水电解质与酸碱平衡失调论述课件.pptx

水电解质和酸碱平衡失调Fluid disorders of surgical patients,概述,10/9/2020,南阳医专外科教研室,10/9/2020,南阳医专外科教研室,正常水、钠代谢,体液容量及分布,60%,细胞内液40%,细胞外液20%,血浆5%,组织间液15%,10/9/2020,南阳医专外科教研室,水的平衡,饮水10001300食物 700 900 代谢水 300,尿 10001500肺 350皮肤 500 肠道 150,2500,2500,10/9/2020,南阳医专外科教研室,无机盐的平衡,钠（Na）,来源：数量：吸收：代谢：排出：血钠：特点：,食盐（主要）4-6 g/D小肠（几乎全部）主要存在细胞外液肾脏（主要）、汗液、粪便135150mmol/L,多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）,10/9/2020,南阳医专外科教研室,无机盐的平衡,钾（K）,来源：数量：吸收：代谢：排出：血钾：特点：,食物（蔬菜等）3-4 g/D消化道主要存在于细胞肾脏（主要）、粪便3.5-5.5mmol/L,多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,体液的电解质(electrolytes)细胞外液的电解质主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质；细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+，主要的阴离子是 HPO42-和蛋白质。,10/9/2020,南阳医专外科教研室,渗 透 压 概 念,电解质阴阳离子与非电解质分子个 数所产生的渗透效应，以毫渗浓度（mOsm/L）表示。通俗的讲就是各种粒子产生的吸水能力。渗透压的大小和粒子数目有关系，数目越多既浓度越高则产生的渗透压就越高。,10/9/2020,南阳医专外科教研室,渗透压原理,10/9/2020,南阳医专外科教研室,Normal=280310mOsm/L,血 浆 渗 透 压,10/9/2020,南阳医专外科教研室,体液分布与渗透压的关系,由于钠和氯常成比例存在，往往以钠的浓度来体现血浆的渗透压的高低。血浆和组织液渗透压变化决定细胞内外水的移动。引起血浆和组织间有效渗透压的溶质是血浆蛋白。,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,酸碱平衡的维持 正常人体液的酸碱度pH7.35-7.45之间，平均为7.4，低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有维持血浆pH值在7.400.5的调节功能，这种功能称酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。,10/9/2020,南阳医专外科教研室,酸碱平衡及调节,正常范围：pH=7.40 0.05缓冲系统：HCO-3/H2CO3 HPO2-4/H2PO4 Pr-/HPr脏器调节：肺，肾 肺：呼吸调节 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3-即调节血液中的呼吸成分-PaCO2-H2CO3,10/9/2020,南阳医专外科教研室,肾：调节固定酸和过多的碱调节机理 1.H+-Na+交换 2.HCO3-重吸收 3.分泌NH3 与H+结合成NH4+排出 4.尿的酸化而排出H+,酸碱平衡及调节,10/9/2020,南阳医专外科教研室,三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性 水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、发展规律，进行正确而有效的补液疗法，对疾病的恢复具有十分重要的意义。,外科学总论 外科病人的体液失调,10/9/2020,南阳医专外科教研室,体液代谢的失调 Disorder of body fluid metabolism,外科学总论 外科病人的体液失调,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、水和钠的代谢紊乱（一）等渗性缺水（钠水等比例丧失）最常见 称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生这种缺水。主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细胞内液。,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,1、病因 胃肠道消化液的急剧丧失如大量呕吐，肠瘘，胃肠减压，腹泻。烧伤、挤压伤、严重感染 2、临床表现 缺水症状：舌干，眼球凹，皮肤干燥，松弛，尿 少但口不渴，缺钠症状：厌食，恶心乏力，周围循环衰竭，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休克（脉快、细弱、肢湿冷、BP下降、呼吸浅速、尿少、意识障碍）,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 主要依靠病史和临床表现（负平衡史）辅助检查 a 血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积 b 血清Na+、Cl-降低不明显 c CO2结合力测定，有无酸碱中毒,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治疗 1)原因处理 2)补液疗法：比较理想的是平衡盐液 根据临床表现确定补充量，如果病人出现明显血压不稳、脉搏细数等血容量不足的表现则提示失水量已经达到体重的5%如果体重为60kg那么应该丢失3000ml体液，如果没有出现明显的血容量不足的表现则先按5%计算，再乘以1/22/3就算出了丢失量。