消化道大出血的诊断分析和处理原则课件.ppt

消化道大出血的诊断分析和处理,原则,Page,?,2,消化道出血的临床表现,?,主要取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高,低则是次要的。,?,如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血,;,由于血液,在胃肠内停滞的时间很短，故多为鲜血,;,由于肠蠕动过速，,便出的血也相当鲜红。,Page,?,3,消化道出血的临床表现,?,出血不很急，量也不很多，则常为黑便，较少为呕血,;,由于,血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕出的,血多呈棕褐色，便出的血多呈柏油样或紫黑色。,Page,?,4,诊断,-,部位,?,食管或胃底的曲张静脉破裂，来势很猛，一次出血量常达,500,1000ml,，常可导致休克。主要表现是呕血。,?,胃和十二指肠球部的出血,(,溃疡、出血性胃炎、胃癌,),，虽很,急，但一次出血量一般不超过,500ml,，并发休克的较少。可,以呕血为主，也可以便血为主。非手术疗法多能止血,;,但日,后也仍可再出血。,Page,?,5,病因,?,胃十二指肠溃疡,?,最常见病因,50%,。其中十二指肠溃疡占,3/4,。约,10%15%,的出血病人无溃疡病史,?,门脉高压症,?,占,25%,。肝硬化合并胃十二指肠溃疡占,10%15%,Page,?,6,病因,?,出血性胃炎,?,占,5%,。,(,注意：此处不是萎缩性胃炎,),?,胃癌,?,占,2%,4%,?,胆道出血,?,每次量约,200,300ml,，因此很少引起休克,;,?,周期性出血，间隔,12,周出血,1,次,;,?,胆道出血三联征,胆绞痛、梗黄、消化道,出血,Page,?,7,病因,?,其他,?,Mallory,Weiss,综合征：因剧烈呕吐，食管内高压,导致贲门黏膜撕裂,;,?,胃壁动脉瘤,;,食管裂孔疝,Page,?,8,鉴别,食管胃底出,血,胃及球部,出血,胆道出血,病史,多有肝炎或血吸,虫病史,多有溃疡病史、,酗酒、服用阿,司匹林、消炎,痛,多有肝内感染或肝外,伤史,临床表现,呕血为主，或合,并便血,呕血、便血,便血为主,出血量,每次达,500,1000ml,，容易,导致休克,每次,300500ml,并发休克者少,见,每次,200,300m,很,少导致休克,Page,?,9,鉴别,食管胃底出,血,胃及球部出,血,胆道出血,合并胆系症,状,肝硬化严重时可,有,无,合并寒颤高热、,黄疸、胆绞痛三,联征,胃镜,/X,线,发现食管下端静,脉曲张,胃或球部溃疡,无特殊,体格检查,多有慢性肝功下,降的表现，如肝,掌、蜘蛛痣、黄,疸、腹水,多无特殊,右上腹压痛、肝,区叩痛，有时可,扪及肿大的胆囊,Page,?,10,诊断,-,部位,?,球部以下的出血,(,胆道出血,),，量一般不多，一次为,200,300ml,，很少导致休克。临床上表现以便血为主。采用积极,的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，,间隔期一般为,l,2,周。,Page,?,11,诊断,-,病史,?,消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，或,过去曾经内镜或,X,线检查证明有胃十二指肠溃疡。,?,出血性胃炎可有服用破坏胃屏障和损伤胃粘膜的药物，如,阿司匹林等非甾体类抗炎药物史,Page,?,12,诊断,-,体检,?,排除来自鼻咽部咽下的血液。,?,如发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水,、巩膜黄染等，多可诊断为食管胃底曲张静脉破裂出血。,Page,?,13,诊断,-,体检,?,肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛为前驱症,状，右上腹多有不同程度的压痛、甚至可触及肿大的胆囊,。,?,感染性胆道出血，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，这,些症状综合在一起，就能明确诊断。