腔镜甲状腺术后病人的护理查房课件.ppt

,腔镜下甲状腺术后病人的护理查房,相关知识,病例汇报,护理问题,出院指导,CONTENS,目 录,PART ONE,相关知识,甲状腺及甲状腺肿瘤概况,腔镜甲状腺手术的简介,甲状腺位置,甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点，下极平第六气管软骨。正常甲状腺重量约30g。,甲状腺神经,甲状腺的血供,甲状腺的淋巴结,甲状腺肿瘤概况,甲状腺肿瘤是临床常见病、多发病，其中绝大多数为良性病变，少数为癌，肉瘤、恶性淋巴瘤等。该病女性发病率明显高于男性，男女发病比例约1:23。近几年来呈逐渐上升趋势，内科治疗效果不佳，外科手术治疗较普遍，所以手术前后的护理相当重要。,临床表现：颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。大部分患者无任何症状。腺瘤生长缓慢。,治疗：应行包括腺瘤的患侧甲状腺叶切除。术中切除标本必须立即行冰冻切片检查，以排除恶变。,恶变 甲亢,发生率%,20,10,诊断,甲状腺功能自身抗体,核素扫描（SPECT）,甲状腺超声,甲状腺CT,影像学,是否有办法既能保持颈部的完整性，又能顺利完成甲状腺切除手术。,微创外科,借鉴微创外科的理念，采用与传统手术不同的方法与路径，在保证或优于传统手术疗效前提下，减少了手术创伤,达到微创的目的。,腹腔 镜甲状腺手术,免气体法,CO2灌注法,颈部路径（美容效果不佳）,胸乳路径（目前开展最广泛的手术路径）,全乳晕路径,腋窝路径,腋乳路径,胸骨切迹上方置入套管，注入CO2，气管前方、胸锁乳头肌内侧缘和肿块下方置入套管，用于置入器械进行手术。,目前国内外报道最大切除甲状腺肿物8cm,胸乳路径的“升级版”，将胸部正中的切口移至乳晕，该部位皮肤色素较深，术后瘢痕不明显，但因内镜和操作钳距离近，相互干扰，手术难度也更大。,腋前线做切口置入内镜操作,单侧病灶：患侧腋窝两个切口置入内镜和抓钳，患侧乳晕置入超声刀。双侧病灶：双侧乳晕切口分别置入内镜和超声刀，双侧腋窝切口分别置入离钳和抓钳,下一页,适应症,(1)直径小于5cm的良性甲状腺肿瘤(单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤等)。因囊性结节可以抽液减压，其直径可以超过5cm;(2)度肿大以下甲状腺功能亢进;(3)早期甲状腺癌(如低度恶性的乳头状腺癌)术前影像学资料无淋巴结转移者。,最适合人群,无手术禁忌的：领导干部，公共人物白领丽人学生（特别是未毕业者）面临分配及工作其他爱美人群,相对禁忌症：,有区域性淋巴结肿大的甲状腺癌甲状腺肿瘤直径大于5cm度甲亢既往颈部手术史或放疗史合并甲状腺炎,禁忌症,巨大胸骨后甲状腺肿凝血机制障碍不能耐受全麻需要行颈淋巴结清扫的甲状腺癌,PART TWO,病情汇报,病情汇报（术前）,病情汇报（术后）,病情汇报（手术当日）,病情汇报（术前）,一般资料：患者茅志娟，女性，29岁主诉：发现双侧颈部肿块1年,于2017.03.27门诊拟“双侧甲状腺肿物”收住入院，患者既往体健，有“子宫下段剖宫产”手术史。入院查体：T:36.8,P:78次/分,R:16次/分,BP:125/70mmHg B超示：双侧甲状腺结节 CT示：左侧甲状腺低密度灶，考虑腺瘤 入院后，予完善各项术前准备，入院时评分：压疮23分，跌倒评分0分，疼痛评分0分，静脉血栓评分1分，自理能力评分100分。,2017.03.29,患者在全麻下行“腔镜下左侧甲状腺 全切除+右侧甲状腺大部分切除术”。术中冰冻报告:考虑甲状腺良性肿瘤。术毕带回颈部引流管一根，引出血性，保留导尿管一根，患者吞咽及发音功能正常，床旁备气管切开包。患者术后T：37，P:70次/分,R:16次/分,BP:133/88mmHg患者评分：压疮15分，跌倒评分20分，疼痛评分2分，深静脉血栓评分5分，自理能力评分15分，导管滑脱因素评分7分。,病情汇报（手术当日）,病情汇报（术后）,患者03.31白细胞示：12*109/L，中性粒细胞计数：8.77*109/L，游离总T3:1.11nmol/L，促甲状腺激素：0.13mIU/L,甲状腺球蛋白：286.90ng/ml,抗甲状腺过氧化物抗体：63.47IU/ml，术后第一天遵医嘱予拔除导尿管，自解小便畅，第四天，患者吞咽及发音正常，无不适主诉，颈部硅球引流出淡血性液体25ml，遵医嘱予明日出院，带回颈部硅球一根。,PART THREE,术前护理诊断,护理问题,术后护理诊断,术前护理诊断,下一页,焦虑、恐惧,知识缺乏,上一页,与罹患疾病、接受麻醉和手术,担心预后效果有关护理目标：患者及家属情绪稳定，焦虑感减轻。,1.提供安静舒适的环境，执行保护性医疗制度。给予心理护理，耐心听取患者的倾诉，给予 适当安慰，减轻心理负担。2.介绍手术的可行性、安全性及成功病例。,P1.焦虑、恐惧,O.2017.3.29患者焦虑情绪缓解,上一页,患者缺乏对疾病、手术、麻醉相关知识。护理目标：患者了解手术麻醉相关知识。,I.1.