癫痫的正规治疗课件.ppt

重视癫痫的正规治疗,山东大学齐鲁医院神经内科,刘学伍,山东大学齐鲁医院神经内科癫痫,临床小组及其工作简介,癫痫临床小组简介,?,顾问：曹克涌,教授,?,组长：迟兆富,教授,?,组员：王淑贞、刘学伍、曹丽丽、陈瑞冬、,赵秀鹤、王爱芹,癫痫临床小组工作简介,?,近,10,年来，该科在迟兆富教授的带领下，从两方面进行了,大量的工作，参与国家自然科学基金重点项目的研究，对,有关癫痫发病机理的基础研究（脑功能控制与反馈机制的,研究）以及临床研究方面进行了一系列深入的工作，如癫,痫的免疫机制，生化机制的分子生物学基础方面的研究，,已在国内处于领先地位，近几年曾进行和完成了多个专题,的研究，例如在癫痫发病机制方面，利用点燃大鼠模型，,探索癫痫的形成与痫性发作敏感性持久存在的机制，为难,治性癫痫的外科治疗提供了理论基础。,癫痫临床小组工作简介,?,目前已开展了“戊四氮点燃大鼠模型海马的变化”、“癫,痫发作后,NO,、,NO,合酶及相应氨基酸的变化”、“癫痫患,者,T,细胞亚群和外周血细胞因子的测定及基义”、“谷氨,酸和,GABA,转运体在慢性点燃中的作用研究”等多项基础,研究，在此基础上，又开展了癫痫药物的临床。多年来，,神经内科与神经外科一起，借鉴在美国学习的经验，开展,了皮层电极、皮层下电极监测顽固性癫痫病灶切除的临床,工作，并利用切除的病灶开展了顽固性癫痫多药耐药基因,的研究，该研究成果已获山东省科学进步三等奖。,癫痫临床小组工作简介,?,近年来随着,MRI,、,SPECT,、流式细胞仪、神经病理学、神,经免疫学技术的应用，我们已在“癫痫免疫学”等基础研,究方面取得了可喜成绩，达到国内领先水平。今后我们在,对癫痫的病因、发病机制研究的基础上，将同时在临床上,对癫痫的防治进行新的探索。,癫痫临床小组工作简介,?,该领域的研究成果在国内外重要的学术期,刊上发表论文,150,余篇，获得山东省科学技,术进步奖二等奖,2,项，三等奖,3,项。,前,言,?,癫痫是神经科常见病、多发病，发病率仅,次于脑血管病，列第二位。,?,我国癫痫治疗严重混乱，严重影响治疗效,果，并可造成严重不良反应，应该重视正,规治疗。,不同年龄组的癫痫发病率,（一）癫痫的治疗目标,癫痫的治疗目标,?,完全控制癫痫发作；,?,减少恶性癫痫发作；,?,避免药物副作用；,?,减少药物间不良相互作用；,癫痫的治疗目标,?,抑制临床下癫痫样放电；,?,降低病死率；,?,避免妨碍患者的正常生活；,?,阻止癫痫源发生。,?,癫痫治疗的目的不仅要完全控制癫痫发作，还要,使患者获得较高的生活质量或回归社会。,?,正规治疗是使癫痫治愈或控制痫性发作、减少药,物不良反应的最重要的手段。,?,如果不重视正规治疗，不但不能控制癫痫发作，,甚至可以造成“医源性难治性癫痫”，使本可以,控制发作的癫痫患者迁延时日，形成慢性癫痫性,脑病，影响患者的生活质量。,?,目前国内癫痫的治疗现状不能令人满意，存在诸,多问题，有必要进行规范纠正。,（二）癫痫治疗的原则,1,首先确定是否用药,?,有,5%,的人在其一生中会偶发一次至数次癫痫发,作，但发生一次癫痫发作并不等于患有癫痫，也,就是并不是每一位出现过痫性发作的患者都需要,进行抗癫痫治疗。,?,例如一些低血糖的病人会出现癫痫发作，但当低,血糖被纠正后癫痫发作自然会终止，因此这一部,分病人并不需要抗癫痫治疗。,对单次癫痫发作的治疗意见,?,首先判断是否为真正的单次发作：必须详,细的询问病史，除强直阵挛发作之外是否,还有别的发作形式；,?,其次是评估再次发作可能性：预示再次发,作的因素（,EEG,异常、潜在的病因、睡眠中,发作、家族史、部分性发作）。