甲状腺结节的评价与处理课件.ppt

1,甲状腺结节的评估和处理,主要内容,2,甲状腺结节概述,甲状腺结节的评估,甲状腺结节的处理,甲状腺结节分为良性结节和恶性结节,3,1.,增生性结节性甲状腺肿,2.,肿瘤性结节,3.,囊肿,4.,炎症性结节,甲状腺良性腺瘤,甲状腺癌,3,中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，,2008,，,47,（,10,）：,867-868,其中恶性结节，即甲状腺癌占,5%,15%,4,85%,95%,良性甲状腺结节,5%,15%,恶性甲状腺结节,（甲状腺癌,）,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,甲状腺癌的分型,?,根据细胞来源和分化程度分型,甲状腺癌,起源于甲状腺滤泡上皮细胞,起源于甲状腺滤泡旁细胞,分化型甲状腺癌,未分化癌,髓样癌,?,乳头状癌,?,滤泡状癌,?,分化型甲状腺（,DTC,）占所有甲状腺癌的,95%,?,DTC,预后良好，女性发病是男性,2,4,倍,5,4,Schneider DF,，,Chen H,CA Cancer J Clin,，,2013,，,63,（,6,）：,374-394,主要内容,6,甲状腺结节概述,甲状腺结节的评估,甲状腺结节的处理,甲状腺结节的评估要点：良恶性鉴别,7,病史,临床症状,辅助检查,体格检查,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,5,Gharib H,，,Papini E,，,Paschke R,，,et al,Endocr Pract,，,2010,，,16,（,Suppl 1,）：,1-43,国内外指南推荐,?,甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。,?,新诊断甲状腺结节的重要临床处理主要为排除甲状腺恶性,肿瘤。,甲状腺结节良恶性评估要点：病史,8,病史,恶性危险因素,性别,男性,年龄,14,岁或,70,岁,现病史,结节生长迅速,伴声音嘶哑、发音困难、吞咽困难或呼吸困难,甲亢或甲减症状,既往史,童年期头颈部放射史、童年期或青少年时期放射,性尘埃接触史、全身放射治疗史、甲状腺癌史、,含碘药物或碘剂用药史,家族史,甲状腺疾病或肿瘤家族史、,1,级亲属甲状腺癌史,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,3,中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，,2008,，,47,（,10,）：,867-868,5,Gharib H,，,Papini E,，,Paschke R,，,et al,Endocr Pract,，,2010,，,16,（,Suppl 1,）：,1-43,6,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Thyroid,DOI:10.1089/thy.2015.0020,甲状腺结节良恶性评估要点：临床症状,9,甲状腺癌可能的临床症状,?,大多数甲状腺结节患者无症状，无症状不能排除恶性,?,结节生长迅速,?,伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）,?,伴吞咽困难或呼吸困难,?,合并甲状腺功能异常,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,3,中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，,2008,，,47,（,10,）：,867-868,5,Gharib H,，,Papini E,，,Paschke R,，,et al,Endocr Pract,，,2010,，,16,（,Suppl 1,）：,1-43,出现持续声音嘶哑、发音及吞咽困难等,症状需高度重视,甲状腺结节良恶性评估要点：体格检查,10,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,3,中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，,2008,，,47,（,10,）：,867-868,5,Gharib H,，,Papini E,，,Paschke R,，,et al,Endocr Pract,，,2010,，,16,（,Suppl 1,）：,1-43,6,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Thyroid,DOI:10.1089/thy.2015.0020,国内外指南推荐,?,须对甲状腺和颈部淋巴结进行详细的体格检查,甲状腺癌可能的体格检查结果,?,声带麻痹,?,结节形状不规则、与周围组织粘连固定,?,颈部压痛或疼痛,?,颈部淋巴结肿大,体格检查,结节：结节位置、数目、大小、质地、活动度,颈部淋巴结：淋巴结大小、质地、活动度、压痛,甲状腺结节良恶性评估要点：辅助检查,11,?,实验室检查,?,超声检查,?,FNAB,?,核素显像,?,其他检查,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,5,Gharib H,，,Papini E,，,Paschke R,，,et al,Endocr Pract,，,2010,，,16,（,Suppl 1,）：,1-43,6,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Thyroid,DOI:10.1089/thy.2015.0020,TSH,：促甲状腺激素,FNAB,：细针穿刺抽吸活检,高分辨率超声检查、,TSH,检测和,FNAB,是甲状腺结节治疗的基础。