胎儿窘迫和胎膜早破课件.ppt

胎儿窘迫fetal distress,胎儿窘迫,一、定义(definition)胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。二、分类(classification)急性胎儿窘迫：多发生于分娩期 慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期，可 延续至分娩期并加重,三、病因（Etiology）1、母体血液含氧量不足(供氧)2、母胎间血氧运输及交换障碍(转运氧)3、胎儿自身因素(运送及利用氧),胎儿窘迫,1、母体血液含氧量不足 母体低氧血症：心肺功能不全、休克、发热、麻醉或镇静药过量等 子宫胎盘供血不足：急性失血、重度贫血、胎盘血管病变、宫缩过强、产程延长、精神过度紧张、仰卧位低血压等。,2、母胎间血氧运输及交换障碍 胎盘功能不全：妊娠期高血压疾病、高血压、过期妊娠、慢性肾炎、糖尿病 前置胎盘、胎盘早剥 胎盘形态异常等 脐带异常：脱垂、打结、扭转、缠绕、过短（长）、脐带帆状附着3、胎儿自身因素 胎儿严重心血管和肺部疾病、畸形、溶血症、颅脑损伤、宫内感染等,胎儿急性缺氧1.前置胎盘，胎盘早剥2.脐带异常3.母体严重血循环障碍致胎盘灌注减少4.缩宫素使用不当5.孕妇使用麻醉药及镇静药过量，抑制呼吸。,胎儿慢性缺氧 1母体血液含氧量不足 2子宫胎盘血管硬化，狭窄，梗死 3胎儿严重的心血管疾病，呼吸系统疾病，胎儿畸形，母儿血型不合,8,急性胎儿窘迫胎儿缺氧 血流重新分配 无糖酵解增加 代谢性酸中毒 心、脑损害 慢性胎儿窘迫,胎儿窘迫-病理生理变化,慢性缺氧 子宫胎盘灌注下降 肾血流减少 羊水过少,五、临床表现及诊断（一）急性胎儿窘迫 主要发生在分娩期 病因：脐带因素、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长、产妇休克、低血压 1、胎心率异常:初期160bpm,危险110bpm 2、羊水胎粪污染 胎粪吸入综合征,胎儿窘迫,3、胎动异常：频繁 减弱 消失 4、酸中毒：PH7.20，PO210mmHg PCO2 60mmHg5、胎心监护 多发晚期减速 重度变异减速 基线变异5bpm,胎儿窘迫,（二）慢性胎儿窘迫表现 主要发生在妊娠晚期至临产。病因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠、严重贫血等。1、胎动减少或消失：2、胎儿生物物理评分低：B超监测胎动、呼吸、肌张力、羊水量、NST；6分提示胎儿窘迫 3、脐动脉多普勒超声血流异常 4、产前胎儿电子监护异常,胎儿窘迫,胎儿电子监护异常 持续心动过速或心动过缓NST：无反应型，（20分钟）胎心率加速15bpm 持续时间15秒、基线变异5bpmOCT：频繁重度变异减速、晚期减速,胎儿窘迫,六、处理（management)尽早纠正缺氧状态 积极寻找和去除病因,胎儿窘迫,14,一般处理：左侧卧位，吸氧，停用催产素，了解有无脐带脱垂等 病因治疗：宫缩过强则抑制宫缩 尽快终止妊娠：一般干预无法纠正，则尽快手术终止 做好新生儿抢救准备,急性胎儿窘迫-处理,第四节 胎儿窘迫,（一）急性胎儿窘迫 一般处理：左侧卧位 吸氧 纠正水、酸中毒、低血压及电解质紊乱 病因治疗：宫缩过强则抑制宫缩 羊水过少，羊膜腔灌注 尽快终止妊娠：一般干预无法纠正，则尽快手术终止（1）宫口未开全：剖宫产（2）宫口开全（先露s平以下）：阴道助娩 做好新生儿抢救准备,胎儿窘迫,（二）慢性胎儿窘迫原则：病因孕周 决定处理胎儿成熟度窘迫严重程度 一般处理：左侧卧位、吸氧 治疗妊娠合并症和并发症 期待疗法：保守治疗、促胎肺成熟 终止妊娠：近足月或胎儿已成熟，胎盘功能减退，胎监异常，生物物理评分4分，应行剖宫产终止妊娠,胎儿窘迫,第二节 胎儿生长受限Fetal Growth Restriction,第二节 胎儿生长受限,定义,小于孕龄儿（SGA）指出生体重低于同龄儿应有体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的新生儿。