补液时除补充丢失量，还应该包括每天对水的生理需要量2000ml，以及钠的生理需要量4.5g 如果出现休克则应该按休克处理.,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,（二）低渗性缺水（失钠多于失水）称慢性缺水或继发性缺水,10/9/2020,南阳医专外科教研室,1、病因 胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易，电解质未得到补充）。大创面慢性渗液（血浆样东西）肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补Na。,外科学总论 外科病人的体液失调,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现 分度 缺Na量 血清Na质 症 状 轻 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、头晕、手足 麻、尿钠减少 中 0.5-0.75 130 恶心、呕吐、脉细速、尿少、BP下降、尿钠 和氯化物（-）重 0.75-1.25 120 低血容量休克表现,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史、临表 化验：a 尿Na及Cl测定减少 b 血清Na测定，小于135mmol/L c 红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，非蛋白氮，尿素增加，尿比重低。,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治疗 病因处理 补液疗法:轻中度缺水者 首先根据血钠的测定值计算出钠的缺失量,然后根据钠的缺失量算出水的缺失量,选择生理盐水补充.比如体重50的男病人测定血钠130mmol/L根据公式(142-130)0.650再除以17,算出缺氯化钠约21g.第一天先补缺失量的一半既10.5g同时加上每天对氯化钠的生理需要量4.5g既第一天需要补充15g氯化钠,大约1500ml生理盐水就能满足要求.当然还要补充当天对水的生理需要量2000ml可以补充5%或10%的葡萄糖溶液.第二天同第一天.重度：先快速用晶体和胶体液补充血容量,然后5%NaCl 200-300ml尽快纠正低钠。,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,（三）高渗性缺水（原发性缺水）（水丢失多）水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。1、原因：水入量不足：不能进食 失水过多：高热,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现：分 度 缺水量 症 状 轻 2-4%口 渴 中 4-6%明显口渴、唇舌干燥、皮肤 弹性差、眼窝凹、尿少、比重高 重 6%极度口渴，神经症状、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷，低血容量 性休克,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史：临床表现 实验：尿比重、血液浓缩，血清Na大于150mmol/L 4、治疗 解除病因 补充水，5%糖就是水，或0.45%盐水 按严重程度估计失水量。缺水量达到体重的每1%则相当于缺水400-500ml。估算出缺水量分两天补充。同时每天对水的生理需要量2000ml也应补充。需要注意不能完全补充水，应该有一定量盐的补充。,10/9/2020,南阳医专外科教研室,四、水中毒（稀释性低钠血症）Water intoxication临床表现：颅内压增高，神经精神症状 脑疝，神经定位症状 实验室检查治疗：立即停止水分摄入 利尿,外科学总论 外科病人的体液失调,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、体内钾的异常(Potassium abnormalitis（一）低血钾症 hypokalemia 血清钾低于 3.5mmol/L,10/9/2020,南阳医专外科教研室,1、原因 钾的摄入量不足：长期进食不足，补液病人长期接受不含钾的液体。钾的损失过多：呕吐，胃肠减压，肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。,外科学总论 外科病人的体液失调,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,主要表现：低钾三联征 神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消失，严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫（起来倒不下，倒下起不来，有的被送N内科）胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀。心脏张力降低：传导和节律异常,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,发病机制：细胞外 K+K+外流 静息电位负值 静息电位和阈电位差值 细胞兴奋性（超极化阻滞状态）,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史，临表 心电 血清钾测定4、治疗 治疗原发病 补钾均尽量口服,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,静脉补钾应注意 静脉点滴 不可推注 选择10%的氯化钾稀释后用 正常每日需钾（氯化钾）3-6g，重者6-8g，一般 不超过15g/d。