,甲状腺结节良恶性评估中实验室检查相关指标,相关指标,%,正常参考范围,检测意义,TSH,0.3,5.0 mIU/L,所有甲状腺结节患者均应检测血清,TSH,水平，,TSH,水平升高与甲状腺癌风险增加相关,FT,4,9,25 pmol/L,（,0.7,1.9 ng/dL,）,判断甲结节是否合并甲状腺功能异常,FT,3,2.1,5.4 pmol/L,（,0.14,0.35ng/dL,）,同上,TT,4,64,154 nmol/L,（,5,12,g/dl,）,同上,TT,3,1.2,2.9 nmol/L,（,80,190 ng/dL,）,同上,Tg,3,40,g/L,血清,Tg,水平升高可见于：分化型甲状腺癌,（,DTC,）、甲状腺肿、甲状腺炎、甲亢,Ct,10 ng/L,血清,Ct,100 ng/L,，提示甲状腺髓样癌,（,MTC,）,TSH,：促甲状腺激素,FT,4,：游离甲状腺素,FT,3,：游离三碘甲腺原氨酸,TT,4,：总甲状腺素,TT,3,：总三碘甲腺原氨酸,Tg,：甲状腺球蛋白,Ct,：降钙素,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,7,中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，,2007,，,46,（,8,）：,697-702,指南推荐：甲状腺结节患者均应检测血清,TSH,水平,13,国内外指南推荐,血清,TSH,检测,?,所有甲状腺结节患者均应检测血清,TSH,水平,?,若血清,TSH,低于正常，应进行放射性核素（最好为,123,I,）甲状腺扫描,?,若血清,TSH,正常或升高，不应进行放射性核素扫描作为初次影像学评估,血清,Tg,检测,?,不推荐甲状腺结节初始评估时常规检测血清,Tg,，不建议用血清,Tg,来评估,甲状腺结节的良恶性,血清,Ct,检测,?,不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清,Ct,检测,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,6,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Thyroid,DOI:10.1089/thy.2015.0020,超声检查：评估甲状腺结节的首选方法,14,超声检查可确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊,性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和周围组织的关系，评估颈部,区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点,什么情况下需进行甲状腺超声检查？,?,触诊怀疑甲状腺结节,?,X,线或,CT,、,MRI,检查提示甲状腺结节,?,18,F-FDG-PET,提示甲状腺结节,MRI,：磁共振成像,CT,：计算机断层扫描,FDG-PET,：,2-,氟,-2-,脱氧,-,D,-,葡萄糖,正电子发射型计算机断层显像,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,5,Gharib H,，,Papini E,，,Paschke R,，,et al,Endocr Pract,，,2010,，,16,（,Suppl 1,）：,1-43,6,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Thyroid,DOI:10.1089/thy.2015.0020,甲状腺结节超声图像,颈部淋巴结异常征象,15,提示甲状腺癌的淋巴结征象：,?,淋巴结纵横比改变,?,淋巴结内不规则血流信号,?,边界不规则或模糊,?,内部回声不均，内部出现钙化,?,皮髓质分界不清，淋巴门消失或囊性变,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,16,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,6,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Thyroid,DOI:10.1089/thy.2015.0020,国内外指南推荐,?,所有甲状腺结节患者均应行颈部（甲状腺和颈部淋巴结）超声检查,。,?,超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临,床经验相关,。