早产最新诊治规范参考幻灯片课件.ppt
早,产,(Preterm Birth),报告人,:,胥红斌,科,室,:,产,科,淮安市妇幼保健院,早产的临床诊断与治疗指南(,2014,),中华医学会妇产科学分会产科学组,1,产科医师的,5,件,P,事,Preterm birth,(早产),A,Preeclampsia,(子痫前期),B,Postpartum hemorrhage,(产后出血),C,Prenatal diagnosis and therapy,(产前诊断和宫内治疗),D,E,Problems associated with birth,(分娩期并发症),2,2020/3/5,早产的概况,预防及治疗,诊断及预测,体会及总结,3,2020/3/5,Persist in learning,1,早产的概况,4,2020/3/5,早产的概况,发生率高的国家,%,马拉维,18.1,刚果,16.7,科摩罗,16.7,津巴布韦,16.6,赤道几内亚,16.5,莫桑比克,16.4,加蓬,16.3,巴基斯坦,15.8,印度尼西亚,15.5,毛利坦尼亚,15.4,菲律宾,15.0,博茨瓦纳,15.1,发生率低的国家,%,挪威,6.0,沙特阿拉伯,6.0,瑞典,5.9,日本,5.9,安提瓜和巴布达,5.8,爱沙尼亚,5.7,立陶宛,5.7,芬兰,5.5,克罗地亚,5.5,萨摩亚,5.5,拉脱维亚,5.3,厄瓜多尔,5.1,白俄罗斯,4.1,2012,年全球早产儿报告,人数最多的国家,人数,印度,3,519,100,中国,1,172,300,尼日利亚,773,600,巴基斯坦,748,100,印度尼西亚,675,700,美国,517,400,孟加拉,424,100,菲律宾,348,900,刚果,341,400,巴西,279,300,5,2020/3/5,早产的概况,全球每年死亡早产儿,110,万,2012,年全球早产儿报告指出:,早产儿是新生儿第一大死亡原因,占了,全世界全部新生儿死,亡的将近,35%,现在早产问题成为杀害,5,岁以下儿童的,第,二大杀手,仅次于在肺炎,早产儿死亡率,2012,年全球早产儿报告,6,2020/3/5,早产的概况,美国不同年代早产儿率,美国不同人群早产儿发生率的差别,2012,年全球早产儿报告,7,2020/3/5,早产的概述,01,过度干预、过度治疗,02,我国早产发生率,6%9%,美国早产发生率,10%11%,03,早产是围生儿死亡和新生儿严重,并发症的最常见和最主要的原因,04,近期并发症,:呼吸窘迫综合症、缺血缺氧性,脑病、坏死性小肠结肠炎、各种感染等,远期并发症,:脑瘫、慢性肺疾病、视网膜病,变导致的失明、听神经异常、智力障碍等,广州医学院附属广东省妇女儿童医院,-10,年间早产发生率及病因变化分析,.,朱宁湖,.,广州医学院学报,.2004,年,12,月第,32,卷第,4,期,.,8,2020/3/5,发达国家,国内,孕周,处理意见,孕周,处理意见,22,新生儿无存活希望,不处理,28,多数医务人员和患儿父母基本上会选择放弃抢救,2222+6,人类存活的边界,不推荐积极处理,除非是安慰,性护理,3032,三级医院,2525+6,分娩前使用糖皮质激素促进胎肺成熟,必要时行,剖宫产分娩胎儿,对所有新生儿进行积极抢救,,除非是有致命的畸形,出生体重达到,10001500g,时,新生儿的存活才能,比较有保证,2 3 2 4,“,灰色区域,”,处理建议是根据“个体情况”和,“父母的愿望”决定是否进行积极抢救。在一些,国家,“,灰色区域,”会延伸至,2525+6,周,2830,三级医院,-,“,灰色区域,”,中国广大欠发达地区,“,灰色区域,”会延伸至,3032,周,即使孕周达到,3032,周、出生体重达到,1000 1500 g,,也不一定都会选择积极抢救,早产的灰色区域,早产,多早是太早,?,没有标准答案!,极低出生体重儿(,VLBWI,出生,1500g,),超低出生体重儿(,ELBWI,,出生体重,1 000g,),9,2020/3/5,孕周,存活率(,%,),25,周,46.15,26,周,62.50,27,周,78.57,28,周,88.24,29,周,88.10,30,周,100.00,31,周,97.30,32,周,96.03,33,周,100.00,早产儿的存活率,-,段涛:怀孕生孩子那些事,之,早产多早算太早?,上海市第一,妇婴保健院,10,2020/3/5,早产的定义,妊娠满,28,周至不足,37,周(,196258,日)间分娩或新生儿体重,1000 g,分类,自发性早产,治疗性早产,未足月分娩,未足月胎膜早破,妊娠合并症,妊娠并发症,11,2020/3/5,胎膜早破,绒毛膜羊膜炎,下生殖道及泌尿系感染,妊娠合并症和并发症,子宫过度膨胀及胎盘因素,子宫畸形,早产,病因,01,02,03,04,05,06,早产的病因,宫颈内口松弛,12,2020/3/5,有晚期流产及(或)早产史者,早产的高危人群,7,8,9,10,子宫颈长度(,CL,),25 