,对儿童单次发作的治疗意见,?,对于儿童来讲，,2,年内再次发作的比例在,40-50%,左右；,?,有神经系统异常、复杂部分发作、,EEG,异常,的儿童再次发作的比例可能达到,80-90%,；,?,只有强直阵挛发作、神经系统正常、,EEG,正,常的儿童再次发作的比例在,15-30%,左右；,?,单次发作的儿童几乎都可以暂时不给予,AEDs,治疗。,对成人单次发作的治疗意见,?,成人再次发作的比例在,30-60,之间；,?,有明确的迟发病因和,EEG,异常，再次发作的,可能性最高；,?,对于这部分成人可能在首次发作之后需要,考虑药物治疗（其再次发作面临的风险要,大于儿童）。,对老年人单次发作的治疗意见,?,对于老年患者首先需要明确其发作是否为癫痫性,的；,?,如果是癫痫性的，则需要明确是否由某种促发因,素导致；,?,以下原因引起的癫痫样发作一般不需要抗癫痫药,物治疗：,代谢原因：低血糖、低钠血症等；,药物治疗：某些抗精神病药物和抗抑郁药物；,撤药反应：苯二氮卓类；,物质滥用：酒精依赖。,?,对首次出现癫痫发作的患者在查清病因前通常不,宜用药，待到下次发作时再决定是否用药；,?,两次癫痫发作间期长于一年者可暂不用药；,?,有明显诱发因素者可暂不用药；,?,不能坚持规律服药者可暂不用药；,?,一些儿童良性癫痫随年龄增长有自愈倾向，若癫,痫发作并不频繁，也可暂不治疗。,下列情况可暂不用药,?,患者一年中有两次或两次以上发作者可酌情选用,单药治疗。,?,由进行性脑部疾病引起的症状性癫痫需抗癫痫治,疗；,?,脑电图显示有明显癫痫放电者需正规的抗癫痫治,疗。,癫痫用药指征,2019,年国际抗癫痫联盟基于循证医学提,出癫痫的药物治疗时机,?,只要脑部持续存在有癫痫发作的易患性，,1,次癫,痫发作后就应开始药物治疗。癫痫的易患性表,现为：,1.,有明确的癫痫家族史；,2.,发作间期脑电图有明显的癫痫样放电；,3.,有明确而不能根除的病因，如头外伤、脑血管,病后的迟发性癫痫、慢性肿瘤引起的癫痫发作,等。,2.,根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物,?,根据癫痫发作类型选药是癫痫治疗的首要原则。,?,正确选用抗癫痫药物的前提是正确诊断,仅仅诊,断为癫痫只是第一步,还应正确判断发作类型或,癫痫综合征。,?,应由专业临床医生指导，确定癫痫发作类型，根,据癫痫发作类型选用有效、安全、价廉和来源有,保证的药物。,?,全面性发作,肌阵挛性发作首选丙戊酸,;,?,失神发作首选乙琥胺或丙戊酸,;,?,部分性发作首选卡马西平,;,?,婴儿痉挛症应首选促肾上腺皮质激素、丙戊酸或,氨基烯酸,;,?,Lennox-Gastaut,综合征首选药物为托吡酯、非安,酯及拉莫三嗪等。,国际公认的选药原则,（,1,）全身性发作,?,原发性全身性强直,-,阵挛发作,:,?,首选丙戊酸盐（,valproate,VPA,）；,?,次选卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮。,（,1,）全身性发作,?,失神发作,:,?,首选丙戊酸盐；,?,次选乙琥胺；,?,对单药治疗效果不理想的失神发作，可联合应用,丙戊酸盐和乙琥胺。,?,上述两药无效时，可考虑选用氯硝安定和安定。,（,1,）全身性发作,?,特发性强直,-,阵挛发作伴典型失神发作,:,?,丙戊酸盐,（,1,）全身性发作,?,肌阵挛发作,:,?,首选丙戊酸盐；,?,次选乙琥胺、氯硝安定、乙酰唑胺。,（,1,）全身性发作,?,婴儿痉挛症,:,?,首先,ACTH,或强的松；,?,次选丙戊酸盐，加巴喷丁（,GBP,）、拉莫三嗪,（,LTG,）、妥泰（,TPM,）。