,指南推荐：,所有甲状腺结节患者均应进行颈部超声检查,FNAB,：术前评估甲结节良恶性灵敏度和特异性最高的方法,17,?,FNAB,是一种简单、易行、准确性高的检查方法,?,主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良、恶性病变,FNAB,：细针穿刺抽吸活检,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,穿刺取材,阅片,关,键,是否需做,FNAB,？取决于超声结果,18,超声类型,FNAB,高度可疑,结节直径,1 cm,推荐,FNAB,中度可疑,结节直径,1 cm,推荐,FNAB,低度可疑,结节直径,1.5 cm,推荐,FNAB,极低可疑,结节直径,2 cm,考虑,FNAB,不进行,FNAB,、仅观察亦为合理选择,良性,不进行,FNAB,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,5,Gharib H,，,Papini E,，,Paschke R,，,et al,Endocr Pract,，,2010,，,16,（,Suppl 1,）：,1-43,6,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Thyroid,DOI:10.1089/thy.2015.0020,根据超声良恶性类型指导进行,FNAB,FNAB,适用情况,19,直径,1cm,的甲状腺结节，均可考虑,FNAB,除外经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”,、超声提示为纯,囊性的结节、根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。,直径,1cm,的甲状腺结节，合并以下情况者考虑超声引导下,FNAB,：,?,高危病史：,童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史,有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史,?,超声征象：,超声提示结节有恶性征象,伴颈部淋巴结超声影像异常,?,其他影像学检查：,18,F-FDG PET,显像阳性,?,实验室检查：,伴血清,Ct,水平异常升高,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,超声引导下,FNAB,甲状腺癌检出率提高,31%,，取材成功率提高,54%,20,1982,年,1996,年,15,年间，共,9683,名进行,FNAB,的甲状腺结节患者，分为触诊,穿刺组（,n=4986,）和超声引导组（,n=4697,）。,P,0.0001,8,Can AS,，,Peker K,BMC Res Notes,，,2008,，,1,：,12,9,Danese D,，,Sciacchitano S,，,Farsetti A,，,et al,Thyroid,，,1998,，,8,（,1,）：,15-21,（,n=4986,）,（,n=4697,）,（,n=4986,）,（,n=4697,）,甲状腺癌检出率,诊断准确率,取材不满意率,1998,年,2003,年间，,386,名行穿刺活检的甲状,腺结节患者，分为触诊穿刺组（,n=202,）和超,声引导组（,n=184,）。,P,=0.0003,（,n=202,）,（,n=184,）,FNAB,结果判定,21,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,5,Gharib H,，,Papini E,，,Paschke R,，,et al,Endocr Pract,，,2010,，,16,（,Suppl 1,）：,1-43,FNAB,结果,结节恶性可能,可能的病变类型,处理建议,取材无法诊,断或不满意,1%,4%,细胞成分太少或仅,为炎性成分,?,重复超声引导下,FNAB,（除纯囊,性外）,良性,0%,3%,胶质结节、桥本甲,状腺炎、亚急性甲,状腺炎或囊性病变,?,临床和超声随访,?,若结节增大或根据临床医师或细,胞病理学判断重复,FNAB,不确定,5%,30%,细胞增生活跃或滤,泡性病变,?,多数手术,?,不推荐常规冰冻病理切片,?,部分患者多学科随访,可疑恶性,60%,75%,可疑乳头状癌、髓,样癌、转移癌或淋,巴瘤,?,手术,?,推荐冰冻病理切片,?,仅在需要更多取材时重复,FNAB,恶性,97%,99%,乳头状癌、髓样癌、,转移癌或淋巴瘤,?,DTC,手术,?,未分化甲状腺癌、淋巴瘤和转移,癌需进一步诊断,指南推荐使用超声引导下,FNAB,22,国内外指南推荐,?,应根据超声检查和,FNAB,指导甲状腺结节的临床处理。,?,术前评估甲状腺结节良恶性时，,FNAB,是敏感度和特异度最高的方法。,?,超声引导下,FNAB,可以提高取材成功率和诊断准确率。,?,经,FNAB,仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌,分子标记物（如,BRAF,突变、,Ras,突变、,RET/PTC,重排等）检测。