疼痛的抗抑郁治疗策略课件.ppt

疼痛的抗抑郁治疗策略,目,录,?,抑郁与疼痛概述,?,抑郁与疼痛病理生理相关机制,?,抗抑郁药物治疗疼痛的相关机制及循证证据,疼痛的定义,?,疼痛是一种由急性或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来,描述的,不愉快的感觉及情感体验,这一定义强调了疼痛不仅仅是一种感觉现象，而且是一种多维度现象，,包括感觉、情感、动机、环境及认知成分,罗秋华,等,.,国外医学精神病学分册,.2000;27(4):219-222.,疼痛的流行病学,?,慢性疼痛是人群中比较常见的问题，是人们就医最常见的原因之一,慢性疼痛的发生率,罗秋华,等,.,国外医学精神病学分册,.2000;27(4):219-222.,疼痛的病因及发病机制,罗秋华,等,.,国外医学精神病学分册,.2000;27(4):219-222.,?,疼痛作为一个症状综合征，其病因非常复杂，既可以是躯,体疾病所致，也可以由精神疾病引起,?,疼痛的病理机制包括心理机制和生理机制,大多数疼痛研究者一致认为心理因素或精神因素在慢性疼痛的发生、,发展、持续或加重中起着关键性作用,疼痛和抑郁被认为是人类痛苦最严重的形式,临床经验表明，,躯体性疼痛和抑郁症时情感上的痛苦常交织在一起，,相互作用,罗秋华,等,.,国外医学精神病学分册,.2000;27(4):219-222.,?,疼痛,抑郁,?,抑郁,疼痛,?,疼痛,?,抑郁,?,疼痛,抑郁,更多的疼痛,罗秋华,等,.,国外医学精神病学分册,.2000;27(4):219-222.,疼痛与抑郁之间的关系,?,抑郁症在慢性疼痛人群中的发生率非常高，,比在慢性内科疾病患者中高，是普通,人群的,3,倍以上,疼痛患者抑郁症发病率高,?,慢性疼痛患者临床上可诊,断为抑郁症的发生率是,30-60%,?,若仅考虑重性抑郁症时，,其发生率为,8-50%,慢性疼痛的抑郁发生率,30-60%,罗秋华,等,.,国外医学精神病学分册,.2000;27(4):219-222.,抑郁症患者中,35%,患者,不,伴有,疼痛,65%,患者,伴,有,疼痛,研究表明抑郁伴有的疼痛症状包括：,?,头痛,?,背痛,?,颈痛,?,四肢,/,关节痛,?,胸痛,?,骨盆疼痛,?,腹痛,?,全身痛,14,项有关抑郁症伴发疼痛的研究的平均发生率,?,发生率不受精,神科专业机构、,初级保健机构,的影响,抑郁症患者疼痛的发生率高,Bair MJ,et al.Arch Intern Med.2003;163:2433-45.,35.5%,32.3%,29.0%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,头疼,胸痛,四肢疼痛,存,在,相,关,症,状,的,患,者,比,例,62,例抑郁症患者的访谈评定结果,1.,季建林,王虹,.,中国心理卫生杂志,.2002;16(9):605-608.,疼痛是抑郁症患者常见躯体症状,47%,9%,0,10,20,30,40,50,11,疼痛影响抑郁症治疗结局,55-85,岁人群的三年纵向调查,获,得,临,床,治,愈,的,抑,郁,症,患,者,(,%,),疼痛与抑郁症密切相关，需要加强治疗措施,Geerlings SW.et al.Soc Psychiair Epidemiol.2002;37:23-30,单纯抑郁症,抑郁症伴疼痛症状,n=102,n=119,抑郁相关疼痛的特点,?,疼痛常与其基础病变不相符或没有可解释的器质性病变,?,其发生、发展、持续或加重与心理因素如焦虑、抑郁、,情绪应激等密切相关,?,疼痛部位常常不只限于一处，可以是多个部位，最常见,的部位是头部,?,其表现形式多为持续性的钝性疼痛，可有不规则的波动,罗秋华,等,.,国外医学精神病学分册,.2000;27(4):219-222.,?,疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快,感觉或精神体验,?,疼痛与抑郁症高度相关,抑郁症患者疼痛的发生率高,疼痛是抑郁症常见躯体症状,小,结,目,录,?,抑郁与疼痛概述,?,抑郁与疼痛病理生理相关机制,?,抗抑郁药物治疗疼痛的相关机制及循证证据,疼痛和抑郁存在共同的致病基础,罗秋华,等,.,国外医学,.,精神病学分册,.2000;27(4):219-222.,?,血清及尿中的褪黑素水平低,?,脑脊液中的,5-HIAA,低,?,血小板单胺氧化酶低,?,皮质醇分泌亢进,?,睡眠脑电图中的快眼动睡眠潜仅期缩短,?,脑脊液中内啡肽因子,I,水平正常或增高,?,Stahl