,（,1,）全身性发作,?,Lennox-Gastaut,综合征和失张力性发作,:,?,首选丙戊酸盐；,?,次选氯硝安定、妥泰、非氨酯、拉莫三嗪。,全身性发作用药禁忌,?,苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平可加重失神发作、,肌阵挛和失张力发作而应尽量避免用于这些类型。,（,2,）部分性发作,?,各种类型的部分性发作或由部分性发作继发的全,面性发作,?,首选卡马西平,;,?,次选苯妥英钠、丙戊酸盐、苯巴比妥、扑痫酮。,?,也可考虑抗癫痫新药妥泰、加巴喷丁、拉莫三嗪、,氨已烯酸（,VGB,）。,基于循证医学的新型抗癫痫药物治疗指南,?,2019,年,:,美国神经病学会（,the American,Academy of Neurology,AAN),和,Scottish,Intercollegiate Guidelines Network,SIGN),分,别发表了美国和苏格兰的新型抗癫痫药物治疗指,南。,?,2019,年：,国际抗癫痫联盟发表了基于临床,疗效的癫痫治疗指南。,3.,尽量单药治疗,?,两种或两种以上抗癫痫药物联合应用易致慢性中,毒,中毒后发作加频,目前多主张用一种药物；,?,只有当排除选药有误、剂量不足、服药不规则等,因素而确认为单药治疗失败后,方可加用第二种,药物。,?,单药治疗应从小剂量开始,逐渐增加剂量,直到达,到有效的控制发作而不产生不良反应的剂量,即,达到稳态有效血浓度。,联合用药指征,?,难治性癫痫患者试用多种单药治疗方案无效,;,?,患者有多种发作类型,可根据发作类型联合用,药。,?,化学结构相同的药物,如苯巴比妥和扑痫酮、氯,硝西泮和地西泮等不宜联合应用。两种以上药物,联合应用更属禁忌。,?,多种药物联合应用因有药物间相互作用,不但不,能提高疗效,有时反而会降低疗效,增加中毒反应。,需严密观察副作用；,?,如一种药物观察,2,至,3,个月确实无效或出现不良反,应,可逐渐换用另一种药物,切忌突然停药。,联合用药注意事项,4.,个体化治疗,?,由于癫痫患者个体化差异较大,有的在较低血药,浓度就已经有效,有的在治疗浓度内即出现了明,显的毒性反应,因此用药需采取个体化原则；,?,临床注意监控疗效及药物毒副作用,及时调整剂,量,以达到最佳疗效和避免不良反应。,5.,注意药物用法,?,一般宜从小剂量开始,逐渐增加剂量,以既能控制,发作,又不产生毒性反应的最小有效剂量为宜。,?,苯妥英钠和苯巴比妥的半衰期较长,药物浓度稳,定后可改为每日一次。,?,苯妥英钠治疗浓度与中毒反应浓度极为接近,常,规剂量无效时增加剂量极易中毒,须非常小心。,?,鲁米钠和丙戊酸钠治疗范围较大,开始即可给予,常规剂量,;,?,卡马西平由于自身诱导作用使自身代谢逐渐加快,半衰期缩短,需逐渐加量,约,1,周左右达到常规剂量。,5.,注意药物用法,?,拉莫三嗪和托吡酯应逐渐加量,1,个月左右达到治,疗剂量,否则易出现皮疹、中枢神经系统副作用,等。,?,发作频繁而又难以控制者,不应强求完全控制发,作而过分增加药物剂量以致产生不良反应,应考,虑患者的生活质量。,5.,注意药物用法,6.,严密观察不良反应,?,所有抗癫痫药物均有不良反应。,?,剂量相关性不良反应最常见,通常发生于开始用,药或增加剂量时,与血药浓度有关,治疗过程中须,注意观察。,?,多数常见的不良反应为短暂性,缓慢减量即可明,显减少。,?,卡马西平、拉莫三嗪所致的皮疹；,?,丙戊酸、卡马西平导致的肝损伤、血小板减少等；,?,苯妥英钠引起的神经系统损害；,?,苯巴比妥导致智能、行为改变等；,严重的特异性反应,特异性反应的处理,?,一旦发现特应性反应须考虑减量、停药或换药。