,Page,?,14,实验室检查,?,肝功能试验,(,胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转氨酸、,谷丙转氨酶,),?,凝血功能,(,血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分,凝血活酶时间,),?,由于消化道出血丧失的是全血，在呕血和黑便后，血红蛋,白浓度、血细胞比容、红细胞计数的变化不会立即反映出,来。,Page,?,15,实验室检查,?,血小板计数在活动性出血后,1,小时开始升高、白细胞计数在,2,5,小时增多。,?,3/4,的上消化道大出血病人，数小时后血中尿素氮常可升高,11.9mmol/L,，可能与血液在消化道中分解产物吸收和低,血压导致尿素氮清除率下降有关。血尿素氮,/,血肌酐比值大,于,25,：,1,，可能提示出血来自上消化道,Page,?,16,实验室检查,?,氮质血症不仅与上消化道出血量有关，也与肾功能损害严,重程度有关。如果尿素氮迟迟不能恢复正常，提示肾功能,持续受损伤，继续有活动性出血，或血液循环量不足。,Page,?,17,出血量的估计,?,OB(+)-,出血量,5ml/d,?,血压下降,-,出血量,500800ml,?,黑便,-,出血量,50,100ml/d,?,CVP5cmH20-,出血量,1000ml,?,开始呕血,-,出血量,250,300ml/d,?,RBC,压积,30%,40%-,出血量约,500ml,?,RBC,压积,30%-,出血量,1000ml,Page,?,18,出血量的估计,?,引起症状,-,出血量,400ml/,次,?,休克,-,出血量,800ml/,次,?,HB,每下降,1g-,出血量约,300,400ml,Page,?,19,鼻胃管吸引,?,可诊断上消化道出血的部位，判定出血的速度。,?,如鼻胃管放至食管与胃交界处,(,约距门齿,40cm),，经管注入,少量等渗盐水，轻轻抽吸，如有血液，说明出血来自食管,或胃。,?,如导管进入胃中，抽出清亮胃液，表明出血位于胃以下的,消化道,Page,?,20,鼻胃管吸引,?,如抽出清亮的胆汁，可以排除出血在十二指肠的近端。,?,鼻胃管吸引简单、安全，但并非完全可靠，约,10%,的上消,化道出血病人，鼻胃管吸引呈阴性。,Page,?,21,三腔管,?,将胃气囊和食管气囊充气压迫胃底和食管下段，用等渗盐,水经第三腔将胃内存血冲洗干净。,?,如果没有再出血，则可认为是食管、胃底曲张静脉破裂出,血。,?,如果吸出的胃液仍含血液，则以胃十二指肠溃疡或出血性,胃炎出血可能较大。,Page,?,22,三腔管,?,食管气囊充气量,-100,150ml,?,胃气囊充气量,-150,200ml,?,悬挂物重量,-0.5kg,?,并发症,-,吸人性肺炎、食管破裂、窒息,?,注意,-,放置,35d;,每,12h,放空,10,20min;,头侧卧防误吸,;,防,窒息,。,Page,?,23,内镜检查,?,早期内镜检查是大多数上消化道出血诊断首选方法。,?,消化道出血病人收住院后应立即行纤维胃十二指肠镜检查,，也可在,6,12,小时进行，检查距出血时间愈近，诊断阳性,率愈高。,?,内镜检查对同时存在两个或两个以上病变，可确切地区别,出真正的出血部位。,Page,?,24,内镜检查,?,检查前以冷盐水洗胃可改善内镜视野。,Page,?,25,X,线钡餐检查,?,对于没有内镜检查条件、内镜检查未发现或不能确定出血,病变时，应在出血停止后,36,48,小时进行,X,线钡餐检查。,?,气钡对比检查可发现较大的病变如食管静脉曲张、大的溃,疡和肿瘤，但较难发现表浅和较小的病变。,Page,?,26,其他辅助检查,?,选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：内镜检查如未能发,现出血病因，尤其是急性出血胃内有大量血块，丽出血速,度每分钟大于,0.5ml,者，经选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉,造影，可以发现造影剂溢出的部位、血管畸形或肿瘤血管,影像，对急诊手术前定位诊断很有意义。,Page,?,27,其他辅助检查,?,核素检查：常用静脉注射,99m,锝标记的红细胞，行腹部扫,描，只要出血速度每分钟达,0.05,0.1ml,，核素就能聚集在,血管溢出部位显像，对确定胃肠道出血较敏感，常作为选,择性腹腔动脉造影前的筛选手段。,Page,?,28,处理原则,Page,?,29,初步处理,?,立两条静脉通道。