核心脏病学在临床决策中作用课件.ppt

核心脏病学在临床决策中的作用 Nuclear Cardiology in Clinical Applications&Advanced Development,内蒙古医科大学附属医院 王雪梅 M.D.,核医学,因而单凭冠状动脉管腔狭窄来评价冠心病已严重不足,临床需要更多的指标来评价冠心病,心肌灌注代谢显像就是其中的指标之一.,核心脏病学,核心脏病学,心脏病学,核心脏病学主要内容心肌显像 myocardial imaging 心肌灌注显像 心肌代谢显像:(脂肪酸,葡萄糖,氨基酸等)心脏受体显像:123I-MIBG,估价心衰预后 心肌乏氧显像 心肌细胞凋亡显像(myocardial apoptosis imaging)心功能测定:核素心室造影 首次通过法 平衡法冠状动脉腔内核素治疗:预防PTCA再狭窄其他:转基因治疗显像,斑块显像,血栓显像,心肌代谢断层显像F-18-脱氧葡萄糖（FDG）心肌代谢显像是在活体内估价心肌存活的“金标准”。,心肌灌注断层显像放射性核素心肌断层显像是国际上公认的诊断心肌缺血的“金标准”,心血管无创影像诊断技术,EchoCTMRISPECT SPECT/CT PET PET/CT,利用有功能的心肌细胞够选择性摄取某些标记化合物的作用，静脉注射心肌显像剂后，能迅速被心肌摄取，心肌摄取量与心肌血流量呈正比，反映心肌血流灌注。,99mTc-MIBI,血流,心肌细胞,线粒体,心肌灌注显像（myocardial perfusion imaging MPI）,SPECT心肌灌注显像剂201Tl半衰期长(72h)，能量低，信息弱，图像质量差，注射剂量大对肾有损害99mTc-MIBI 半衰期短（6h），对患者的辐射剂量低PET心肌灌注显像剂 82Rb是由加速器生产的第一个用于心肌血流灌注的显像剂，首次摄取可达65-70%，其生物行为与K+相似，半衰期短75S，因而图像质量差,但它可以重复显像。13N-氨半衰期为10min，它能检出冠状动脉轻度狭窄所引起的血流灌注异常。15O-水半衰期为2.0min，首次摄取可达100%，但受心腔放射性影响，图像质量差。,心肌灌注显像剂,单光子断层显像（SPECT）,正电子发射断层显像仪（PET）,正常图像 定性分析 横轴、水平长轴、垂直长轴,固有长轴,水平长轴,短 轴,垂直长轴,（1）短轴（short axis）影像：呈环状，中心空白区为心腔，显示前壁、前后侧壁、前后间壁、下壁及后壁,正常短轴影像图,（2）水平长轴(horizonal axis)影像：呈立位马蹄形，显示心尖、前后间壁、前后侧壁,正常水平长轴影像,（3）垂直长轴(vertical axis)影像：呈横位马蹄形，显示前壁、心尖、下壁和后壁,正常垂直长轴影像,心肌血流灌注与冠状动脉血管的关系,异常影像,可逆性灌注缺损（reversible ischemia）早期或负荷态影像上存在放射性稀疏或缺损，而在延迟或静息影像上该缺损区显示放射性不同程度的充填甚至可恢复至正常。不可逆性（irreversible defect）或称固定性缺损（fixed defects）负荷显像、延迟或静息显像均出现放射性稀疏或缺损，为固定性缺损。部分可逆性灌注缺损：负荷显像出现放射性稀疏或缺损，在延迟或静息显像时有部分充填。反向再分布 早期或负荷显像放射性分布正常，但延迟或静息显像出现放射性稀疏或缺损。花斑型稀疏缺损 早期、负荷态影像和延迟静息态影像都呈现为心室壁内散在的斑片样放射性缺损或稀疏。肺摄取增高,靶心图,负荷,静息,负荷,静息,负荷,静息,男，57岁，因胸闷半年多而就诊。PET心肌灌注显像示：冠心病，左前降支狭窄，前间壁心肌缺血。,心肌显像的异常图像,心肌显像的异常图像,功能异常,室壁运动异常 室壁运动节段性减低（Hypokinesis）常见于冠心病。弥漫性减低常见于扩张性心肌病、酒精性心肌病及心肌炎等。局部无运动（Akinesis）：常见于心肌梗死。反向运动（Dyskinesis）常见于LV室壁瘤（Aneurysm）。也可通过室壁增厚率或室壁运动极坐标靶心图来判定。收缩及舒张功能异常 常表现为左心室容积变化（左室舒张末及收缩末容量比例失常），LVEF异常。见于各种心脏病引起的心脏功能的障碍。