,7.,长期规律用药,?,癫痫治疗是一个长期过程,一旦找到可以完全控,制发作的药物和剂量,就应不间断的应用。,?,特发性癫痫通常在控制发作,1-2,年后,非特发性癫,痫在控制发作后,3-5,年才考虑减量和停药,;,7.,长期规律用药,?,有脑炎、产伤史的症状性癫痫、复杂部分性发作,癫痫、发作频繁而脑电图异常者应长期用药,部,分病人需终生服药。,?,在长期用药的同时应规则按时服药,这样才能保,持稳态有效浓度,以达到有效抗癫痫的目的。,8.,换药原则,?,换药宜采取加用新药递减旧药的原则。,?,换药至少要有,3-7,天的过渡期。,?,不宜加用新药后骤然停用原来的旧药。,?,骤然停药会引起癫痫发作加重,甚至诱发癫痫持,续状态。,9.,减药及停药原则,?,目前多主张癫痫完全不发作后，再根据发作类型、,以往癫痫发作频率、药物毒副反应的大小，再继,续服药,3-5,年，然后逐渐停药。,撤除抗癫痫药的原则,?,特发性全身强直,-,痉挛性发作的停药过程不小于,1,年；,?,失神发作的停药过程不小于,6,个月；,?,原来用药剂量大者停药所需时间也长；,?,切忌突然停药，否则会导致癫痫持续状态，甚至,威胁生命。,撤除抗癫痫药的原则,下列情况均影响停药时间：,?,明确的器质性脑病；,?,神经系统检查有阳性体征；,?,精神障碍；,?,持续存在的脑电图阵发性异常；,?,部分性发作；,?,混合性发作。,?,有些器质性脑病的癫痫患者可能需要终生服药；,?,发病年龄在,30,岁以上的癫痫患者停药需谨慎，因,其停药后复发率在,50%,以上，需长期服药甚至终,身服药。,撤除抗癫痫药的原则,10,癫痫的手术治疗,?,以往对癫痫的手术治疗存在一定的误区,认为任,何癫痫患者均可实施手术治疗,癫痫患者手术后,可万事大吉,不用再服用任何药物,但事实并非如,此。,?,癫痫手术后大多仍需要继续服用抗癫痫药物以达,到完全控制发作的目的。,癫痫的手术适应症,?,药物难治的顽固性癫痫,?,凡确诊为癫痫后，经系统药物治疗，并在血浆浓,度监测下治疗,2,年仍不能控制，每月发作在,4,次以,上，病程在,3,年以上者，可考虑行手术治疗。,?,继发性癫痫（症状性癫痫）,癫痫的手术适应症,?,传统观点认为：,在抗癫痫药物治疗无效以后才考,虑手术治疗。,?,新型观点：,在可以预测到药物治疗无效的情况下,尽早手术，能减少癫痫发作对脑组织，尤其是发,育中的脑组织的影响，避免癫痫的一些不良后果。,癫痫的手术方法,?,癫痫源病灶或癫痫源区切除术：,大脑皮质、脑,叶及大脑半球切除术等；,?,阻断癫痫放电的扩散经路，提高癫痫阈值，破,坏癫痫的兴奋机构：,如大脑联合（胼胝体）切,开术、立体定向脑深部结构摧毁术（杏仁核、,Forel-H,区）等；,?,刺激癫痫的抑制结构：,如慢性小脑刺激术。,11.,癫痫的病因治疗,?,有明确病因者应行病因治疗,;,?,低血糖、低血钙等应纠正相应的代谢紊乱,;,?,对颅内占位性病变首先考虑手术治疗。,(,三,),当前癫痫治疗中存在的问题,?,目前国内不太重视发作类型及综合征的判断,这,就失去了正确选用抗癫痫药物的基础。,?,有时即使正确判断了发作类型,但有的医生时常,习惯于对任何类型的发作都选用一种抗癫痫药物,这不但不能提高疗效,而且有时还会使发作加重。,1.,不重视根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物,1.,不重视根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物,?,肌阵挛发作及失神发作禁用卡马西平,因其可使,这两种发作加重,苯妥英钠也应慎重。