和减轻对患者造成的损害。,术后护理诊断、目标及措施,7.潜在并发症：皮瓣坏死的危险目标：患者住院期间皮瓣血运正常。措施：1.密切观察患者左颊部皮瓣血运，正常皮瓣色泽红润，如皮瓣苍白提示动脉血供差，皮瓣淤紫提示静脉回流不畅，及时汇报医生处理。2.及时、准确的执行医嘱，按时完成输液，注意滴速及药物在血液中的维持量，同时保证患者充分的休息，术后给予止痛剂，预防吻合血管痉挛或血栓形成。3.及时合理使用抗生素，严格无菌操作。进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，增加抵抗力以利于组织修复。加强口腔护理，每日开窗通风。,术后护理诊断、目标及措施,知识拓展,皮瓣移植术及护理,传统的定义为,较新的概念为,在身体的一部分切取创面所需要的皮肤和皮下组织，并在切取过程中保留部分组织与身体相连，用于覆盖另一部位创面的方法。被切取用来覆盖创面部分称为皮瓣，保留与身体相连的部分称为皮瓣蒂，接受移植物的创面称为受区，提供皮肤或皮下组织来源的部位称为供区,为了覆盖创面并取代组织缺损，用于恢复外观与功能的组织移植方法,适应症,1.有骨、关节、肌腱、大血管、神经干等组织裸露的创面,2.拇指、手指再造。手及手指的先天性或外伤后缺损需功能重建,3.手部瘢痕挛缩畸形，瘢痕切除后进行肌腱、神经、骨骼修复后的创面,4.手部慢性溃疡伴有骨骼、肌腱外露经病灶清除后的创面,皮瓣的血液供应,皮瓣动脉的来源可直接起源与深部的动脉干，也可以由深部动脉干的分支发出，按起源的不同，将皮瓣动脉为3种,直接皮动脉 直接供应皮瓣肌皮动脉 有分支穿到肌肉而至皮瓣混合动脉 分别供应肌肉和皮瓣，互不交错,随意型皮瓣,局部皮瓣（又称邻近皮瓣）（1）推进皮瓣（又称滑行或滑 行推进皮瓣）（2）旋转皮瓣（3）易位皮瓣包括Z成形术邻位皮瓣远位皮瓣（直接皮瓣、直接携带皮 瓣）,轴型皮瓣,一般轴型皮瓣,游离皮瓣（又称吻合血管的皮瓣移植）,岛状皮瓣,含血管蒂的复合组织移植,肌皮瓣,直接带蒂皮瓣（1）腕部烧伤皮肤缺损用腹部直接皮瓣修复。（2）腹部创面用游离植皮修复,供瓣区的选择,受区要求,皮肤外观正常质地柔软无瘢痕 有一对正常长度（23cm）和外径（1mm左右）的动、静脉分布在其中，以便能在手术显微镜下吻合 血管的解剖位置明确，变异小 皮瓣的大小、厚薄、肤色要能满足受区的需要 皮瓣最好有一根可供缝接的感觉神经，皮瓣转移后供皮瓣部位的功能和形态影响不大,受区内或附近有可供吻合的血管。最好动、静脉平行或相距较近 血管要有适当的长度和口径，最好皮瓣血管与受区血管的口径相一致,口径不宜太小，应能在显微镜下吻合受区的血管被切断与皮瓣血管吻合，不致引起该血管原来供应范围的组织缺血或坏死,常供选择的皮瓣,侧胸皮瓣 肩胛区皮瓣股内侧皮瓣 前内侧、外侧皮瓣足背皮瓣 胸肩峰皮瓣前臂皮瓣 下腹皮瓣髂腰部皮瓣等,皮瓣的设计,缺损的判断：首先搞清缺损处的伤情，包括部位，形状，大小，有无严重挛缩情况，周围的皮肤条件，创基条件等，并针对上述情况选择适当的供皮瓣区，如颈前及关节部位若有挛缩，瘢痕松解后的缺损区将可能增长数位，必须充分估计，此时可用健侧或健康人相同部位的大小作预测。以减少设计上的误差。,逆行设计,（1）依缺损区用纸剪出所需皮瓣大小形状（2）将蒂部固定于供皮瓣区以检视蒂部所需长度（3）将所剪的皮瓣试样平贴到供皮瓣区，检查是否合适,1.心理护理2.完善检查3.病房准备4.禁止吸烟,术前护理,术后护理,术后护理,发绀、水肿则表示静脉回流不畅，应适当抬高体位。,保温的方法：室温保持在2528度，患处可用60W普通电灯照射烘烤，距离约3040cm,体位：取平卧位，抬高患肢1020cm，略高于心脏水平，麻醉后体位,若患处苍白，毛细血管充盈反应迟钝，表示动脉供应不足，可将体位放平,皮瓣的血液循环观察,并 发 症,皮 瓣 血 管 痉 挛,皮瓣血管栓塞,皮 瓣 水 肿,健康教育,保持心情稳定戒烟及避免被动吸烟术后绝对卧床2周，保证皮瓣的血液循环，特别是夜间和凌晨，是血管危象高发时段缓解疼痛的方法保护皮瓣,谢谢大家,护理查房,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,基本概念,护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的内容,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,查房的分类,组织形式分类,性质和作用分类,内容分类,按性质和作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护理业务查房,是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员站位,以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度,主查人需要了解的内容,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导,指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房,形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。,按护理查房的内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,健康教育查房,健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,护理技术查房,常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房,目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,查房注意事项,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,Thank You!,谢谢！,三级护理查房及内科护理 查房示例,三级护理查房,护理查房类型,按查房性质分类,.,是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房,.,是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房,.,是通过检查护理程序的 实施情况,如护理措施的 落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要 内容的护理查房,三级护理查房,护理查房类型,三级护理查房,.,1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者,.,5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者,三级查房的组织,分管责任护士:查房至少2次/班护理组长/高级责任护士:2次/周护士长:至少1次/周,三级查房的组织,.,物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备：参照“查房对象”护士准备 环境准备,.,听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题,时间为约5min,三级查房的组织,.,查：*高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的 护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实 情况*点评护理病历书写质量,三级查房的组织,.,讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,.,总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,.,记录：*记录人：查房者护士长（或专科护士）/高级责任护士*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名,三级查房的组织,脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,脑梗塞,（内科护理查房）,基本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。,主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。,现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。,既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。,功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。,家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。,心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。,客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。,主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善,谢谢！,