,Gated Myocardial SPECT,心肌灌注、局部室壁运动,心肌灌注显像的临床应用,冠心病的诊断(心肌缺血的诊断）罪犯病变”的判断危险度分层、治疗方式选择及预后判断药物治疗和PTCA及CABG术后疗效评价临界病变功能意义的判断对冠脉先天异常的功能评价心肌病的鉴别诊断,ACC/AHA/ASNC 有关MPI临床应用的建议（美国心脏病学院/美国心脏学会/美国核心脏病学会）,MPI是诊断心肌缺血最敏感、准确的方法,Nuclear imaging/MRI,Echocardiography/MRI,Nucl Med Commun,2007;28:441-449,Nuclear studies,USA,近十年来，美国MPI的临床应用每年递增10以上；在Medicare保险的人群中负荷MPI的年临床检查病例数已远远超过心电图运动试验（ETT）、冠脉造影以及负荷超声心动图，它已是美国最常用的冠心病诊断技术。,心肌灌注显像与传统诊断冠心病的方法冠脉造影的关系（一）,冠脉造影主要是显示冠状动脉管腔有否狭窄，狭窄程度以及范围，以解剖形态为主心肌灌注显像主要检查心肌是否缺血，以及缺血的范围与部位，以血管的功能改变为主两者有截然不同的意义，它们之间是互补的关系而非互斥的关系，对冠心病患者的处理有重要价值。90%的病理二者是相符相成的.,血流灌注,心肌灌注/代谢显像不同于冠状动脉造影的检查方法，它反映的是心肌血流灌注和心肌细胞活力.,相辅相承,冠状动脉CT血管造影正常,冠状动脉CT血管造影前降支狭窄75%,心肌灌注显像血流灌注良好,心肌灌注显像前壁心肌缺血,心肌灌注显像与冠脉造影的关系（二）,尽管大多数情况下冠状动脉造影结果和心肌灌注显像结果相符,旦仍然有一些情况不相符合.冠状动脉病变的严重程度有时并不和冠状动脉狭窄程度成正比,换句话说，冠状动脉病变的严重程度有时不与病情的严重程度呈正比。,在发生心肌梗死和心脏猝死的急性冠状动脉综合症患者中冠状动脉管腔狭窄 50%的仅占到30%.,冠状动脉微循环障碍和冠状动脉痉挛患者，虽然冠状动脉造影未见管腔狭窄,却可导致心肌缺血、梗死,冠状动脉管腔狭窄 70%，甚至 70-90%的患者只要有侧枝循环形成，就不会发生心肌缺血、梗死甚至猝死,因而单凭冠状动脉管腔狭窄来评价冠心病已严重不足,而介入治疗针对引起心肌缺血的血管才能起到作用，因而临床需要更多的指标来评价冠心病,心肌灌注代谢显像就是其中的指标之一.,然而大量的临床事实证明，这个诊断冠心病的“金标准”经常与临床事实不符合。,冠状动脉管腔狭窄临界值的患者不一定没有心肌缺血,50-70%的冠状动脉狭窄病变患者35%有心肌缺血，而71-90的冠状动脉狭窄的患者20%无心肌缺血,冠状动脉造影正常,心肌灌注显像提示心脏前间壁心肌缺血,相悖相离,心肌灌注显像血流灌注正常,冠状动脉CT血管造影前降支斑块75%狭窄,变异性心绞痛患者,有侧枝循环建立的患者,Case,孙X,男性,53 岁发作性胸痛半年,清晨起床后轻微活动时易发,加重20天.其余查体，检查均正常运动试验心肌灌注显像,pretest,Peak exercise:8 min,Post-exercise:10 min,立即含服硝酸甘油0.6mg，约2分钟胸痛缓解，心电图分钟恢复正常。,exercise,rest,第二次运动试验心电图（服用钙拮抗剂）,两次运动实验对比,钙拮抗剂:拜新同，10 mg，Tid,exercise,X 综合征,LCA,RCA,运动负荷后,前壁下壁灌注降低,静息状态下，前壁及下壁填充,冠状动脉造影正常,？,水渠通畅稻田不缺水,冠状动脉微循环（尸检）,冠状动脉造影,Camici et al,J Nucl Med,2009;50:1076,诊断冠心病不仅仅局限于大的冠状动脉病变引起的结构和功能的异常越来越重视小(微)血管病变（直径300-400m）所致的功能和结构的异常,测定绝对MBF(ml/min/g)药代动力学的数学模型（kinetic compartment modeling）动脉输入函数（input function，代表总量）国际公认的无创性测定MBF的“金标准”相对血流灌注显像优于SPECT 临床常规检查中常用,PET心肌灌注显像,心肌血流量(ml/min/g),影响因素舒张压和舒张期的长短(与心率有关)与心脏做功有关与年龄有关，但有争议血红蛋白浓度与性别有关，通常女性低于男性正常静息MBF：0.980.23(0.6-1.3）,心肌提取示踪剂的量与冠状动脉血流量的关系,Schelbert HR,UCLA,65%70%,100%,70%80%,60%,净摄取：首次提取率血流,冠状动脉血流储备(Coronary flow