,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,5,Gharib H,，,Papini E,，,Paschke R,，,et al,Endocr Pract,，,2010,，,16,（,Suppl 1,）：,1-43,6,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Thyroid,DOI:10.1089/thy.2015.0020,核素显像：判断结节的功能,23,常见于肿瘤、囊肿、腺瘤等,常见于腺瘤、结节性甲状腺肿等,常见于高功能腺瘤,热结节,温结节,冷结节,什么情况下适合进行核素显像检查？,?,直径,1 cm,且伴有血清,TSH,降低的甲状腺结节,?,可疑异位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿,?,碘缺乏区域即使,TSH,正常,应行甲状腺,131,I,或,99m,Tc,核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,5,Gharib H,，,Papini E,，,Paschke R,，,et al,Endocr Pract,，,2010,，,16,（,Suppl 1,）：,1-43,6,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Thyroid,DOI:10.1089/thy.2015.0020,MRI/CT,、,18,F-FDG PET,：,不推荐作为评估甲状腺结节的常规检查,24,?,必要时，可做,CT,、,MRI,和,18F-FDG PET,，不建议作为评估甲结节的常规,检查。,?,MRI/CT,对评估结节性甲状腺肿的大小、气道受压和,胸骨后甲状腺肿,有诊,断价值。,MRI,：磁共振成像,CT,：计算机断层扫描,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,5,Gharib H,，,Papini E,，,Paschke R,，,et al,Endocr Pract,，,2010,，,16,（,Suppl 1,）：,1-43,6,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Thyroid,DOI:10.1089/thy.2015.0020,组织病理学检查：甲状腺结节良恶性确诊的金标准,25,?,术后组织病理学检查是最准确的,甲状腺结节良恶性评估方法,甲状腺乳头状癌,甲状腺滤泡状癌,甲状腺髓样癌,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,6,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Thyroid,DOI:10.1089/thy.2015.0020,主要内容,26,甲状腺结节概述,甲状腺结节的评估,甲状腺结节的处理,甲状腺结节处理原则,27,良性甲状腺结节,恶性甲状腺结节,随访,手术治疗,非手术治疗,手术治疗,术后,131,I,治疗,TSH,抑制治疗,其他治疗,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,5,Gharib H,，,Papini E,，,Paschke R,，,et al,Endocr Pract,，,2010,，,16,（,Suppl 1,）：,1-43,6,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Thyroid,DOI:10.1089/thy.2015.0020,颈部超声,良性甲状腺结节多数仅需定期随访,体积增大超过,50%,的甲状腺结节应行,FANB,28,多数甲状腺良性结节的随访间隔为,6-12,个月,暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔,体积增大超过,50%,的甲状腺结节，是,FNAB,的适应证,病史采集,体格检查,TSH,检测,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,5,Gharib H,，,Papini E,，,Paschke R,，,et al,Endocr Pract,，,2010,，,16,（,Suppl 1,）：,1-43,随访中提示结节恶变,超声征象,结节明显生长,体积增大,50%,以上,至少有,2,条径线增加超过,20%,（并且超过,2 mm,）,症状与体征,声音嘶哑、呼吸,/,吞咽困难、,结节固定、颈部淋巴结肿大,2015,年,ATA,最新指南随访推荐：,以超声征象和超声引导下,FNAB,为依据,29,超声征象,随访推荐,证据水平,直径,5 mm,的无高度可疑征象,结节,无需常规超声随访,若重复超声检查，应在,24,个月时进行,弱推荐,低质量证据,直径,1 cm,的极低可疑结节（包,括海绵状结节）和纯囊性结节,无需常规超声随访,弱推荐,低质量证据,直径,1 