,19,第二节 胎儿生长受限,定义,并非所有SGA均属于FGR。25%60%的SGA属于“健康小样儿”。,SGA分三种情况,正常的SGA异常的SGA胎儿生长受限（FGR）,21,第二节 胎儿生长受限,定义,胎儿生长受限（FGR），又称胎儿宫内发育迟缓(IUGR)，是小于孕龄儿（small for gestational age,SGA）的一种。指无法达到其应有生长潜力的SGA。,22,第二节 胎儿生长受限,FGR-病因,孕妇因素：营养、妊娠并发症与合并症等。胎儿因素：调节胎儿生长的物质降低；基因或染色体异常。胎盘因素：子宫胎盘血流减少，胎儿血供不足。脐带因素：脐带过长、脐带过细脐带扭转、脐带打结等。,23,第二节 胎儿生长受限,FGR-分类,分类有助于病因学诊断，但对预后和临床治疗评估无明显帮助。,FGR分类1内因性均称型FGR:原发性，一般发生在胎儿发育的第一阶段。特点：体重、身长、头径均相称，小于该孕龄正常值。半数有先天畸形，预后不良。常会出现新生儿脑神经发育障碍、伴小儿智力障碍。无营养不良表现。,25,第二节 胎儿生长受限,临床指标：宫高腹围、胎儿发育指数、孕妇体重增长 辅助检查：B型超声、彩色多普勒超声、抗心磷脂抗体,FGR-诊断,FGR分类2外因性不均称型FGR 继发性，孕早期胚胎发育正常，至妊娠晚期才受到有害因素的影响。如妊娠期高血压疾病等所致使胎盘功能不全。特点：新生儿发育不匀称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。营养不良或过熟儿外观。,FGR分类3外因性均称型FGR 混合型，母儿双方的影响和缺乏重要生长因素或有害药物影响所致，在整个妊娠期间均产生影响。特点：身长、体重、头径相均小于孕龄正常值。各器官细胞数目减少。新生儿常有生长与智力障碍。有营养不良表现。,28,第二节 胎儿生长受限,临床指标：宫高腹围、胎儿发育指数、孕妇体重增长 辅助检查：B型超声、彩色多普勒超声、抗心磷脂抗体,FGR-诊断,诊断 1病史 2临床指标 宫高、腹围值连续3周均在第10百分位数以下者为筛选FGR指标，预测准确率达85以上；胎儿发育指数=子宫长度(cm)3(月份+1)，指数在3和十3之间为正常，-3提示有FCR的可能；孕晚期每周增加体重05kg，如小于此值，可能为FGR。,30,第二节 胎儿生长受限,临床指标：宫高腹围、胎儿发育指数、孕妇体重增长 辅助检查：B型超声、彩色多普勒超声、抗心磷脂抗体,FGR-诊断,31,第二节 胎儿生长受限,积极寻找病因 一般治疗 母体静脉营养 药物治疗 胎儿监测和评估,FGR-处理,适时终止妊娠,32,第二节 胎儿生长受限,积极寻找病因,FGR-处理,排除妊娠期高血压疾病TORCH检查抗磷脂抗体检查排查胎儿畸形必要时染色体检查,33,第二节 胎儿生长受限,综合治疗,FGR-处理,一般治疗：左侧卧位；吸氧；均衡饮食静脉营养：补充氨基酸、能量合剂药物治疗,34,第二节 胎儿生长受限,胎儿健康 状况监测,FGR-处理,NSTBPP胎儿血流监测：脐动脉彩色多普勒，大脑中动脉血流，静脉导管血流等,35,第二节 胎儿生长受限,终止妊娠,FGR-处理,治疗后无改善，胎儿生长停止3周以上有胎盘功能不良证据有胎儿缺氧证据有妊娠合并症或并发症危及母儿者，以34周为界,36,第二节 胎儿生长受限,FGR-处理,原则：放宽剖宫产指征,37,第三节 巨大胎儿Macrosomia,38,第三节 巨大胎儿,欧美定义为胎儿体重4500g,我国定义为4000g 国内发生率7%,国外发生率15.1%男胎多于女胎,巨大胎儿,1.