速度不超过80滴/分 安全补钾浓度小于0.3%注意肾功，尿量大于40ml/h再补 一般需要补充35天,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,（二）高血钾症：血钾浓度高于5.5mmol/L 临床表现和低钾差不多（软瘫，心律慢，失常，心电）,10/9/2020,南阳医专外科教研室,病 因：输入钾过多：输入，输大量库存血（Rbc破坏）肾排泄功能减退 缺氧、酸中毒、休克 诊 断：病史、临床表现、化验、心电,外科学总论 外科病人的体液失调,10/9/2020,南阳医专外科教研室,低钾和高钾的心电图比较,10/9/2020,南阳医专外科教研室,停含钾药物及溶液降血钾措施 转钾入细胞内（11.2%乳酸钠；葡萄糖和胰岛素）排钾利尿剂 结肠透析、腹透或血透抗心律失常补充10%葡萄糖酸钙,治疗,10/9/2020,南阳医专外科教研室,三、体内钙的异常(calcium abnormalitis)钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。血清钙浓度的正常值为2.5mmol/L。45%为离子化钙，约一半非离子钙。pH值降低可使离子化钙增加，pH值上升可使离子化钙减少。（一）低钙血症 hypocalcemia 病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,10/9/2020,南阳医专外科教研室,临床表现：神经肌肉的兴奋性增强所引起，易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。诊断：Chvostek征和Trousseau征阳性。血清钙测定低于2mmol/L。治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治。长期低钙尽量口服钙剂，同时补充维生素D。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 外科病人的体液失调,四、体内镁的异常(Magnesium abnormalitis)正常成人体内镁总量约23.5g。血清镁浓度的浓度的正常值为0.701.20mmol/L。(一)镁缺乏(Magnesium deficiency)原因：长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗，急性胰腺炎等。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,10/9/2020,南阳医专外科教研室,诊断：记忆力减退、精神紧张、易激动、神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应怀疑有镁缺乏。镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,10/9/2020,南阳医专外科教研室,治疗：按0.25ml/(kgd)的剂量补充25%硫酸镁溶液。时间约3周完全肠外营养每天应补充6-7ml 25%硫酸镁溶液,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,10/9/2020,南阳医专外科教研室,酸碱平衡失调 Disorder of acid-base balance,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、混合性酸碱平衡失调5大类.,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、代谢性酸中毒Metabolic acidosis 1、原因 1）属于阴离子间隙正常原因（直接丢失），间隙=Na+-Cl-HCO3-a 丧失HCO3-b 肾小管泌H+功能失常，HCO3-再吸收障碍,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2）属于阴离子空隙增大原因（间接丢失）体内有机酸形成过多，当代谢亢进，高热，腹膜炎，休克，慢性饥饿等。肾功不全，产酸多，耗HCO3-多。,10/9/2020,南阳医专外科教研室,2、临床表现 轻症 常被原发病的症状所掩盖 重症 有疲乏，眩晕，嗜睡。可有感觉迟顿或烦燥。最突出的表现是呼吸深而快（代偿机制排CO2 使H2CO3 减少），面潮红，心率加快，BP常偏低，可神经志不清或昏迷，肌张力下降。,外科学总论 外科病人的体液失调,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断（1）病史，临表（2）血气分析（PaCO2HCO3 BE为负 测pH可以正常，也可以降低说明失代偿）4、治疗（1）病因治疗：轻度病因处理后往往自行代偿（2）测HCO3如果大于16mmol/L则主要纠正缺水即可。如果出现严重酸中毒应该以5%碳酸氢钠100-250ml缓慢静脉推注。,10/9/2020,南阳医专外科教研室,5、注意事项:1)纠酸不可过速。2)低钾血症。3)低钙血症。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、代谢性碱中毒Metabolic alkalosis 1、常见幽门梗阻，由于持续呕吐胃液，造成低氯低钾碱中毒。2、碱性物质摄入过多。3、缺钾 4、利尿剂。2、临表：呼吸抑制，神经兴奋等,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断:病史和临床表现以及血气分析的结果。4、治疗:一般较轻 去除病因即可，补盐水、KCl能纠正低Cl-性酸中毒。对危重病人给盐酸稀释溶液，但需要经中心静脉输注。,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,三、呼吸性酸中毒Respiratory acidosis 呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，PCO2增高，引起高碳酸血症。原因：全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等，引起PCO2持久性增高的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿、慢性阻塞性肺部疾患，导致高碳酸血症。