评估病人的学习能力和影响学习的因素。2.向患者介绍疾病、手术、麻醉相关知识。3.完善术前准备，加强术前宣教。,P2.知识缺乏,O.2017.3.29患者了解手术麻醉相关知识，积极配合治疗,术前准备,S,W,T,O,1.饮食指导：指导进无刺激性普食。术前6小时禁食，4小时禁饮。2.做好术前体位训练及术后体位变换训练。3.对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当给予应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。,4.做好皮肤准备，备皮范围较传统手术有所扩大，上至下唇，下至脐水平，左右超腋中线（包括腋毛），并协助医师测量胸壁，划线标记切口位置、颈白线，利于手术操作。,返回,甲状腺术前体位训练,让患者反复训练,每天至少3次,在训练过程中指导患者如何进行呼吸。开始以每次坚持10min为度,然后逐渐增加训练时间。,手术前2天指导患者在病床上训练垂头仰卧位,要求患者平卧于床上,双肩垫高1520cm，尽量使下颌、气管、胸骨处于同一水平线1，目的是使甲状腺和气管暴露明显,便于手术操作，同时可打开气道,保持呼吸道通畅。,术中采用垂头仰卧位,术前体位锻炼,返回,术后护理诊断,1.清理呼吸道无效,2.气体交换受损,3.引流管有效能降低 的可能,6.潜在并发症,下一页,5.疼痛,4.舒适度的改变,P1.清理呼吸道无效,与全麻术后咳嗽无力、痰液粘稠、切口疼痛不敢咳嗽有关。护理目标：病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅 I.1.保持病室内合适的温湿度。2.术后采取合适的体位。3.观察患者氧饱和度情况并做好记录。4.向病人讲解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指导并予 示范技巧，鼓励病人咳痰。5.遵医嘱予雾化吸入，必要时给予化痰药物。6.床旁备吸引装置及气管切开包，必要时吸痰甚至行气管切开。O：2017.03.30患者掌握有效咳嗽的方法，痰液能及时咳出。,床旁备：气管切开包、气管套管、两副无菌手套、氧气、心电监护、吸引装置、2根吸痰管、生理盐水（吸痰用）、一次性手套（吸痰用）返回,P2 气体交换受损,术中及术后CO2体内储留产生高碳酸血症，改变HCO3/H2CO3的正常比例，产生呼吸性酸中毒。护理目标：患者未发生气体交换受损I:1.全麻清醒后取有效半卧位，有利于呼吸，减轻呼吸 困难。2.密切观察患者的呼吸频率节律及血氧饱和度、遵医 嘱予低流量吸氧，若患者出现：面色潮红，心率增快、脉压增大、皮肤红热、隔肌兴奋、头痛烦躁、兴奋和幻 觉等高碳酸血症症状，则需通知医生，予加大氧流量，增加呼吸的频率和肺通气量。3.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物O:患者术后气体交换正常,返回,P3.引流管有效能降低的可能,与翻身活动致引流管扭曲、折叠、受压、脱落等有关。护理目标：引流管通畅，引流有效。I：1.妥善固定 2.有效负压 3.通畅引流 4.观察并记录引流液的色、质、量。5.拔管后观察 O：患者住院期间引流管引流有效。返回,P4.舒适度的改变,与术后治疗性体位以及身体局部组织长期受压等原因致使 局部肌肉和关节疲劳、麻木、疼痛等均可引起不适.护理目标：患者感觉舒适I.1.加强病情观察，倾听病人主诉，有无体位带来的不 舒适感。2.协助及指导患者变换体位。3.臀部腰背部及颈后垫软枕，减轻局部肌肉和关节受 压。4.指导患者变换体位时，单手托颈部，减少颈部用力。O.患者住院期间主诉无体位引起的不适。,返回,P5.疼痛,与手术创伤、引流管摩擦引起疼痛有关 护理目标：术后疼痛控制在4分以下。I.1.评估伤口疼痛的性质、程度。2.教会患者正确表达疼痛及缓解疼痛的方法，如做深 呼吸，听音乐、颈部运动时轻柔缓慢，避免引流管的牵 拉等。3.必要时遵医嘱使用镇痛药，并观察用药期间的反应 及效果 4.提供舒适安静的病房环境，保证病人休息O.患者住院期间疼痛评分均能控制在3分以内，主诉可以忍受,返回,P6 潜在并发症,最危急,声音嘶哑,呛咳等,手足抽搐,1.呼吸困难和窒息,2.单侧喉返神经损伤,3.喉上神经损伤,4.甲状旁腺损伤,腔甲特有并发症,5.皮下气肿等,返回,潜在并发症一 呼吸困难窒息,原因:喉头水肿、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤、气管塌陷、全麻术后呕吐误吸、血肿压迫。症状:颈部压迫感、呼吸困难、憋气、烦躁、汗多、心率加快I:1.喉头水肿：全麻术后，插管损伤引起。术后遵医嘱静 脉滴注糖皮质激素类药物，如出现呼吸困难，立即通知 医生，协助医生行气管切开术。2.痰液阻塞：鼓励咳嗽咳痰，必要时吸痰，保持呼吸道 通畅，持续给氧24L/min，提高血氧饱和度。3.双侧喉返神经损伤:应立即通知医生，必要时气管切开,4.