孕妇肥胖2.妊娠合并糖尿病3.部分过期妊娠4.经产妇5.父母身材高大6.高龄产妇7.有巨大胎儿分娩史8.种族、民族因素,高危因素,40,对母体：头盆不称、肩难产、宫缩乏力、产后出血 对胎儿：手术助产、颅内出血、锁骨骨折、臂丛损伤,巨大胎儿-对母儿影响,第三节 巨大胎儿,41,没有准确预测方法，需待出生后方能确诊 病史及临床表现:孕妇高危因素,妊娠期体重增加迅速 腹部检查：宫高35cm,跨耻征可阳性 B型超声:可预估胎儿体重,但对巨大儿预测有一定难度,巨大胎儿-诊断,第三节 巨大胎儿,42,妊娠期：监测血糖 分娩期：充分评估,放宽剖宫产指征 预防性引产：不支持 新生儿：预防新生儿低血糖、低血钙,巨大胎儿-处理,第三节 巨大胎儿,43,胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。以胎头胎体娩出时间间隔定义肩难产证据不足。,（附）肩难产-定义,第三节 巨大胎儿,44,肩难产-处理,请求援助,会阴切开 屈大腿法(McRoberts法)耻骨上加压法 旋肩法(Woods法)牵后臂娩后肩法 四肢着地法,第三节 巨大胎儿,耻骨上加压法,第三节 巨大胎儿,屈大腿法(McRoberts法),经过这两种，超过50%的肩难产得以解决,当以上方法均无效时，可采用以下方法:,胎头复位法（Zavanelli法）耻骨联合切开 断锁骨法,47,第五节 死胎Stillbirth,48,第五节 死胎,病因:胎盘及脐带因素 胎儿因素 孕妇因素,死胎,定义：妊娠20周后胎儿在子宫内死亡,49,第五节 死胎,症状：自觉胎动停止 产科检查：听不到胎心，子宫大小与停经天数不符 B型超声：确诊,死胎-诊断,死胎在宫腔内停留过久能引起母体凝血功能障碍！,50,第五节 死胎,全面、系统评估，尽力寻找死胎原因 引产：米索前列醇，经羊膜腔注入依沙丫啶及催产素 胎儿死亡4周尚未排出者，行凝血功能检查,死胎-处理,51,第六节 多胎妊娠Multiple Pregnancy,多胎妊娠,52,第六节 多胎妊娠,定义 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿,双卵双胎,53,第六节 多胎妊娠,桑椹期30%,受精后第48日68%,受精后第913日（羊膜囊形成后）1-2%,单卵双胎的胎盘及胎膜,联体双胎,受精第13日后（原始胚盘形成后）,双胎-诊断,56,第六节 多胎妊娠,病史：家族史，辅助生殖应用史 症状：早孕反应，体重，腹围，压迫症状 产科检查：子宫大于孕周，两个胎心 B型超声：可确诊及明确胎位 绒毛膜性：妊娠6至10周判断,双胎-孕妇的并发症,57,第六节 多胎妊娠,妊娠期高血压疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 贫血 羊水过多,胎膜早破 宫缩乏力 胎盘早剥 产后出血 流产,围生儿并发症(1)早产：约50，胎膜早破/宫腔内压力过高/严重母儿并发症(2)脐带异常(3)胎头交锁或胎头碰撞：（4）胎儿畸形,单绒毛膜双胎特有并发症,59,第六节 多胎妊娠,双胎输血综合征 选择性胎儿生长受限 一胎无心畸形（动脉反向灌注序列）单绒毛膜单羊膜囊双胎,双胎-妊娠期处理,60,第六节 多胎妊娠,补充足够营养 防治早产 及时防治妊娠期并发症 监护胎儿生长发育情况及胎位变化,双胎-终止妊娠指征,61,第六节 多胎妊娠,合并急性羊水过多 胎儿畸形 母亲有严重并发症 已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者,62,第六节 多胎妊娠,多数能经阴道分娩 剖宫产指征 第一胎儿为肩先露、臀先露 宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩 联体双胎孕周26周 严重妊娠并发症需尽快终止妊娠,双胎-分娩期处理,复习题1 FGR的诊断标准及处理。