mm,子宫颈手术史者,孕妇年龄过小或过大者,异常嗜好者,妊娠间隔过短的孕妇,过度消瘦的孕妇,多胎妊娠者,胎儿及羊水量异常者,有妊娠并发症或合并症者,6,超过,50%,的早产没有明显的危险因素,13,2020/3/5,Persist in learning,2,诊断及预测,14,2020/3/5,孕周:,28-37,周,早产的临床表现,规则宫缩:间隔,5-6,分钟,持续,30,秒,左右,宫颈管进行性消退,宫口扩张,常伴有少许阴道流血或血性分泌物,15,2020/3/5,早产的诊断,先兆早产,早产临产,七版妇产科学,八版妇产科学,2014,指南,七版妇产科学,八版妇产科学,2014,指南,孕周,满,28,周,37,周,满,28,周,37,周,宫缩,至少,10,分钟一,次的,规则,宫缩,规则,或,不规则,宫缩,规律宫缩(指每,20,分钟,4,次或每,60,分钟内,8,次),规则宫缩(,20,分钟4次,持,续30秒),规则宫缩(,20,分,钟4次,或,60,分钟8次),规律宫缩(,20,分,钟4次,或,60,分,钟8次),颈管及,宫口,伴宫颈管,缩短,伴有宫颈管的,进行性,缩短,宫颈尚未扩张,宫颈缩短,75%,宫颈扩张,2cm,宫颈展平,80,%,宫颈扩张,1cm,宫颈缩短,80%,宫口扩张,CL,CL 20 mm,16,2020/3/5,早产的预测(一),阴道超声检查:宫颈长度,25,mm,,或宫颈内,口漏斗形成伴有宫颈缩短,提示早产风险增大,第八版妇产科学,第,60-61,页,正常值为:,经腹测量,3.2-5.3cm,经阴道测量,3.2-4.8cm,经会阴测量,2.9-3.5cm,宫颈长度,30,mm,,是排除早产发生的较可靠指标,对有先兆早产症状者应,动态监测,宫颈长度,漏斗状宫颈内口,可能是暂时的,伴有宫颈,管长度的缩短才有临床意义,17,2020/3/5,早产的预测(一),胎儿纤连蛋白检测:一般以,fFN,50ng/ml,为阳性,,提示早产风险增加;,若,fFN,阴性,则,1,周内不分娩的阴性预测值达,97%,,,2,周内不分娩的阴性预测值达,95%,。可以看出,,fFN,的意义在于其阴性预测价值。,第八版妇产科学,第,60-61,页,18,2020/3/5,早产的预测(二),一、,前次晚期自然流产或早产史:但不包括治疗性晚期流产或早产,二、妊娠,24,周,前阴道超声测量,CL25 mm,:强调标准化测量,CL,的,方法,鉴于我国国情以及尚不清楚对早产低风险人群常规筛查,CL,是否符,合卫生经济学原则,故目前不推荐对早产低风险人群常规筛查,CL,2,个预测指标,19,2020/3/5,Persist in learning,3,预防及治疗,20,2020/3/5,避免低龄(,17,岁)或高龄(,35,岁)妊娠;,提倡合理的妊娠间隔(,6,个月);,避免多胎妊娠;,提倡平衡营养摄入,避免体质量过低妊娠;,戒烟、酒;,控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能,亢进、红斑狼疮等;,停止服用可能致畸的药物。,对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素,对有,高危因素者进行针对性处理。,早产的预防,一般预防,孕前宣教,孕期注意事项,早孕期超声检查确定胎龄,排除多胎妊娠;,如果是双胎应了解绒毛膜性质;,如果有条件应测量胎儿颈部透明,层厚度,,其可了解胎儿非整倍体染色体异常及部分重要,器官畸形的风险;,第一次产检时应详细了解早产高危因素,,以便尽可能针对性预防;,提倡平衡饮食,合理,增妊娠期体质量;,避免吸烟饮酒。,21,2020/3/5,早产的预防,特殊预防,特殊类型孕酮的应用,17,羟己酸孕酮酯:对有晚期流产或早,产史的无早产症状者,不论宫颈长短,微粒化孕酮胶囊,孕酮凝胶,-17 hydroxyprogesterone for the prevention of preterm delivery.,Meis PJ,et al.Obstet Gynecol.2005 May;105(5 Pt 1):1128-35.Review.,-Prevention of preterm delivery with 17-hydroxyprogesterone caproate:pharmacologic considerations.,Feghali Met,et al.Semin Perinatol.2014 Dec;38(8):516-22.,每周肌射,孕激素与妊娠促进和抑制子宫活动相关。,胎盘、蜕膜组织及胎膜中,P,或,P/E,比值的,局部变化在分娩开始时很重要。,临产前血浆中孕激素撤退是导致分娩的一个,必要的步骤。,孕激素撤退理论仍是一个主要的假设。因此,,孕酮是理论化的预防早产的药物。,孕酮的保胎原理,每日阴道给药,22,2020/3/5,早产的预防,宫颈环扎术的应用,经,阴道,完成的改良,McDonalds,术式,Shirodkar,术式,经,腹,完成的(开放性手术或腹腔镜,手术)宫颈环扎术,无论哪种手术,均力求环扎部位尽,可能高位。