SM.J Clin Psychiatry.2002;63:382-383,5-HT,和,NE,缺乏是抑郁焦虑障碍的生化基础，,也是各种躯体症状的生化基础,额叶皮层,下丘脑,小脑,基底节,边缘区,睡眠中枢,中缝核,蓝斑,5-HT,NE,?,5-HT,能神经元主要集中在中脑的中缝核,?,NE,能神经元主要集中在蓝斑,?,5-HT,和,NE,能神经元的,上行,神经纤维多,相伴投射脑部的共同区域,?,有些投射部位却不同，如,5-HT,能神经纤维投射到基底节,（调节运动）和,睡眠中枢（调节睡眠,-,觉醒节律）,，,NE,能神经纤维投射到额叶皮层（调节认知功能,和注意力）和小脑（调节精细运动）,?,5-HT,能神经元和,NE,能神经元,下行,神经,纤维抑制消化器官和骨骼肌肉系统感觉,的上行传递，调节痛觉的产生,5-HT,和,/,或,NE,耗竭是疼痛产生的主要原因,Fields HL,et al.Ann Rev Neuro.1991;14:219,245,ACC,：前扣带回；,PAG,：导水管周围灰质,(5-HT);,DLPT,：脑桥被盖背外侧,(NE);,RVM,：延髓头端内侧区；,T:,丘脑,;,H:,下丘脑,?,延髓头端腹内侧区,(RVM),有两种细胞：,“on cells”,易化痛觉,“,off cells,”，抑制痛觉，这些细胞正常情况下抑,制对周围刺激的感知；当,5-HT,和,/,或,NE,耗竭时这种,抑制作用减弱,?,导水管周围灰质,(PAG),?,下行调节机制,-,间接控制脊髓后角的疼痛传导,杏仁核,疼痛易化,疼痛抑制,ACC,T,H,PAG,DLPT,后角,RVM,增强,NE,和,5-HT,功能可抑制疼痛,Blier P,Abbot FV.J Psychiatry Neurosci.2001;26:37,43.,前额叶,皮质,边缘,系统,5-,羟色胺,通路,去甲肾上,腺素通路,蓝斑,中,缝,核,?,神经病理性疼痛与痛觉上行,通路的兴奋增强和抑制降低,有关,?,下行通路调节上传信号,?,NE,和,5-HT,是痛觉下行抑制,通路的主要神经递质,?,增强,NE,和,5-HT,功能可以加,强中枢的疼痛抑制,?,疼痛与抑郁有共同的神经生物学基础,?,5-HT,和,NE,缺乏是抑郁焦虑障碍的生化基础，也是疼痛,产生的主要原因,?,增强,NE,和,5-HT,功能可抑制疼痛,小,结,目,录,?,抑郁与疼痛概述,?,抑郁与疼痛病理生理相关机制,?,抗抑郁药物治疗疼痛的相关机制及循证证据,抗抑郁药物的作用,Text,in here,抗抑郁,作用,抗焦虑,作用,止痛,作用,罗秋华,等,.,国外医学精神病学分册,.2000;27(4):219-222.,疼痛性躯体症状对,SSRIs,治疗的反应差,ARTIST=A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment,积极情绪,抑郁情绪,ARTIST,研究显示：抑郁的情绪障碍和躯体症状对,SSRI,类抗抑郁,药物的反应不同，伴疼痛性躯体症状的患者对治疗的反应差,Data from:Greco T,et al.J Gen Intern Med.2004;19(8):813-818,文拉法辛通过抑制,NE,和,5-HT,的再摄取,作用机制改善疼痛症状,?,NE,和,5-HT,下行纤维投射到痛觉的传入神经元，直接或间接抑制痛觉的传入,?,抑郁焦虑障碍患者的,NE,和,5-HT,递质减少，对痛觉上行传导的抑制作用减弱，因此,躯体疼痛症状较多,?,文拉法辛通过抑制,NE,和,5-HT,的再摄取，提高其浓度，从而改善疼痛症状,司天梅,主译,.,Stahl,精神药理学精要,神经科学基础与临床应用第,3,版,.,北京大学医学出版社,.,北京,.2011;679-680,文拉法辛是,EFNS,推荐神经病理性疼痛用药,EFNS,（欧洲神经学会联盟,）指南（,2010,）：,SNRIs,（如,文拉法辛,）被推荐用于治疗痛性多发性,神经病（包括痛性糖尿病周围神经病变）,Attal