神经阻滞进展课件.ppt

神经阻滞进展,许旭东,神经阻滞历史,?,1853,年,Pravaz,和,Wood,发明注射针筒,?,1860,年,Nieman,发现可卡因,?,第一例神经阻滞,下颌神经阻滞，,1885,年,Halstead,，同年，在直视,下行锁骨上臂丛神经阻滞,?,蛛网膜下腔阻滞,1898,年,Bier,?,骶管阻滞,1901,年,Sicard,和,Cathelin,?,腰部硬膜外阻滞,1903,年,Sicard,和,Cathelin,报告,80,例,?,胸部硬膜外阻滞,1913,年,Meile,侧入法,?,连续硬膜外阻滞,1940,年,Cleland,局麻药发展,?,可卡因,1860,年,Nieman,?,普鲁卡因,1905,年,Einhorn,?,利多卡因,1943,年,Lofgren,和,Lundguist,?,甲哌卡因,1956,年,?,苯丙卡因,1960,年,?,布比卡因,1963,年,?,罗哌卡因,神经阻滞优势,?,生理机能、血流动力学稳定，更适合术后早期,功能恢复和康复,?,ASA3-4,级接受四肢、下腹部手术病人增加,?,连续、便捷、良好的术后镇痛,?,节约医疗费用，医保的需要,一、神经定位,阻滞成功的关键,盲穿时，没有异感就没有作用？,当针尖,Kiss,神经时，一定有异感吗？,电刺激时，当针尖,Kiss,神经时，一定会来电吗？,两个研究,?,在超声引导下当针尖接触到神经时，仅,38%,的患者感觉到麻木，而使用,0.5mA,电流刺激时，仅,75%,引发了肌肉颤动，但给药后,97%,的患者达到了,完全的阻滞,Perlas A,Niazi A,McCartney C,et al.The sensitivity of motor response to nerve,stimulation and paresthesia for nerve localization as evaluated by ultrasound.Reg Anesth,Pain Med,2006,31:445,450,.,?,在超声引导下行臂丛神经阻滞，针尖接近神经时，,0.5mA,电流刺激仅致,42%,的肌肉颤动，但无论是否有肌颤，给予,0.5%,布比卡因,30ml15min,后阻,滞效果相似，而术中阻滞效果均很完善。,Sinha SK,Abrams JH,Weller RS.Ultrasound-guided interscalene needle placement,produces successful anesthesia regardless of motor stimulation above or below 0.5,mA.Anesth Analg,2007,105:848,852.,提示,?,传统的盲穿法不仅成功率不高，也有可能当因找不到异感多次穿刺而导,致神经损伤,?,神经刺激器下阻滞神经以,0.5mA,来判断针尖位置的合理性也值得怀疑,?,超声也有问题，问题在于培训和使用，能否准确地看到针尖是关键,总体来说，超声是趋势，尤其解剖变异、体表标志不清的病人，而且，,使危险的阻滞变得安全，如锁骨上、锁骨下臂丛神经阻滞,二、局麻药的扩散,阻滞效果的条件,?,神经刺激器引导行锁骨下臂丛神经阻,滞，分为桡神经刺激组和正中神经刺激,组，发现桡组成功率为,100%,，正中组为,81%,，使用超声评估发现成功率高的关,键在于局麻药扩散至腋动脉的后外侧，,而失败的原因则是因为局麻药仅仅滞留,于腋动脉表面。,?,在锁骨下臂丛神经阻滞中比较超声引,导和神经刺激器引导下的麻醉效果，使,用超声引导使局麻药呈,U,型包绕臂丛神,经，麻醉效果完善率为,92%,，明显高于,神经刺激诱导出肌肉颤动的,72%,。