,3,种手术的效果相当,-Analysis of clinical effect of McDonald cervical cerclage and the related risk factors.,Sun X,et al.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.2016 Feb 25;51(2):87-91.,-Cerclage:Shirodkar,McDonald,and Modifications.,Wood SL,et al.Clin Obstet Gynecol.2016 Mar 11.,(,1,)宫颈机能不全,既往有宫颈机能不全妊娠丢失病,史,此次妊娠,1214,周行宫颈环扎术(,八版,14-18,周,)。,(,2,)对有前次早产或晚期流产史、此次为单胎妊娠,,妊娠,24,周前,CL,25,mm,,无早产临产症状,也无绒毛,膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿,严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌证。,适应证,特殊预防,23,2020/3/5,早产的预防,尚无证据支持的早产预防方法,卧床休息,-,Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth.,Sosa C,et al.Cochrane Database Syst Rev,2004,1:CD003581.,-Preterm birth:prevention and management.,Berghella V,et al.Wiley Blackwell,2010:198-202.,富含,3,脂肪酸或蛋白质的饮食,口服阿司匹林,治疗牙周病,子宫收缩的监测,筛查遗传性或获得性易栓症,筛查宫颈阴道,B,族溶血性链球菌感染,24,2020/3/5,早产的治疗决策,保胎,不保胎,顺其自然?,积极终止?,25,2020/3/5,goal,02,goal 01,goal,03,goal 04,goal 05,goal 01,减少新生儿的死亡率和残疾率,goal,02,容许更可多时间让胎儿在母体内发育,goal,03,容许足够时间进行皮质类固醇治疗,goal,04,减少,NICU,花费(,1000-3000,元,/,天),goal,05,减少表面活性剂的花费(约,5000,元,/,天),早产的治疗目标,26,2020/3/5,Option 02,Option 01,Option 03,Option 04,Option 05,Step 01,了解早产高危因素,确定预防方法,Step 02,核实孕周,Step 03,明确先兆早产,/,早产临产,Step 04,确定是否给糖皮质激素,Step 05,确定是否给宫缩抑制剂,早产的诊疗流程,Step 06,确定是否给抗生素,Step 07,根据新生儿抢救条件及母体情况确定转诊,27,2020/3/5,一、促胎肺成熟,主要药物是倍他米松和地塞米松,两者效果相当,28,34,+6,周的先兆早产应当给予个疗程的糖皮质激素,地塞米松,6 mg,肌内注射,,12 h,重复,1,次,共,4,次,倍他米松,12 mg,肌内注射,,24 h,重复,1,次,共,2,次,若早产临产,来不及完成完整疗程者,也应给药,妊娠,32,周后选用单疗程治疗,-Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality Green.,RoyalCollege of Obstetricians and Gynecologists.top Guideline No.7 London,RCOGEB/L.2014-02-05.,28,2020/3/5,糖皮质激素,降低母儿免疫力,副作用,多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定影响,-Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at,risk of preterm birth.,Roberts D,Dalziel S.Cochrane Database Syst Rev,2006,3:CD004454.,孕妇血糖升高,不推荐产前反复、多疗程应用,如果糖皮质激素使用超过,7,天,而仍存在,34,周前早产风险,的孕妇,应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素。但是,,目前并不推荐常规的两疗程甚至多疗程使用糖皮质激素。