N,et al.European Journal of Neurology 2010,17:1113,1123,文拉法辛是,IASP,推荐神经病理性疼痛用药,IASP(,国际疼痛研究协会,)NeP,药物治疗专家共识,(2007),：,SSNRIs(,如,文拉法辛,),是治疗,NeP,的一线用药,(NeP,：神经病理性疼痛,),Dworkin RH.Mayo Clin Proc.2010;85(3)(suppl):S3-S14,英国,NICE,指南,(2010),：,?,文拉法辛治疗神经病理性疼痛疗效显著，可由专科医生,（,specialist,）处方,*,根据英国的医疗体系，患者需先在社区,GP,处就诊，之后,才能前往医院由,specialist,诊治,文拉法辛是英国,NICE,推荐神经病理性疼痛用药,Neuropathic pain-pharmacological management(CG96),文拉法辛预防偏头痛,回顾性研究,一项回顾性、开放性研究,入组,56,个,CTTH,病人和,114,个偏头痛病人，之前使用,过平均,5,种,(0-18,种,),预防头痛药物，均显示无效。文拉法辛,XR,剂量从,37.5mg/d,开始，平均有效剂量为,150mg/d.,平,均,每,月,发,作,次,数,头痛发作,中重度头痛发作,P,0.0001,P,0.001,偏头痛患者,Leon C.Headache 2000;40:572-580,头痛发作,中重度头痛发作,P,0.0001,P,0.001,紧张型头痛患者,平,均,每,月,发,作,次,数,Leon C.Headache 2000;40:572-580,一项回顾性、开放性研究,入组,56,个,CTTH,病人和,114,个偏头痛病人，之前使用过平均,5,种,(0-18,种,),预防头痛药物，均显示无效。文拉法辛,XR,剂量从,37.5mg/d,开始，平均有效剂量为,150mg/d,文拉法辛预防紧张型头痛,回顾性研究,文拉法辛在其他各类疼痛治疗中的应用,?,文拉法辛治疗各种原因导致的神经性痛（如糖尿病神经,病变、多发性神经病、乳腺癌治疗后、疱疹性神经痛和,非典型面痛）的随机双盲安慰剂对照研究，结果显示疼,痛症状不同程度缓解,?,部分研究报道了文拉法辛用于纤维肌痛、慢性背痛、乳,房切除术后疼痛综合征治疗,1 Rowbotham MC,Pain.2005;113(1-2):248.2 Sindrup SH,Neurology.2003;60:1284-1289.,3 Tasmuth T,Euro J Pain.2002;6:17-24.,文拉法辛有效改善疼痛症状,文献,患者类型,随访,时间,分组、给药剂量,患者,例数,结果,Sindrup,SH 2003,1,痛性多神经,病变,4,周,三交叉研究,安慰剂,文拉法辛,225mg/kg,丙咪嗪,150mg,29,与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著降,低患者的疼痛总和评分（,P,=0.004,）、疼痛发,作评分（,P,=0.015,）、持续疼痛评分,（,P,=0.0042,）以及压痛评分（,P,=0.011,），全,面改善患者的疼痛症状,Rowbotham,MC 2004,2,痛性糖尿病,性神经病变,6,周,安慰剂,文拉法辛,75mg/d,文拉法辛,150-,225mg/d,81,82,82,与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著,降低,VAS,疼痛强度评分（,P,0.001,），显著,降低疼痛强度,Tasmuth T,2002,3,乳腺癌治疗,伴随的神经痛,10,周,交叉研究：,文拉法辛,7.5mg/d,其中,11,例增加剂量,至,75mg/d,安慰剂,13,与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著,缓解患者疼痛症状（,P,0.05,），降低患者疼,痛强度（,P,0.05,）以及运动中的疼痛强度,（,P,0.01,）,Forssell