reserve,CFR),最大扩张冠状动脉MBF/静息MBF的比值不同示踪剂、不同实验室的正常值有所不同正常生理状态：2-3药物负荷（腺苷)：4-5冠状动脉阻力（CVR,Coronary Vessel Resistance)平均动脉压/MBF,血流储备,三支病变下后壁、后外侧壁固定性缺损区CFR均受损,SA,HLA,VLA,RCA(prox)60%,RCA(mid)99%,D2 100%,OM1,OM2 90%,Rb-82 PET显像定量测定MBF,LAD(mid)70%,弥漫性三支病变：轻微灌注减低区(SSS=4)，总MFR,冠状动脉的CTA可以心脏解剖及冠状动脉的狭窄情况.CTA 不能显示冠状动脉病变引起的心肌功能的改变，同对轻度冠脉病变、侧枝血管、管状动脉严重钙化斑块及支架内狭窄的程度难于评价,心肌灌注显像可以反映准确反映心脏的血流灌注状况.不能显示引起心肌缺血的病变冠脉状况,SPECT/CTA PET/CTA,ONE STOP,CTA+MPI诊断有功能意义的冠脉狭窄,病例1，患者，男，56岁。心前区闷痛2个月，每次持续12分钟自行缓解。2周前症状频发。心电图示V1-V3的T波低平。心脏彩超：升主动脉增宽，左房稍扩大伴二尖瓣返流。,心肌缺血的边界,左室左室室壁运动不协调，左室前壁、心尖、间隔、下后壁室壁运动减低。LVEF=42%。,患者，男，70岁，高血压5年，胸闷痛不适二月。心电图偶发房早。心彩超示升主动脉瓣增宽，左室舒张功能降低。,1例CAD患者支架植入术后3年再发心绞痛,CTA MPI,CTA+MPI诊断有功能意义的冠脉狭窄,由于三支病变所致“balanced disease”，MPI假阴性，CTCA对此具有增益价值,CTA纠正CAD多支均衡性病变MPI假阴性,Proc(Bayl Univ Med Cent)2008;21(4):389391,J Am Coll Cardiol,2009,53(7):623-32,CTA联合MPI对冠心病预后判断的增益价值,CTA+MPI对CAD预后判断的增益作用,CCS对MPI诊断CAD的增益作用,研究发现单独用MPI诊断冠心病的灵敏度是76%、特异性为91%，而结合CCS709时可发现MPI漏诊的冠心病，改善诊断冠心病的灵敏度（从76%提高至86%），而同时特异性无明显减低（从91%到86%）,J Nucl Med,2007,48:14241430,完美的影像诊断冠心病，我们的理想,冠脉动脉粥样硬化斑有、无斑块不稳定斑块导致急性冠脉综合征、急性心梗引起管腔狭窄的斑块慢性冠心病、心梗心肌灌注是否有心肌缺血、梗死心梗内存活心肌心肌灌注异常范围、程度心肌功能心室整体功能节段性室壁运动异常及其范围,冠心病影像诊断,冠脉斑块CT诊断软斑块、硬斑块、钙化积分（CAC）MRI探查斑块成分、纤维帽PET、SPECT探查斑块的血小板、凝血异常、成分（发展中）冠脉管腔CT冠脉造影（CTCA）MRI冠脉造影心肌血流灌注成像（MPI）PET、SPECTCT、MRI、超声（发展并推广中）左室功能超声心动图门控MPI、心血池MRI、CT,心肌灌注显像的临床应用,冠心病的诊断(心肌缺血的诊断）罪犯病变”的判断危险度分层、治疗方式选择及预后判断药物治疗和PTCA及CABG术后疗效评价临界病变功能意义的判断对冠脉先天异常的功能评价心肌病的鉴别诊断,ACC/AHA/ASNC 有关MPI临床应用的建议（美国心脏病学院/美国心脏学会/美国核心脏病学会）,心肌显像筛选罪犯病变”的判断,冠状动脉造影无疑仍是目前诊断冠心病的“金指标”和决定治疗策略的最重要手段，但不能将冠状动脉造影作为“筛选”冠心病的手段。目前，一些医生将可疑心绞痛患者不行任何无创检查即行冠状动脉造影，致使某些医疗单位冠状动脉造影的阳性率还达不到50%，这绝对是一“误区”。遵循指南规范慢性稳定性心绞痛的诊断和治疗 高润霖:中华心血管病杂志 2007年3月,心绞痛患者,冠状动脉造影与冠状动脉CT血管造影提示前降支中段(B及D图中LAD黄箭头)和第一对角支(B及D图中DA1绿箭头)均有大于70%的狭窄,究竟是二支中的哪一支直接导致的心肌缺血(心绞痛)呢?传统的方法不能确定是哪一支导致的缺血,临床医生只好在每一个狭窄的部位各放置一个支架.