气管塌陷：多发于45小时，主要表现为吸气性呼吸 困难，烦躁不安，头部出汗等并呈进行性加重，立即通知医 生协助医生气管插管或气管切开。5.呕吐误吸:患者出现恶心应及时给予护理干预，如指导病人做深 呼吸，分散其注意力等。头偏向一侧；指压合谷、内关、足三里等穴位也可有 效缓解 必要时遵医嘱给予止吐药,6.出血：告知患者减少颈部活动，咳嗽时用手掌呈“V”字型手势保护颈部以减少颈部内出血。观察颈部是否迅速肿大及引流量，术后伤口引 流量不超过100ml/h,若引流出血液多而快，应立即通 知医生，积极术前准备。术后颈部可采用冰袋间歇性冷敷，温度48，每次冷敷0.51h，间隔1h后继续，可使皮下血管收 缩，起到止血作用2。术后6h，指导患者进温凉流食。O:2017.3.2931日，患者未发生呼吸困难和窒息,返回,潜在并发症二 喉返神经损伤,原因：术中超声刀热力损伤症状：声音嘶哑 1.病人清醒后，诱导病人说第一句话，以了解有无损伤，引起失声。颈部适量制动，防止颈部过度活动，引起出血。2.如出现声音嘶哑，认真作好安慰解释工作，适当用维生素B1、B6等药物，辅助颈部理疗，中药，促进供血。36月后可逐渐恢复功能。O:患者未发生声音嘶哑症状,返回,潜在并发症三 喉上神经损伤,外支：（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲 肌，损伤后引起声带松弛、声调降低内支：（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现反射性 咳嗽、误咽、饮水呛咳。I：1.关心病人饮食，应协助患者坐起进食或进半流食、半固体食物，理疗后可恢复 2.采用低头吞咽的姿势可缓解O:患者未发生喉上神经损伤症状,返回,潜在并发症四 甲状旁腺损伤,原因：甲状旁腺术中受损伤或被切除，出现低血钙，多发生 于术后2472h。症状：面部、口唇手足有针刺感和麻木感，重者出现面肌和 手足阵发性痛性痉挛。I：1.倾听患者主诉：有无出现面部、口唇和手足针刺麻 木感，有无出现手足抽搐症状。2.观察：加强血钙浓度动态变化的监测 3.饮食指导，适当补钙，限制含磷较高的食物。4.静脉补钙或口服钙片 5.定期复检血钙、磷及尿钙、磷O：术后未发生甲状旁腺损伤症状。,返回,腔镜下甲状腺切除术特有并发症-皮下红肿、皮下瘀斑和皮下气肿,原因：与腔镜甲状腺手术，胸前及颈前需建立手术径路，分 离皮瓣，术后出现皮下红肿、皮下淤斑和皮下气肿有关 I:1.注意观察患者皮肤变化，局部有无肿胀、瘀斑和捻发音。2.术中出现皮肤红肿可用硫酸镁进行湿敷。3.一般皮下淤斑可自行消退，早期局部冷敷可使皮下血管 收缩，阻止血液流入周围组织，减轻局部瘀斑，也可在 拔除引流管后给予热敷，一周后可恢复正常。4.皮下气肿症状轻者，气体可自行吸收；如症状较重，影 响呼吸和循环，应立即采取半卧位，给予高流量吸氧，必 要时协助医生行小切口祛除1。O:患者术后未发生皮下红肿、皮下瘀斑和皮下气肿。,腔镜下甲状腺切除术特有并发症-颈胸皮肤发紧不适,原因：腔镜甲状腺手术需要在颈、胸皮下分离出一个手术操作 空间，术后空间消失并很快愈合形成瘢痕。症状：部分患者会感觉颈胸皮肤发紧不适,并伴有头部活动 时僵硬感。I：1.鼓励患者术后1-3周开始逐步进行颈部功能锻炼，预防颈 胸皮肤发紧 2.如若发生不适告知患者其发生的原因，安慰患者，不需做 特殊治疗，加强锻炼术后3个月可恢复。O：患者术后未发生颈胸皮肤发紧不适。,PART FOUR,出院指导,功能锻炼,出院指导,术后功能锻炼,双手叉腰或自然下垂低头让下颌贴近胸壁,左右屈颈，耳朵贴近肩部,转动颈部，左右接近90度,扩胸运动,每组动作，重复8-10次，早、中、晚各进行一次，坚持3个月，以患者不感到伤口剧烈疼痛为宜，逐步增大活动范围。,出院指导,1、休息：劳逸结合，适当休息和活动2、饮食：指导病人进食高钙低磷饮食，如各种乳制品、豆制品、骨头汤、海带、水果等3、心理调适：引导病人正确面对疾病，合理控制情绪，保持精神愉悦4、随访：病人出院后应定期门诊复查甲状腺功能，若出现心悸、手足震颤、抽搐等症状，及时就诊。,总结,腔镜甲状腺手术是甲状腺手术史的一次革新，其具有颈部无明显瘢痕、美容效果好、创面疼痛轻、术后恢复快等优点。但也还是存在不足：由于触觉的缺失无法准确对肿块的性质、数量及术后残余腺体进行判断，还可能会出现误切和漏切的情况，剥离创面大，会带来较大伤害等。相信随着手术经验的积累，手术器械的改进，手术方案会完善，腔镜甲状腺手术会成为广大患者的最佳选择。