cm,的极低可疑结节（包,括海绵状结节）和纯囊性结节,若重复超声检查，应在,24,个月时进行,不推荐,证据不足,低至中度可疑结节,12,24,个月内考虑重复超声检查,弱推荐,低质量证据,高度可疑结节,6,12,个月内重复超声检查,弱推荐,低质量证据,不符合,FNAB,条件的结节随访,6,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Thyroid,DOI:10.1089/thy.2015.0020,2015,年,ATA,最新指南随访推荐：,以超声征象和超声引导下,FNAB,为依据,30,超声和,FNAB,细胞学,随访推荐,证据水平,重复超声引导下,FNAB,细,胞学结果仍为良性,无需继续超声监测结节恶性风险,强烈推荐,中等质量证据,极低可疑结节（包括海绵,状结节）,若重复超声检查，应在,24,个月时进行,无弱推荐,低质量证据不足,低至中度可疑结节,12,24,个月时重复超声检查,明显生长或发生新的可疑征象者，重复,FNAB,或,重复超声检查继续观察，继续生长者重复,FNAB,弱推荐,低质量证据,高度可疑结节,12,个月内重复超声检查和超声引导下,FNAB,强烈推荐,中等质量证据,FNAB,细胞学检查良性结节的随访,6,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Thyroid,DOI:10.1089/thy.2015.0020,符合手术适应证的良性甲结节患者可选择手术治疗,31,良性甲状腺结节手术治疗适应证,?,出现于结节明显相关的局部压迫症状,?,合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者,?,肿物位于胸骨后或纵隔内,?,结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素,?,因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术（相对适应证）,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,5,Gharib H,，,Papini E,，,Paschke R,，,et al,Endocr Pract,，,2010,，,16,（,Suppl 1,）：,1-43,6,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Thyroid,DOI:10.1089/thy.2015.0020,良性甲结节的手术原则与方式,32,?,切除范围,：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保,留正常甲状腺组织,?,手术径路,：应尽量减少创伤，避免非类切口入路,?,术中,：应注意保护甲状旁腺和喉返神经,手术原则,手术方式,特点,部分甲状腺切除术,切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织,甲状腺腺叶,+,峡部切,除术,适用于单结节性甲状腺肿,全,/,近全甲状腺切除术,适用于结节弥散性分布于双侧甲状腺和多结节性甲状,腺肿,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,5,Gharib H,，,Papini E,，,Paschke R,，,et al,Endocr Pract,，,2010,，,16,（,Suppl 1,）：,1-43,良性甲结节的术后处理：,如发生甲减，应及时给予,L-T,4,替代治疗,33,患者情况,处理措施,接受全甲状腺全切术,术后即开始,L-T,4,替代治疗,定期监测甲状腺功能,保留部分甲状腺者,定期监测甲状腺功能,如发现甲减，及时给予,L-T,4,替代治疗,甲状旁腺功能受损患者,补充钙剂和维生素,D,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,L-T,4,：左甲状腺素,手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予,L-T4,替代治疗,良性甲结节的非手术治疗,34,TSH,抑制治疗,131,I,治疗,超声引导下经皮无水酒精注射,经皮激光消融术,射频消融术,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,不建议常规使用非手术方法,治疗良性甲状腺结节,恶性甲状腺结节：甲癌的处理,35,初始治疗三部曲,手术,?,切除病灶,?,清扫淋巴,初始治疗,长期随访,131,I,治疗,TSH,抑制治疗,长期监测,继续监测,?,再次手术或,131,I,治疗,?,非常规治疗：,外放疗、化疗、靶向治疗,无复发,/,转移,有复发,/,转移,?,抑制,DTC,细胞,生长,?,避免复发、降,低死亡,TSH,水平长期控制达标,?,清除残余甲,状腺组织,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,术后复发风险分层：用于预测,DTC,的复发风险,36,复发风险,符合条件,低危组,符合以下全部条件者,?,无局部或远处转移,?,所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除,?,