,2016,年,ACOG,指南更新之,-,早产的管理,29,2020/3/5,二、宫缩抑制剂,为促胎肺成熟治疗赢得时机,宫缩抑制剂能使孕周延长,2-7,天,但并不降低早产率,有助于将胎儿在宫内及时转运至有新生儿重症监护室(,NICU,)设备的,医疗中心(为宫内转运赢得时机),2012,年,ACOG,早产处理,指南推荐,3,种药物的,一线,用药:钙通道阻断,剂、前列腺素抑制剂、2 肾上腺素能受体兴奋剂,-ACOG practice bulletin no.127:Management of preterm labor.,American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol,2012,119:1308-1317.,常用的宫缩抑制剂有包括:硫酸镁、钙通道阻断剂、前列腺素抑制剂、,2 肾上腺素能受体兴奋剂,30,2020/3/5,1,、硫酸镁(,B,类),推荐妊娠,32,周,前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢,神经系统保护剂治疗(,级,A,),拮抗钙离子对子宫收缩活性,抑制子宫平滑肌收缩,ACOG,指南无明确剂量推荐,,但建议应用硫酸镁时间不,超过,48 h,,,24 h,总量不超过,30 g,FDA,警告,长期应用硫酸镁可引起胎儿,骨骼脱钙,,造成,新生儿骨折,用药过程中应监测呼吸、膝反射、尿量,-Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection.,American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol,2010,115:669-671,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,31,2020/3/5,2,、,肾上腺素能受体兴奋剂(,B,类),副作用较明显,主要心率增快、血糖升高、水钠储留、血,钾降低等,严重时可出现,肺水肿,、心衰,危急母亲生命。,主要是,盐酸利托君,(安宝),观察心率,心率,140,次,/,分,应停药,宫缩停止后继续用,12,小时,后改口服,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,FDA,唯一批准和,ACOG,推荐的治疗早产的药物,-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour.,Papatsonis D,et al.Cochrane Database Syst Rev,2005,3:CD004452,32,2020/3/5,2,、盐酸利托君用法,起始剂量,5,滴,/min(0.05mg/min),注射剂,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour.,Papatsonis D,et al.Cochrane Database Syst Rev,2005,3:CD004452,每,10min,增加,5,滴直至宫缩被抑,最大量,35,滴,/min,(,0.35mg/min,),在停静脉滴注前半小时口服安宝,10mg,q2h,最大量,12,片,/24h,“安宝”,2,支,100mg,,加入输液,500ml,,静点,33,2020/3/5,3,、钙通道阻断剂(,C,类),硝苯吡啶(心痛定),抑制子宫平滑肌收缩,-Tocolysis for women in preterm labour.,Royal College of Obstetricians and Gynecologists.Green-,top Guideline,No.1b,London,RCOGEB/OL.2014-02-05,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,口服,但对使用剂量尚无一致看法。,8,版妇产科学:,10mg,口服,每,6,8,小时,1,次,英国皇家妇产科,协会(,ROCG,)指南推荐:,硝苯吡啶起始剂量为,20 mg,口服,然后每次,1020 mg,,,每天,34,次,根据宫缩情况调整,可持续,48 h,服药中注意观察血压,防止血压过低,用药过程中应监测呼吸、膝反射、尿量,34,2020/3/5,4,、前列腺素抑制剂(,B/D,类),主要是吲哚美辛(消炎痛),引起胎儿动脉导管提前关闭,羊水量减少,妊娠,32,周后用药,需要监测羊水量及胎,儿动脉导管宽度,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,主要用于妊娠,32,周前的早产,,32,周前使用或使用时,间不超过,48,h,-Betamimetics for inhibiting preterm labour.,Neilson JP,et al.Cochrane Database Syst Rev,2014,2:CD004352,起始剂量为,50100 mg,经阴道或直肠给药,也可口服,然,后每,6,小时给,25mg,,可维持,48h,35,2020/3/5,5,、缩宫素受体拮抗剂,主要是醋酸,阿托西班,注射液(依保),宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,起始剂量为,6.75 mg,静脉点滴,1 min,,继之,18 mg/h,维持,3 h,,接着,6 mg/h,,持续,45 h,。