而心肌灌注/代谢融合图像清楚的看到的仅是第一对角支支配区心肌缺血(红箭头),这样就解决了支架该放在什么部位的问题,避免放二个支架.,冠状动脉CT血管造影,融合图象,冠状动脉造影,心肌灌注/代谢显像,寻找罪犯血管,寻找最犯血管,心绞痛患者,冠状动脉CT血管造影提示前降支起始段(图中LAD黄箭头)有心肌桥(MB),而第一对角支起始冠状动脉有狭窄(图中DA绿箭头),究竟是二支中的哪一支直接导致的心绞痛呢?如果是心肌桥造成的缺血需冠状动脉搭桥治疗,而如果仅是第一对角支的狭窄造成的缺血只需放一个支架治疗.心肌灌注/代谢融合图像清楚的看到是对角支支配区心肌缺血(红箭头).排除了心肌桥造成的缺血情况,避免搭桥手术.,心肌灌注/代谢显像,冠状动脉CT血管造影,融合图象,临界病变功能意义的判断,冠脉“临界”病变是指冠脉50%的轻度狭窄性病变。但目前的影像学诊断技术对轻度冠脉狭窄（50%）性病变的显示及功能评价存在一定局限性。如：CTCA对可疑冠心病诊断的阴性预测值为94-100%，对轻中度冠脉病变的阳性预测值仅为32-60%，也就是说对轻中度冠脉狭窄性病变的诊断灵敏度和准确性较低；而冠脉造影和冠脉CT成像均难于解决冠脉轻度病变的功能评价问题，使其成为冠脉造影和冠脉CT成像对冠脉病变功能评价的难点。,心肌灌注显像的临床应用,冠心病的诊断(心肌缺血的诊断）罪犯病变”的判断危险度分层、治疗方式选择及预后判断药物治疗和PTCA及CABG术后疗效评价临界病变功能意义的判断对冠脉先天异常的功能评价心肌病的鉴别诊断,ACC/AHA/ASNC 有关MPI临床应用的建议（美国心脏病学院/美国心脏学会/美国核心脏病学会）,冠状动脉狭窄75%的患者，是否都要进行冠状动脉血运重建术？什么情况下病人需要接受此种治疗（PTCA或搭桥术），什么情况下病人没有必要作此手术。预后怎样？正确的答案是：要全面了解冠状动脉的病变是否造成病人心肌缺血，以及缺血的程度与范围，因为这是影响病人预后的决定性因素。如何来判断病人有否心肌缺血以及缺血的严重程度？心肌灌注显像负荷试验进行危险度分层。,危险度分层、治疗方式选择及预后判断,2287 patients 1999 and 2004,we assigned 1149 patients to undergo PCI with optimal medical therapy(PCI group)and 1138 to receive optimal medical therapy alone(medical-therapy group).a follow-up period of 2.5 to 7.0 years(median,4.6).Results There were 211 primary events in the PCI group and 202 events in the medical-therapy group.The 4.6-year cumulative primary-event rates were 19.0%in the PCI group and 18.5%.Conclusions As an initial management strategy in patients with stable coronary artery disease,PCI did not reduce the risk of death,myocardial infarction,or other major cardiovascular events when added to optimal medical therapy.(The New England Journal of Medicine.),COURAGE 试验,We conducted a randomized trial involving 2287 patients who had objective evidence of myocardial ischemia and significant coronary artery disease at 50 U.S.and Canadian centers.Between 1999 and 2004,we assigned 1149 patients to undergo PCI with optimal medical therapy(PCI group)and 1138 to receive optimal medical therapy alone(medical-therapy group).The primary outcome was death from any