肿瘤没有侵犯周围组织,?,肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯,?,如果该患者清甲后行全身,131,I,显像，甲状腺床外没有碘摄取,中危组,符合以下任一条件者,?,初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯,?,有颈部淋巴结转移或清甲后行全身,131,I,显像发现有异常放射性摄取,?,肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯,?,伴有,BRAF,V600E,基因突变,高危组,符合以下任一条件者,?,肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官,?,肿瘤未能完全切除，术中有残留,?,伴有远处转移,?,全甲状腺切除后，血清,Tg,水平仍较高,1,中华医学会核医学分会中华核医学与分子影像杂志，,2014,，,34,（,4,）：,264-278,推荐,级别,推荐条款,B,DTC,患者术后应及时给予,TSH,抑制治疗。,A,DTC,术后,TSH,抑制治疗首选,L-T,4,口服制剂。,A,TSH,抑制治疗的,L-T,4,剂量需根据,TSH,抑制目标调整，存在个体差异。,B,L-T,4,的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。,L-T,4,应当清晨空腹,顿服。,A,L-T,4,剂量调整期间，每,4,周左右测定血清,TSH,。,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,术后,TSH,抑制治疗主要推荐条款,2012,年中国甲癌指南：,根据双风险分层设立,TSH,抑制治疗目标,38,TSH,抑制治疗副作用风险,确定,DTC,患者术后,TSH,抑制治疗目标,DTC,复发风险分层,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,国外指南中术后,TSH,抑制治疗的目标,甲癌指南,TSH,抑制目标（,mIU/L,）,持续时间,复发风险,高危,DTC,复发风险,中危,DTC,复发风险,低危,DTC,ATA,2015,0.1,0.1-0.5,0.1-2.0,未提及,NCCN,2013,0.1,0.1,0.1-0.5,未提及,ESMO,2012,0.1,0.1,0.5-1.0,未提及,ETA,2006,0.1,0.1,0.5-1.0,高危患者至少持续,TSH,抑,制,3-5,年,ATA,：美国甲状腺学会；,NCCN,：美国国立综合癌症网络；,ESMO,：欧洲肿瘤内科学会；,ETA,：欧洲甲状腺学会。,39,强调中高危患者,TSH,水平应,0.1 mIU/L,，低危患者应控制在,0.1-1.0 mIU/L,13.ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.Thyroid.2015.14.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Version 2.2013.,15.Pacini F,Castagna MG,Brilli L,et al.ESMO Thyroid carcier guidelines.Ann Oncol.2012 Oct;23 Suppl 7:vii110-9.16.Pacini F,Schlumberger M,Dralle H,et al.ETA,thyroid cancer guidelines.Eur J Endocrinol.2006 Jun;154(6):787-803.,DTC,复发风险中高危患者,中,危,组,符合以下任一条件者,?,初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状,腺周围软组织侵犯,?,有颈部淋巴结转移或清甲后行,WBS,发现有异常,放射性摄取,?,肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯,高,危,组,符合以下任一条件者,?,肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官,?,肿瘤未能完整切除，术中有残留,?,伴有远处转移,?,全甲状腺切除后，血清,Tg,水平仍较高,?,有甲状腺癌家族史,2012,年中国甲癌指南：,DTC,复发风险中高危患者,TSH,抑制目标,40,初治期（术后,1,年）：,0.1mIU/L,随访期,(1,年后）,TSH,抑制治疗副作用风险,低危者：,0.1mIU/L,TSH,抑制治疗副作用风险,中高危者：,0.1,0.5 mIU/L,DTC,复发风险中高危患者，,术后,TSH,抑制治疗目标,0.1 mIU/L,TSH,抑制治,疗副作用风险中高危者,1,年以后可放宽至,0.5 mIU/L,。