,?,即使局麻药扩散很好，仍有一,定比率阻滞不全发生，可能的原,因，神经周围有隔膜，将神经分,成各室，从而防碍局麻药的扩散,，导致阻滞效果不全和阻滞时间,延长,三、安全性,开展阻滞的前提,?,神经阻滞并发症,局麻药中毒,神经损伤,血管穿刺,周围组织损伤,无关神经阻滞,首先需要明确的是，神经阻滞并发症本身就很低,神经损伤,严重的并发症,Neurological Complications After Regional Anesthesia:Contemporary Estimates of,Risk,Richard Brull,MD,FRCPC,总体发生率,臂丛阻滞,肌间沟,锁骨上,腋路,肱骨中段,腰丛阻滞,腰大肌,股神经,骶神经阻滞,坐骨神经,腘窝部,2.84,0.03,1.48,0.02,0.19,0.34,0.41,0.24,1.33,0,0.52,0,0.02,0.04,0.02,0.1,5.98,0.42,4.11,0.09,1.93,2.81,9.96,0.61,P,0.01,NA,P0.01,NS,P0.05,P0.01,P0.01,NA,CI,低值,CI,高值,Q,值,10309,例,PNB,中发生,20,例神经损伤,有一例发生永久性神经损伤，其余,在,225,周内恢复,神经损伤原因,外周神经有双重供血,神经鞘内注射即使只,有,50-100ul,也可以产生神经内压,.,当超过毛,细血管内压达,10min,即可导致神经缺血。,神经鞘内血肿、神经周围血肿、低血压、,血管收缩剂的应用和动脉狭窄等均可能引起,神经缺血。,针刺的损害局麻药的毒性,=,加重神经损,伤,神经鞘内注射引起神经缺血，可加重高浓,度局麻药和血管收缩剂的神经毒性作用,如何避免和减少？,?,尚没有一种方法可以完全避免,?,早期发现至关重要,超声,?,Bigeleisen,记录了,72,例神经内注药,，观察到只要注入,2,3ml,局麻药神,经就会明显膨胀，而其中只有,50%,的,病人出现了疼痛麻木等刺激征，因而,认为,神经刺激征,不是可靠的神经内注,药的反映。,Bigeleisen PE.Nerve puncture and,apparent intraneural injection during,ultrasound-guided axillary block does not,invariably result in neurologic,injury.Anesthesiology,2006,105:779,783.,一个专门研究神经内注射的研究,Chan VW,Brull R,McCartney CJ,et al.An ultrasonographic and histological,study of intraneural injection and electrical stimulation in pigs.Anesth Analg,2007,104:1281,1284.,?,发现和神经刺激器相比，对神经内注药超声有明显的预示作用，而神经,刺激器电流的变化并不能预示。,?,还发现，神经膨胀主要是在神经束膜外发生。,这也解释了为什么严重的、持久的神经损伤并不多见,建议,?,尽量配备超声,?,盲穿或神经刺激器时，即使注药时病人没有感觉，也一定要注意针尖的,压力，缓慢注射,?,尽量使用短斜面穿刺针,四、减少局麻药的使用,局麻药使用原则：以最少的剂量、最小的浓度达到最大的效果,减少局麻药的必要性,以臂丛麻醉为例,Brull R,McCartney CJL,Sawyer RJ,et al.The indications and applications of interscalene,brachial plexus block for surgery about the shoulder.Acute Pain,2004,6:57-77.,?,肌间沟臂丛神经阻滞即使常规,20,30ml,即可引起一系列并发症：膈神经,阻滞（,100%,）、喉返神经阻滞（,3,21%,）、星状神经节阻滞（,5,75%,）、椎管内麻醉（,0.4,4%,）、局麻药中毒（,3%,）。,Al-Kaisy AA,Chan VWS,Perlas A.Respiratory effects of low-dose bupivacaine,interscalene block.Br J Anaesth,1999,82:217-220.,?,臂丛阻滞可导致肺功能明显减退：用力肺活量降低,21,34%,，用力呼气,量降低,17,37%,，呼气峰值流速降低,15.4%,。