一条最好是通过颈内静脉或锁骨,下静脉途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐,溶液。同时进行血型鉴定、交叉配血，备够需要的,全血或浓缩红细胞。,?,留置导尿管观察每小时尿量。,?,每,15,30,分钟测定血压、脉率，结合尿量的观察,和中心静脉压的监测，可作为补液、输血速度和量,较可靠的指标。,Page,?,30,消化性溃疡出血处理,?,抑酸药物如,H2,受体拮抗剂,(,西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁,),和质子泵抑制剂,(,奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑,),。,?,用冷盐水反复洗胃，将血块和胃液洗净，再用去甲肾上腺,素,2,4mg,加生理盐水,100ml,灌洗,;,也可注入凝血酶等止血药,物。,Page,?,31,消化性溃疡的处理,?,对于中等量的消化性溃疡出血，也可经内镜用电凝、激光,和微波治疗，利用不同形式的高强热能，使小血管闭塞而,达到止血目的。,?,待血压、脉率有所恢复后，应早期手术。,?,手术行胃大部切除术。,?,切除出血的溃疡是防止再出血的最可靠方法。,Page,?,32,消化性溃疡的处理,?,出血点缝扎、迷走神经切断加幽门成形术，创伤比胃大部,切除术小，适应年老体弱或有重要器官功能不全的病人。,Page,?,33,食管、胃底曲张静脉破裂的大出血,?,应视肝功能的情况来决定处理方法。,?,对肝功能差的病人,(,有黄疸、严重腹水或处于肝昏,迷前期者,),，应采用三腔管压迫止血，或应用内镜,将凝血酶、酒精直接注射至曲张静脉处止血。,?,酌情补充维生素,K,、凝血酶原复合物等。,?,生长抑素收缩内脏血管，减少门静脉血流，用于控,制食管胃底曲张静脉破裂出血。,Page,?,34,食管、胃底曲张静脉破裂的大出血,?,对肝功能较好、没有黄疸、没有严重腹水的病人，则应积,极采取手术治疗。,?,手术方式宜根据门静脉高压病因、肝硬化类型、肝功能分,级以及门静脉血流动力学特点选择。,?,手术方式有断流术和分流术两类。,Page,?,35,出血性胃炎,?,绝大多数由非手术治疗止血。,?,药物治疗与治疗消化性溃疡出血大致相同。,?,介入治疗是将导管尽可能选择性插入出血的动脉，,持续灌注血管加压素，速度为每分钟,0.2,0.4U,，,持续,12,24,小时。,?,如果仍然不能止血，可采用胃大部切除术，或加行,选择性迷走神经切断术。,Page,?,36,出血性胃炎,?,由于胃癌导致的大出血，则应根据局部情况行根治性胃大,部或全胃切除术。,Page,?,37,胆道出血,?,量一般不大，多可经非手术疗法，包括抗感染和止血药物,的应用而自止。,?,如果出血不能停止，可经肝动脉造影明确出血灶后，作选,择性肝动脉栓塞，约,50%,的病例可望止血成功。,?,如能确定出血是来自肝动脉胆管瘘，尽量靠近出血病灶部,位结扎肝动脉，常可收到止血效果。,Page,?,38,胆道出血,?,对部位不明的上消化道大出血，经过积极的初步处理后，,急性出血仍不能得到有效控制，血压、脉率仍不稳定，也,应早期进行剖腹探查。,?,急诊手术的首要目标是止血，若条件允许，可对原发病作,治愈性手术。,Page,?,39,下消化道大出血,?,鉴别诊断,:,以便血为临床主要表现的下消化道出血大多数出,血速度相对缓慢或皇间歇性，约,80%,能自行停止。,?,小肠出血：不常见，定位难。病因：血管发育异常，可,表现为急性、反复便血,;,憩室出血，可表现为鲜血便，伴,直立性低血压,;,良性肿瘤：发生率低，不易诊断。,Page,?,40,下消化道大出血,?,结、直肠出血,?,占消化道出血的,10%,20%,?,常见于中、老年病人。,?,以癌和血管发育异常最多见，其次是憩室病,?,通常表现为鲜血便伴血块或栗色血液。,Page,?,41,下消化道大出血,?,除临床表现外，选择性肠系膜动脉造影对出血部位的确定,有一定帮助，同时可经纤维肠镜检查在出血间歇期能发现,并确定病变性质，,X,线钡餐或钡灌肠对肠内的肿瘤或憩室病,有诊断价值。,?,此外，同位素标记红细胞腹部扫描对小肠出血也有定,位价值。,Page,?,42,下消化道大出血,?,处理原则,?,初期处理同上消化道大出血。,?,对血管发育异常均可经内镜行动脉栓塞治疗,?,憩室或肿瘤则应行手术切除。,