,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,DTC,复发风险低危患者,符合以下全部条件者,?,无局部或远处转移,?,所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除,?,肿瘤没有侵犯周围组织,?,肿瘤不是侵袭型组织学亚型，并且没有,血管侵犯,?,如果该患者清甲后行,WBS,，甲状腺床外,没有碘摄取,2012,中国甲癌指南：,DTC,复发风险低危患者,TSH,抑制目标,41,DTC,复发风险低危患者，,术后,1,年内，,TSH,抑制治疗目标,0.1,0.5,mIU/L,TSH,抑制治疗副作用风险中高危者可放宽至,1.0 mIU/L,；,1,年以,后，,TSH,水平可放宽至,2.0 mIU/L,。,初治期,(,术后,1,年,),随访期,(1,年后）,TSH,抑制治疗副作用风险,低危者：,0.5,2.0 mIU/L,TSH,抑制治疗副作用风险,中高危者：,1.0,2.0 mIU/L,TSH,抑制治疗副作用风险,低危者：,0.1,0.5 mIU/L,TSH,抑制治疗副作用风险,中高危者：,0.5,1.0 mIU/L,WBS,：诊断性全身显像,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,L-T,4,口服制剂,与内源性,T,4,结构几乎完全一致,干甲状腺片,甲状腺激素和,T,3,/T,4,比例不稳定，会导致,TSH,波动,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,DTC,术后,TSH,抑制治疗首选,L-T,4,口服制剂，早餐前空腹顿服,DTC,术后,TSH,抑制治疗首选,L-T,4,口服制剂。,推荐,2-25,推荐级别：,A,药物或食物,间隔时间,维生素、补品,1,小时,含铁、含钙,2,小时,豆类、奶类,4,小时,消胆胺、降脂树脂,12,小时,双风险分层,TSH,抑制目标,L-T,4,目标剂量,TSH,抑制治疗的,L-T,4,剂量需根据,TSH,抑制目标调整，存在个体差异。,推荐,2-27,推荐级别：,A,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,L-T,4,剂量,根据,TSH,抑制目标调整,起始剂量,TSH,检测,剂量调整,目标剂量,L-T,4,剂量调整期间，每,4,周左右测定血清,TSH,。,推荐,2-29,推荐级别：,A,起始剂量,4,周,8,周,未达标,调整剂量,TSH,达标,1,年内,TSH,2,年内,5,年内,1,次,/2-3,个月,1,次,/3-6,个月,1,次,/6-12,个月,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,L-T,4,剂量调整：每,4,周检测血清,TSH,DTC,手术,术后,5,年,术后,10,年,TSH,抑制治疗,长期随访,?,TSH,达标情况,?,心血管系统,?,骨骼系统,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,6,Mazzaferri EL,，,Kloos RT,J Clin Endocrinol Metab,，,2001,，,86,（,4,）：,1447-1463,术后,TSH,抑制治疗应持续,5,10,年,1528,例,DTC,患者，初治后,40,年内复发率约为,35%,，其中,2/3,发生在初治后,10,年内。,动态观察,?,TSH,达标情况,?,患者危险分层,及时,?,调整,L-T,4,剂量,监控,?,TSH,抑制治疗副作用,及时,?,预防和治疗,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,TSH,抑制治疗随访的临床意义和内容,TSH,达标情况,1,骨骼系统,2,心血管系统,3,临床意义,主要内容,TSH,治疗阶段,血清,TSH,随访频率,开始治疗达标期,1,次,/4,周,达标后,1,年内,1,次,/2,3,个月,达标后,2,年内,1,次,/3,6,个月,达标后,5,年内,1,次,/6,12,个月,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,TSH,达标情况监测,指南推荐：,TSH,抑制治疗期间，评估治疗前基础心脏情况并定期监测,可选择性应用,受体阻滞剂预防心血管系统副作用,48,治疗前,治疗期间,?,评估基础心脏情况,?,心电图,?,必要时，动态心电图和,超声心动图,?,血压、血糖和血脂,?,定期监测评估心脏情况,?,预防用药：,受体阻滞剂,TSH,抑制,治疗,TSH,抑制治疗期间,-,受体阻滞剂预防用药,指征,注：心血管系统危险因素：吸烟、超重或肥胖、缺乏体力活动、高血压、血脂异常、高血糖或糖尿病等。,患者情况,TSH,0.1mU/L,TSH 0.1,0.5 mU/L,65,岁,用药,考虑用药,65,岁,有心脏病,用药,用药,有甲亢症状,用药,用药,有心血管危险因素,用药,考虑用药,1,中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,10,）：,779-797,指南推荐：,TSH,抑制治疗期间，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测,绝经后女性应接受,OP,初级预防，达到,OP,诊断标准者启动抗,OP,治疗,49,治疗前,治疗期间,TSH,抑制,治疗,?,评估基础骨矿化状态,?