,-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour.,Papatsonis D,et al.Cochrane Database Syst Rev,2005,3:CD004452,持续治疗应不超过,48,小时。整个疗程中,,总剂量不宜超过,330mg,。,治疗应在确诊早产后尽快开始。宫缩持,续存在时,应考虑替换疗法。,36,2020/3/5,5,、阿托西班注射液,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour.,Papatsonis D,et al.Cochrane Database Syst Rev,2005,3:CD004452,37,2020/3/5,宫缩抑制剂,(给药疗程),宫缩抑制剂持续应用,48 h,(级,A,)。,-ACOG practice bulletin no.127:Management of preterm labor.,American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol,2012,119:1308-1317.,因,2,种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发,生,应尽量避免联合使用。,超过,48 h,的维持用药不能明显降低早产率,但明显增加药,物不良反应,故不推荐,48 h,后,的持续宫缩抑制剂治疗。,注意事项,38,2020/3/5,三、抗生素,胎膜完整,的早产,使用抗生素不能预防早产,除非分娩在,即而下生殖道,B,族溶血性链球菌,检测,阳性,,否则不推荐应,用抗生素,虽然早产的主要原因是感染所致,但研究显示,抗生素并,不能延长孕周及降低早产率,对未足月,胎膜早破,者,必须预防性使用抗生素,-Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes.,King J,et al.Cochrane DatabaseSyst Rev,2002,4:CD000246.,39,2020/3/5,四、分娩时机的选择,当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风,险时,应选择及时终止妊娠,对于不可避免的早产,应停用一切宫缩抑制剂,妊娠,34,周时根据个体情况决定是否终止,妊娠,对于34周的患者可以顺其自然,对有明确宫内感染的则应尽快终止妊娠,延长妊娠的风险,胎肺成熟对胎儿的好,处,40,2020/3/5,五、分娩方式的选择,有剖宫产指征者可行剖宫产结束分娩,但应在估计早产儿,有存活可能性的基础上实施,对于分娩方式的选择,应与产妇及其家属充分的沟通,阴道分娩应密切监测胎心,慎用镇静剂,41,2020/3/5,六、产时处理,不,提倡常规会阴侧切,-,2014,指南,第二产程,可作,会阴后,-,侧切开,预防早产儿颅内出血,-,8,版妇产科学,早产儿出生后适当延长,30120 s,后断脐带,可减少新生儿输,血的需要,大约可减少,50%,的新生儿脑室内出血,-Early versus delayed cord clamping in term and preterm births.,Garofalo M,et al.J Obstet Gynaecol Can,2012,34:525-531.,42,2020/3/5,未足月胎膜早破(,PPROM,),绒毛膜羊膜炎的诊断主要依据临床诊断,急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现为:,1,、,体温,37.8,2,、,脉搏增快,100,次,/min,3,、,胎心率,160,次,/min,4,、,宫底有压痛,5,、,阴道分泌物异味,6,、,白细胞计数,15,109/L,或核左移,孕妇体温升高的同时伴有上述,2,个,或,以上,的症状或体征可以诊断,有条件者胎儿娩出后进行新生儿耳拭子和,宫腔分泌物培养,及,胎,盘胎膜,送,病理检查,-,胎膜早破的诊断与处理指南(,2015,),中华医学会妇产科学分会产科学组,43,2020/3/5,PPROM,的处理流程,-,胎膜早破的诊断与处理指南(,2015,),中华医学会妇产科学分会产科学组,44,2020/3/5,Persist in learning,4,体会及总结,45,2020/3/5,体会与总结,既往早产和短子宫颈(经阴道超声探查,20 mm,)是,早产的主,要风险因素,早产诊断,一定要有规律宫缩、进行性的颈管缩短伴宫口的开大,超过,50%,的早产没有明显的,危险因素,2834,+6,周,,7,天内有早产分娩可能者,应用,糖皮质激素,在随机试验中对既往有早产或短子宫颈的孕妇补充,孕酮,以,降低,早产频率,,对有其他早产风险的妇女也推荐该做法,46,2020/3/5,体会与总结,早,产,的,预,防,流,程,47,2020/3/5,48,2020/3/5,49,2020/3/5,