H,2004,4,非典型性面,痛,4,周，,洗脱,2,周后再,交叉给,药,4,周,交叉研究文拉法辛,（每周期前两周,37.5mg/d,，后两,周,75mg/d,）安慰,剂,15,15,与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著,缓解患者疼痛症状（,P,0.010,）,1.Sindrup SH,et al.Neurology,2003;60:1284-1289 2.Rowbotham MC,et al.Pain,2004;110:697-706,3.Tasmuth T,et al.Eur J Pain,2002;6(1):17-24 4.Forssell H,et al.J Orofac Pain,2004;18(2):131-137,文拉法辛有效改善疼痛症状,文献,患者类,型,随访,时间,分组、给药剂量,患者,例数,结果,Sullivan M,2009,1,骨关节,痛,10,周,文拉法辛,150-,225mg/d,18,与给药前相比，文拉法辛治疗可,显著降低,BPI,评分（,P,=0.03,），提,高疼痛缓解,30%,以上的患者比例,达,50%,Lee H,2003,2,功能性,胸痛,4,周,安慰剂组,文拉法辛,75mg/d,21,22,与安慰剂相比，文拉法辛治疗显,著提高症状缓解大于,50%,的患者,比例（,P,0.001,）,Amr YM,2010,3,乳腺切,除术后,疼痛,6,个月,安慰剂,加巴喷丁,300mg/d,文拉法辛,37.5mg/d,50,50,50,与加巴喷丁和对照组相比，文拉,法辛治疗可显著降低疼痛评分,（,vs,加巴喷丁，,P,0.0001,；,vs,对照组，,P,0.0001,）,Reuben SS,2004,4,乳腺切,除术后,疼痛,6,个月,对照组,文拉法辛,75mg/d,47,48,与对照组相比，文拉法辛治疗后，,显著改善患者的胸壁痛,（,P,=0.0002,）、手臂痛,（,P,=0.003,）和腋痛（,P,=0.0009,）,1.Sullivan M,et al.Pain Med,2009;10(5):806-812 2.Lee H,et al.Am J Gastroenterol,2010;105:1504-1512,3.Amr YM,Yousef A.Clin J Pain,2010;26(5):381-385 4.Reuben SS,et al.J Pain Symptom Manage,2004;27:133-139,0,10,20,30,40,1,2,3,4,6,8,周,COMPARE,研究：,文拉法辛改善抑郁症状同时，更好改善疼痛症状,*,P,?,0.001 vs.,安慰剂,.,?,P,0.01 vs.,对照药,.,?,P,0.05 vs.,对照药,.,P,0.001 vs.,对照药,.,躯体症状,：,头痛,背痛,肌肉痛,丧失精力,疲乏,对,31,个双盲随机对照研究的原始资料的合并分析,*?,*?,*,*?,*,*,*,*,*,文拉法辛,(n=3,273),对照药,(n=3,217),安慰剂,(n=932),有,症,状,改,善,的,患,者,(,总,体,躯,体,症,状,条,目,得,分,=,0,),%,(,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,西酞普兰,氟伏沙明,).,Entsuah R,Yisheng L.Presented at:APA Annual Meeting;May 17-22,2003;San Francisco,Calif.,?,文拉法辛具有独立的改善疼痛作用，通过抑制,NE,和,5-HT,的再摄取，提高其浓度，从而改善疼痛症状,?,文拉法辛是多个指南推荐的神经病理性疼痛用药,?,循证临床研究证明：文拉法辛改善抑郁症状同时，更好改,善多种疼痛症状,小,结,总,结,疼痛与抑郁有共同的,神经生物学基础，都,与,5-HT,和,NE,缺乏有关,文拉法辛通过抑制,NE,和,5-HT,的再摄取，改,善疼痛症状,文拉法辛是多个指南推荐,的神经病理性疼痛用药，,有效改善抑郁症状同时，,更好多种疼痛症状,谢,谢,!,