cause and nonfatal myocardial infarction during a follow-up period of 2.5 to 7.0 years(median,4.6).Results There were 211 primary events in the PCI group and 202 events in the medical-therapy group.The 4.6-year cumulative primary-event rates were 19.0%in the PCI group and 18.5%in the medical-therapy group(hazard ratio for the PCI group,1.05;95%confidence interval CI,0.87 to 1.27;P=0.62).There were no significant differences between the PCI group and the medical-therapy group in the composite of death,myocardial infarction,and stroke(20.0%vs.19.5%;hazard ratio,1.05;95%CI,0.87 to 1.27;P=0.62);hospitalization for acute coronary syndrome(12.4%vs.11.8%;hazard ratio,1.07;95%CI,0.84 to 1.37;P=0.56);or myocardial infarction(13.2%vs.12.3%;hazard ratio,1.13;95%CI,0.89 to 1.43;P=0.33).Conclusions As an initial management strategy in patients with stable coronary artery disease,PCI did not reduce the risk of death,myocardial infarction,or other major cardiovascular events when added to optimal medical therapy.(The New England Journal of Medicine.),Patients with Suspected CAD,Anti-anginal Therapy Cath if symptoms refractory to therapy,Putting It Together:A Risk-based Approach to Suspected CAD,Cardiac Cath,Mod-Severely Abnormal Intermediate to high risk for cardiac death or MI,Reassurance,NormalVery low risk for cardiac death,Low risk for MI,Mildly Abnormal Low risk for cardiac death,Intermediate risk for MI,心肌显像正常,美国文献报告:如运动或药物负荷试验,心肌显像正常,即使冠脉造影不正常,年心脏事件(梗死/死亡)率1.0%,预后是好的,不必进行PCI 或CABG。一般认为可在两年后再复查MPI.,Noninvasive Risk Stratification,Low-Risk 1.normal or small defect at rest or stress 2.normal stress wall motion and LVEF,Noninvasive Risk Stratification,High Risk 1.LV dysfunction EF35%2.stress-induced large perfusion defect(particularly anterior)3.stress-induced multiple perfusion defects of moderate size 4.large fixed perfusion defect with LV dilation or lung uptake,心肌显像:可逆性缺损(心肌缺血),是心肌缺血的典型表现,决定预后的主要因子之一。