,THANKS,护理查房,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,基本概念,护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的内容,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,查房的分类,组织形式分类,性质和作用分类,内容分类,按性质和作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护理业务查房,是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员站位,以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度,主查人需要了解的内容,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导,指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房,形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。,按护理查房的内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,健康教育查房,健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,护理技术查房,常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房,目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,查房注意事项,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,Thank You!,谢谢！,三级护理查房及内科护理 查房示例,三级护理查房,护理查房类型,按查房性质分类,.,是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房,.,是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房,.,是通过检查护理程序的 实施情况,如护理措施的 落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要 内容的护理查房,三级护理查房,护理查房类型,三级护理查房,.,1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者,.,5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者,三级查房的组织,分管责任护士:查房至少2次/班护理组长/高级责任护士:2次/周护士长:至少1次/周,三级查房的组织,.,物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备：参照“查房对象”护士准备 环境准备,.,听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题,时间为约5min,三级查房的组织,.,查：*高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的 护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实 情况*点评护理病历书写质量,三级查房的组织,.,讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,.,总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,.,记录：*记录人：查房者护士长（或专科护士）/高级责任护士*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名,三级查房的组织,脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,脑梗塞,（内科护理查房）,基本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。,主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。,现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。,既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。,功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。,家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。,心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。,客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。,主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善,谢谢！,