,?,乙琥胺不但可以使强直痉挛性发作加重,还可以,使原来没有强直痉挛性发作的患者出现这种发作。,2,用药剂量问题,?,“有效浓度”与“目标浓度”的概念,?,在癫痫治疗过程中“有效浓度”的概念是个统计,学概念，即在此血药浓度内对大多数患者有效。,?,很多医生把“有效浓度”当作“目标浓度”，认,为每个患者都必须达到这个浓度范围才有效。,?,每个病人对抗痫药物的反应不同，有的患者血药,浓度低于“有效浓度”即已完全控制癫痫发作，,此时没有必要再增加剂量；,?,有的患者只有在稍高于“有效浓度”时才能控制,发作，只要没有明显的药物不良反应也不应该减,量。,?,对于大多数患者还是在“有效浓度”范围内的疗,效最好。,正确理解和把握“有效浓度”的概念,3,不合理的多药治疗,?,国际上无一例外的均主张首选单药治疗。单药治,疗的优点在于依从性好，无药物间相互作用，不,良反应少，治疗费用低，患者更容易接受。,?,如果一种药物治疗确实无效，就应换用另一种抗,痫药物单药治疗，仍无效时才考虑多药治疗。多,药联合应用最好不超过,3,种，而且应采用合理的,多药联合治疗。,4,频繁换药、不正规服药,?,到目前为止对癫痫还没有治本的药物，只有长期,规则用药才能保持稳态有效浓度控制发作。,?,开始应用抗痫药物后在其,5,个半衰期后才能达到,稳态有效浓度，发挥最大的抗癫痫作用。,?,半衰期长的药物使用几天并不能判断其是否有效。,4,频繁换药、不正规服药,?,如果一种抗痫药物有效，就不应该换用其他药物，,更不能仅在每次发作后仅短期服药，这样都属于,无效的治疗。,5,以纯中药为名，暗中加用西药,?,这完全属于一种医学上的欺诈行为。,?,是当前我国存在的最普遍的癫痫不正规治疗现象。,?,侵害了患者的知情权，一旦出现了不良反应或过,敏反应，情况不明会延误治疗。,?,最常加用的西药为价格低廉的苯巴比妥和,/,或苯,妥英钠。,?,这些所谓“纯中药”的价格均未作任何科学上的,上市前或上市后的临床研究，其疗效不明，但其,价格却是药物实际价格的数十倍甚至上百倍。,?,有些所谓“纯中药”的制造者既非中医医生，又,非西医医生，甚至根本没有行医资格。,5,以纯中药为名，暗中加用西药,6,突然停药,?,这是非常危险的一种不正规治疗行为。,?,突然停药的后果往往不单单是癫痫复发，往往会,导致癫痫持续状态，甚至威胁生命。,7.,不顾及药物副作用，盲目加量,?,对有些难治性癫痫患者，为控制癫痫发作，常常,服用多种或超大剂量药物，以致出现明显的药物,副作用。,8.,过分追求脑电图的正常化,?,有些类型的癫痫临床症状已控制，有时尽管脑电,图仍不正常，但没有必要盲目加大剂量试图使脑,电图完全正常。,?,如伴中央颞区棘波灶的儿童良性癫痫，虽然患儿,已经长期无临床发作，但复查脑电图仍有可能频,繁放电，这种情况无需过分追求脑电图正常。,9.,对可疑病例给予抗癫痫药物试验治疗,?,如果应用各种检查均不能确诊，最好有足够的时,间随访确定是否患有癫痫，不能盲目试验性治疗。,?,癫痫并非不治之症，也非几天就能治愈的简单病,症，一些所谓的速治癫痫的广告宣传缺乏可信性。,?,要想做到真正意义上的治愈癫痫，就必须重视癫,痫的正规治疗。,结,论,结,论,?,癫痫未经治疗，,5,年自发缓解率在,25%,以上。,?,经正规抗癫痫治疗,60%-80%,癫痫病人完全控制发,作。,?,控制,3-5,年后，特发性全身性癫痫复发的机会较,少。,结,论,?,儿童期失神癫痫通常药物治疗,2,年可望停止发作。,?,青年期失神癫痫发展成全身性惊厥的可能性较大，,需要更长时间的治疗。,?,青年期肌阵挛癫痫易被丙戊酸钠控制，但停药后,极易复发。,谢,谢,大,家,