缺损范围越大,预后越差,Travin 报告,3个可逆性缺损节段以上,年心脏事件率为38%(Amer J Cardiol 1995;75:665),为正常显像的38倍。,Noninvasive Risk Stratification,Intermediate-risk 1.mild/moderate resting LV dysfunction(EF=35%-49%)2.stress-induced moderate perfusion defect without LV dilation or lung uptake,Barry L.Zaret&Geoge A.Beller:Clinical Nuclear Cardiology,3rd Edition Elsevier Mosby,2005,心肌灌注显像的临床应用,冠心病的诊断(心肌缺血的诊断）罪犯病变”的判断危险度分层、治疗方式选择及预后判断药物治疗和PTCA及CABG术后疗效评价临界病变功能意义的判断对冠脉先天异常的功能评价心肌病的鉴别诊断,ACC/AHA/ASNC 有关MPI临床应用的建议（美国心脏病学院/美国心脏学会/美国核心脏病学会）,PTCA术前危险性分层；PTCA术后的随诊:血流改善情况?有否再狭窄？有无新的心肌缺血？,血管重建术后疗效观察,静息状态下，2000年4月,静息状态下，2001年11月,术前,术后,冠状动脉造影（PTCA术后）,PTCA术前,PTCA术后,患者 男 35岁。平时活动少，但活动后常感气短，胸闷。心电图正常。,治 疗 前,治 疗 后,治疗前,治疗后,患者 男 65岁。于一年前无诱因突发胸前区闷痛，持续1小时方缓解。当时诊断前壁、下壁及高侧壁心梗。3月前在我院冠状动脉造影显示三支病变并进行冠状动脉搭桥。术后无劳累性心绞痛病史平地行走2000米，或上3层楼无明显不适。既往有糖尿病20年。,治疗前,治疗后,心肌灌注显像的临床应用,冠心病的诊断(心肌缺血的诊断）罪犯病变”的判断危险度分层、治疗方式选择及预后判断药物治疗和PTCA及CABG术后疗效评价临界病变功能意义的判断对冠脉先天异常的功能评价心肌病的鉴别诊断,ACC/AHA/ASNC 有关MPI临床应用的建议（美国心脏病学院/美国心脏学会/美国核心脏病学会）,冠脉先天异常的功能评价,冠脉心肌桥的功能评价评价冠脉起源异常对心肌血供的影响,冠状动脉肌桥,患者，男，41岁，活动和紧张时感心前区明显疼痛与不适。心电图及超声检查正常。,冠状动脉CTA的VR及CPR提示第二对角支远段穿入左室后外侧壁肌间走行，表面见心肌组织覆盖，最厚约3.3mm，相应部位管腔稍变窄；,靶心图提示负荷状态下心尖部缺血部位变黑，静息状态下填充。,图中显示收缩及舒张期的容积曲线大致正常，LVEF值为64%，左室心尖室壁运动稍减低。,门控的心肌灌注显像与冠状动脉CTA的图像融合提示在心肌缺血部位冠状动脉肌桥。,心肌灌注显像的临床应用,冠心病的诊断(心肌缺血的诊断）罪犯病变”的判断危险度分层、治疗方式选择及预后判断药物治疗和PTCA及CABG术后疗效评价临界病变功能意义的判断对冠脉先天异常的功能评价心肌病的鉴别诊断,ACC/AHA/ASNC 有关MPI临床应用的建议（美国心脏病学院/美国心脏学会/美国核心脏病学会）,心肌显像在心肌梗死中的应用,核素心肌显像常用于 ECG Q波的鉴别诊断，如心肌病、肺 心病及束支传导阻滞。老年人及一些糖尿病病人的症状及ECG不典型患者的诊断。陈旧性心肌梗塞呈放射性缺损区，显示OMI的部位和范围。,图例 运动静息心肌显像诊断心肌梗死,冠状动脉造影：RCA近端100%狭窄，回旋支第二钝缘支以远100%闭塞,心肌梗死合并左室室壁瘤的诊断,心肌灌注显像诊断心肌梗死及室壁瘤形成,心血池显像诊断室壁瘤,室壁瘤的诊断,室壁瘤患者心肌灌注断层影像,心肌病的鉴别诊断,扩心病,心腔扩大，心室壁弥漫性变薄，放射性分布不均匀，呈散在的、小斑块状稀疏，正常区与异常区相互交叉，不呈心肌节段性分布。,资料图像来自阜外医院,肥厚性心肌病,室间隔部位或游离壁局限性放射性浓聚，常伴有心腔缩小。,资料图像来自阜外医院,缺血性心肌病,心腔扩大放射性分布不均匀，常出现与冠状动脉血管支配相一致的心肌灌注异常，呈节段性分布的放射性稀疏及缺损。