,关于减少局麻药的研究,递增递减法,?,Minimum effective volume of local anesthetic for shoulder analgesia by ultrasound-guided block at root,C7 with assessment of pulmonary function.,?,Renes,等观察了,20,例在全麻复合连续肌间沟臂丛阻滞下行肩部手术其最低有效阻,滞药量和阻滞后肺功能改变。,?,起始,0.75%,起始有效药量定为,6ml,，如果成功或失败，则在下一个病人减少或增,加,1ml,。手术结束后,2,小时开始持续注射,6ml/h0.2%,罗哌卡因。,?,用肺测定仪测定肺功能，用超声测定膈肌活动。,?,结果：肌间沟阻滞,50%,有效最低药量为,2.9ml,，,95%,有效最低药量为,3.6ml,，肺功,能测定和膈肌运动在手术结束后,2,小时无明显改变，而持续注射,22,小时后明显降低,。,?,Minimum volume of local anaesthetic required to surround each of the constituent nerves of the axillary,brachial plexus,using ultrasound guidance:a pilot study.,?,Harper,等在超声下分别阻滞桡神经、尺神经、正中神经、肌皮神经，观察效果完,善时最低有效局麻药剂量。,?,发现各神经需要量分别是桡神经,3.42ml,、尺神经,2.58ml,、正中神经,2.75ml,、肌皮,神经,2.30ml,。,五、操作时间和起效时间,神经阻滞的软肋,操作时间和起效时间过长的后果,?,病人满意度下降,?,组织损伤,?,周转时间延长,?,接受度下降,缩短时间的研究,主要聚焦在超声,Compared with dual nerve stimulation,ultrasound guidance shortens the time for infraclavicular block,performance.,?,103,例在锁骨下臂丛阻滞下行手外科手术,?,超声组和神经刺激组：在操作完成后,20,分钟用针刺法测试桡神经、尺神经、正中,神经、肌皮神经支配区域，感觉消失为阻滞成功，比较两组的操作时间、可以开始,手术比例、并发症。,?,结果：超声组阻滞时间,5,分钟，较神经刺激组,10.5,分钟明显缩短（,P0.001,），超,声组,85%,可以开始手术高于神经刺激组,65%,（,P=0.04,），操作时异感（,6%,）低于,神经刺激组（,45%,）（,P0.001,），两组一周后并发症无差别。,目前正热的一些阻滞,?,腹横筋膜阻滞,?,髂筋膜阻滞,腹横筋膜阻滞,?,将局麻药注射在腹内斜肌和腹横肌的筋膜层，为腹壁提供良好的镇痛,?,最早由,Rafi,在,2001,年提出,?,适应症,?,术后镇痛，特别适用于硬膜外不可行的患者,?,复合使用，减少术中全麻药的用量,?,用于小儿、老年患者的下腹壁、腹股沟手术（如疝手术）,解剖,?,前腹壁、肌层及腹膜壁层由,T6,L1,前支支配，这些神经在腋中,线发出感觉神经，然后穿入侧腹,壁肌肉，在腹横肌浅面即腹内斜,肌和腹横肌之间的筋膜间隙走行,，因此理论上说，在此筋膜间隙,注药，可以阻滞腹壁神经。,局麻药在腹横筋膜中的扩散,?,Barringdon,等在尸体,研究上，将,20ml,蓝色染,料注入腹横筋膜，发现,浸润染料可扩散至,T8-,L1,操作方法一,?,盲穿法,双次突破法,?,首先找到,Petit,三角（背阔肌、腹,外斜肌和髂嵴形成的三角），然,后在髂嵴头端、腋中线后侧进针,，第一次突破腹外斜肌筋膜，第,二次突破腹内斜肌筋膜，进入腹,横肌间隙，注药,操作方法二,?,超声引导法,?,将超声探头放于侧腹壁，可以清晰看到腹壁三块肌肉和腹横筋膜间,隙，穿刺针磨离开探头一定位置，进针朝向后侧旁边至腹横肌间隙,并发症,?,腹腔内注射,?,腹腔脏器损伤：肠内血肿、脾挫伤、肝挫伤,?,血管损伤,髂筋膜阻滞,?,腰丛阻滞的一种改良做法，,在腹股沟韧带下方，髂筋膜与,阔筋膜组成的间隙，股神经、,股外侧皮神经、闭孔神经均在,此间隙内穿出。,?,1989,年，,Delens,等首次用于,临床,?,适应症,?,髋、大腿、膝部手术后镇痛,?,下肢创伤患者急救与镇痛,?,辅助麻醉,操作方法,神经阻滞,大有可为,