,10/9/2020,南阳医专外科教研室,临床表现和诊断 原发肺部疾病表现。呼吸困难，换气不足全身乏力；气促、紫绀、头痛、胸闷。血压下降、谵妄、昏迷等。病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，血液pH值明显下降，PCO2增高，血浆HCO3-可正常。慢性呼吸性酸中毒时，血液pH值下降不明显，PCO2增高，血浆HCO3-有增加。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,10/9/2020,南阳医专外科教研室,治 疗 尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。气管插管、气管切开术，使用呼吸机，单纯给高浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,四、呼吸性碱中毒Respiratory alkalosis 病因：呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血症。原因有癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。,10/9/2020,南阳医专外科教研室,临床表现和诊断：眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。危重病人发生急生呼吸性碱中毒，常提示预后不良，或将发生急性呼吸窘迫综合征。诊断：病史，临床表现，血液pH值增高，PCO2和HCO3-下降。治疗：处理原发疾病。减少CO2的呼出和丧失，以提高血液PCO2。可给病人吸入含5%CO2的氧气。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,10/9/2020,南阳医专外科教研室,临床处理的基本原则,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,10/9/2020,南阳医专外科教研室,充分掌握病史,详细检查病人体征即刻的实验室检查 血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖 血离子 血气分析 血、尿渗透压测定,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,10/9/2020,南阳医专外科教研室,外科学总论 外科病人的体液失调,确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度制定纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方案 积极恢复病人血容量，保证循环状态良好 纠正缺氧 纠正严重的酸中毒或碱中毒 重度高钾血症的治疗,10/9/2020,南阳医专外科教研室,1.男性50岁，因反复呕吐8天入院，血清钠108mmol/L，脉搏120次/分，血压70/50mmHg。应诊断为A.轻度缺钠B.中度缺钠C.重度缺钠D.中度缺水E.重度缺水本题正确答案：C,10/9/2020,南阳医专外科教研室,2.大量输入生理盐水治疗等渗性脱水可导致A.血钠过高B.血钾过高C.血氯过高D.血钙过高E.水中毒本题正确答案：C,10/9/2020,南阳医专外科教研室,5.下列哪一项不是高渗性脱水的原因A.长期禁食B.上消化道梗阻C.昏迷D.高热E.大面积烧伤早期体液大量渗出本题正确答案：E,10/9/2020,南阳医专外科教研室,.等渗脱水补钾时每小时尿量必须超过A.20mlB.30mlC.40mlD.50mlE.60ml本题正确答案：C,10/9/2020,南阳医专外科教研室,高渗性脱水补液时首选A.平衡盐溶液B.0.9%氯化钠C.5葡萄糖D.5碳酸氢钠E.10葡萄糖本题正确答案：C,10/9/2020,南阳医专外科教研室,治疗等渗性脱水理想的液体是A.5碳酸氢钠B.0.9%氯化钠C.平衡盐溶液D.5葡萄糖E.小分子右旋糖酐本题正确答案：C,10/9/2020,南阳医专外科教研室,关于高渗性脱水的临床表现的叙述中，下列哪一项不正确A.口渴B.尿少C.尿比重低D.皮肤弹性差E.神经系统表现本题正确答案：C,10/9/2020,南阳医专外科教研室,高渗性缺水的早期主要症状是A.幻觉B.谵妄C.恶心D.口渴E.心悸本题正确答案：D,10/9/2020,南阳医专外科教研室,谢 谢！,10/9/2020,南阳医专外科教研室,1、每一个成功者都有一个开始。勇于开始，才能找到成功的路。23.3.2023.3.20Monday,March 20,20232、成功源于不懈的努力，人生最大的敌人是自己怯懦。16:06:0516:06:0516:063/20/2023 4:06:05 PM3、每天只看目标，别老想障碍。23.3.2016:06:0516:06Mar-2320-Mar-234、宁愿辛苦一阵子，不要辛苦一辈子。16:06:0516:06:0516:06Monday,March 20,20235、积极向上的心态，是成功者的最基本要素。23.3.2023.3.2016:06:0516:06:05March 20,20236、生活总会给你另一个机会，这个机会叫明天。2023年3月20日星期一下午4时6分5秒16:06:0523.3.207、人生就像骑单车，想保持平衡就得往前走。2023年3月下午4时6分23.3.2016:06March 20,20238、业余生活要有意义，不要越轨。2023年3月20日星期一4时6分5秒16:06:0520 March 20239、我们必须在失败中寻找胜利，在绝望中寻求希望。下午4时6分5秒下午4时6分16:06:0523.3.2010、一个人的梦想也许不值钱，但一个人的努力很值钱。3/20/2023 4:06:05 PM16:06:052023/3/2011、在真实的生命里，每桩伟业都由信心开始，并由信心跨出第一步。3/20/2023 4:06 PM3/20/2023 4:06 PM23.3.2023.3.20,谢谢大家,