,资料图像来自阜外医院,心肌代谢显像（myocardial metablish imaging MPI）,利用游离脂肪酸、葡萄糖、乳酸、丙酮酸、酮体、氨基酸等作为能量来源。其中脂肪酸和葡萄糖是心肌细胞代谢最主要的能量物质。这些能量物质标记以放射性核素，静脉注射入病人体内后能被心肌细胞迅速摄取，并按照其代谢状况在心肌内分布，使用核医学成像仪就可得到心肌代谢影像。,心肌代谢显像,心肌葡萄糖代谢显像(18F-FDG)心肌游离脂肪酸代谢显像 11C-棕榈酸(11C-PA).心肌氨基酸代谢显像（11C-MET）,心肌代谢显像类型,心肌葡萄糖代谢显像(myocardial glucose metabolism imaging),一、原理和方法,Glucose FDG,2-deoxy-2fluoro-glucose,Oxygen,Carbon,Fluorine,glucose,细胞,6-P-Glucose,糖酵解,CO2+H2O,细胞转运体,己糖激酶,细胞,6-P-18F-FDG,6-P-葡萄糖脱氢酶,塌陷于细胞,18F-FDG,葡萄糖,18F-FDG显像的原理,PET 心肌断层显像,我能！,还活着吗？,评价存活心肌的临床意义,预测心肌灌注和代谢能否恢复预测局部或整体心功能能否改善预测临床症状能否改善预测心脏事件发生率能否降低,13NH3H2O 心肌血流灌注断层显像,18F-FDG 心肌代谢断层显像,心肌存活灌注-代谢不匹配,SOS！,不匹配,13NH3H2O血流灌注显像,18F-FDG代谢显像,心肌不存活灌注-代谢匹配,匹配,太晚了.,冠状动脉造影（99年8月7日）：RCA：95%狭窄，伴有血栓形成；LAD：起始处95%狭窄；LCX：起始100%狭窄。,99年9月24日在我院行CABG术治疗。3月后复查超声心动图LVEF=42%7月后复查运动-静息心肌灌注显像,ST,RE,ST,ST,RE,RE,Imaging finding:severe perfusion defect along anterior,septum and apex perfusion/metabolism match indicating myocardial scarring.,Hospital course,Cardiac catheterization:(1)LAD 100%occulsion;(2)anteroapical aneurysm.Cardiac death,one month later.,血管重建术后疗效监测,实在是高！,PET脂肪酸代谢显像对冠心病的诊断,原理 心肌能选择性地利用脂肪酸作为供能物质。在空腹状态下心肌约80%以上的能量来自脂肪酸的氧化。各种原因造成的心肌缺血或氧供应不足抑制脂肪酸的氧化，造成脂肪酸利用率低下。显像剂及显像方法11C-棕榈酸。静脉注射11C-棕榈酸11C-棕榈酸(11C-PA).18F氟代-6-硫代-十七烷酸(FTHA)后即刻行PET心肌显像。,临床应用及临床进展,缺血记忆stunned myocardium,123I-甲基碘苯脂-十五烷酸（123I-BMIPP）,氨基代谢显像,11C-旦氨酸是最常用的估价心肌氨基酸代谢PET显像剂。心肌缺血患者在心肌梗死及心肌缺血时心肌清除11C-旦氨酸加快。因18F-FDG心肌摄取不平行。因此，可能11C-旦氨酸主要反映心肌血流灌注而不是代谢。,临床应用及临床进展,再灌注损伤恢复Reperfusion injury,心脏核医学的进展,心脏受体显像动脉硬化斑块显像血栓显像SPECT的CFR及FFR的测定,心肌的功能和代谢,心脏神经系统,结构尤其是血管方面,心脏神经支配和调节心脏的节律、传导和收缩力等功能。,心脏神经显像的应用及进展,在各种心血管疾患（如心肌缺血及梗死、心律失常、高血压、糖尿病、肥厚性心肌病等等）中，心脏神经的改变往往发生于心脏出现结构和功能异常之前.最重要的是心脏神经的改变造成的局部去神经和神经重塑是导致心脏疾病最严重并发症心力衰竭、致命心律失常及心脏猝死的主要原因.,背 景,在研究急性MI时发现，交感神经去神经区域比心肌坏死的区域大，虽然这些区域有心肌存活，但均有发生室性心律失常的倾向。Simoes等人最近对67例发生心梗后14天的患者分别行123I-MIBG和201TI显像，90%患者的MIBG/TI显像不匹配，心电图上都出现QTc间期的延长及去极化的延迟，这二种情况均提示会发生致命的心律失常。,13NH3H2O stress,13NH3H2O rest,13NH3H2O stress,13NH3H2O rest,11C-N-CH3-Dopamine,Company Logo,11C-N-CH3-Dopamine心脏显像,13N-ammonia心脏显像,“缺血记忆”,对 患有美国心脏协会分级-级充血性心力衰竭的患者心血管事件有良好的预测价值，好于射血分数（LVEF）主要心脏大事件包括心脏猝死，心脏移植及心律失常。,J Nucl Med 2000;41:84551.,评价充血性心衰,心脏神经显像指导心衰病人的治疗,应用自主功能显像来筛选适合受体阻滞剂治疗的CHF患者，也有一些研究估测联合用药治疗的受益和风险比，例如应用123I-MIBG显像指导联合使用美托洛尔和ACE抑制剂进行治疗。,心脏神经显像评价可植入除颤器,CHF患者泵衰竭是其致死的原因，50%的死亡患者都是突发死亡的，普遍表现为心动过速（VT）或室颤。为了降低CHF患者心脏的病死率（SCD）提高存活率，最好的治疗方法就是进行埋藏式复律除颤器（ICD）的手术，它可以有效的降低病死率（SCD）提高存活率。心衰导致突发心脏事件的研究表明NYHA-级并LVEF35%的心衰病人应用ICD 后，5年病死率可降低至23%。现在LVEF作为患者接受ICD的筛选条件，但是基于心衰导致突发心脏的研究(SCD-HeFT)的准则，14个患者却仅拯救1个生命。很清楚，LVEF本身作为筛选条件预测病死率是有限的。而且植入ICD会有一些并发症，如植入的装置机械障碍，痛苦及电击引起的精神障碍、限制生活方式以及一个装置需要28000美元的昂贵费用等，这时就需要一种更好的方法以达到ICD所能达到的效果。,Arora等人62对17例已经植入ICD的进展期CHF患者进行研究，他们给安装ICD装置，发现心肌显像与ICD是有关联的。晚期HMR的降低与ICD发射的升高是有关系的，阳性预测值为71%，阴性预测值为17%。,J Nucl Cardiol 2003;10:12131.,随着应用心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy,CRT）,CHF后交感神经兴奋引起的严重症状的不断增加，CRT治疗的适应症的选择越来越重要，因为虽然CRT治疗可以降低慢性CHF病人的发病率及死亡率，但是不是所有的病人都推荐使用标准化CRT治疗，筛选出适合治疗的患者才能真正受益。,心脏神经显像指导心衰病人的治疗,心脏神经显像在心脏移植中的作用,对于CHF患者，当药物治疗、CRT、ICD及LVAD等疗法都无效的时候，心脏移植是唯一可以提供长期生存机会的方法。在心脏移植时，供体心脏的交感神经节后纤维被阻断，移植心脏处在完全去神经状态下。移植后的心脏在运动增加的时候会有受损的反应。心脏移植后，心脏神经功能对于感受心肌缺血或心梗疼痛、支配血管收缩和舒张、调节运动或静息状态下的血流动力、调节心率等方面起着重要的作用。用11C-hydroxyephedrine或11C-epinephrine进行心脏原位移植后心肌显像，可以观察心脏神经支配的恢复情况。,Bengel等人对20例心脏移植后的患者研究发现11C-HED显像可以显示神经移植术的改进，在移植后12-18个月11C-HED摄取是减低的，而以后至少15年内心肌摄取11C-HED会增高且左心功能在66%左右。后续的研究发现11C-HED显像测定神经再支配与增加运动时间后提高心肌收缩性有关。,J Med 2001;345:7318.,心脏神经显像在糖尿病中的应用,长期的糖尿病可引起心脏自主神经病变,肾上腺素受体密度降低。严重的可导致室性心率失常.Jemendy G等用11C-对羟基麻黄碱(MET)进行心肌PET显像发现有交感神经失支配存在,比心血管反射试验更灵敏更直接。Stevens等人86研究发现在无自主神经异常的糖尿病人群中40%的患者11C-HED显像异常。合并轻度或严重神经病变的糖尿病患者的心肌异常最早出现在前壁，随后蔓延至其他心肌节段。合并严重神经病变的人，在近端心肌节段示踪剂停留增加（超神经分布），同时近端心肌节段示踪剂停留（去神经）。这种神经支配模式导致心电不稳定并导致心律失常。,对于先天性室性心动过速和室颤的病人，传统影像学检查心肌的结构和功能并无异常表现。由于室颤是心律失常猝死的最常见的原因，因此早期诊断和治疗具有重要的意义。Schafer等分别对先天性右室流出道性心动过速（right ventricular outflow tract tachycardia，RVO-VT）