2 何为死胎？何为死产？,64,第一节 胎儿先天畸形Birth Defects,无脑儿,65,第一节 胎儿先天畸形,最常见 女胎比男胎多4倍“蛙样”面容，颈项短，无大脑 不可能存活,无脑儿诊断,66,第一节胎儿先天畸形,B型超声 不能探及圆形颅骨光环，头端“瘤结”腹部扪诊 胎头较小 肛检及阴检 凹凸不平的颅底部 羊水AFP 呈高值,无脑儿-处理,67,第一节 胎儿先天畸形,一经确诊，立即引产 警惕肩难产的发生,脊柱裂,68,第一节 胎儿先天畸形,隐性脊柱裂 脊髓脊膜膨出 脊髓裂,脊柱裂-诊断,69,第一节 胎儿先天畸形,妊娠1820周是诊断最佳时机 B型超声 脊柱间距变宽，或形成角度呈V或W形 母血及羊水甲胎蛋白高于正常,脊柱裂-处理,70,第一节 胎儿先天畸形,一经确诊，建议引产,脑积水和水脑,71,第一节 胎儿先天畸形,脑积水：脑脊液过多，压迫正常脑组织 水脑：双侧大脑半球缺失，颅内充满脑脊液,脑积水和水脑诊断,72,第一节 胎儿先天畸形,B型超声 颅内大部分被液性暗区占据 体检 跨耻征阳性 胎头高浮,脑积水和水脑处理,73,第一节 胎儿先天畸形,有生机儿前诊断者建议引产。原则是以产妇免受伤害，必要时颅内穿刺放液。,其他畸形,74,第一胎儿先天畸形,单心房单心室 腹裂 致死性侏儒 联体儿 21-三体综合征,胎膜早破,胎 膜 早 破premature rupture of membranes(PROM),胎膜早破,一、定义(definition)临产前发生胎膜破裂称胎膜早破。足月胎膜破裂：妊娠满37周（PROM of term）10%未足月胎膜破裂：妊娠20周以后妊娠不满37周（preterm PROM）2.0%3.5%。,二、原因(etiology)生殖道感染 羊膜腔内压力升高 胎膜受力不均 营养因素：Vitc、铜等缺乏导致胎膜发育不良 其他,胎膜早破,三、临床表现(Clinical manifestation)症状：突感较多液体（可伴胎脂、胎粪）自阴道流出，无腹痛，无腹痛等其他产兆 体征：上推胎儿先露可见液体自阴道流出 羊膜腔感染征：阴道流出液体有臭味、T、母儿心率、子宫压痛、WBC、CRP,胎膜早破,四、诊断(diagnosis)临床表现检查辅助检查阴道窥器检查：见液体自宫颈流出阴道液酸碱度检查：PH6.5阴道液涂片检查：羊齿叶状结晶、胎儿上皮胎儿纤维连结蛋白：阳性，0.05mg/L羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测B超,胎膜早破,（二）羊膜腔感染的诊断临床表现辅助检查：羊膜腔感染检测：（1）羊水细菌培养（2）羊水IL-67.9ngml（3）羊水涂片革兰染色：检查细菌（4）降钙素原结果分为3级（5）血C-反应蛋白8mg/L,胎膜早破,4.绒毛膜羊膜炎的诊断,五、对母儿的影响（effect)母体：感染：宫内感染、产褥感染 胎盘早剥 产后出血胎儿：围产儿死亡率为2.5-11%早产儿：围产儿死亡率 感染：肺炎、败血症、颅内感染 脐带脱垂：受压导致胎儿宫内窘迫等 胎儿宫内受压：铲形手等,胎膜早破,六、处理（management）一、足月胎膜早破的处理二、未足月胎膜早破的处理（一）期待疗法 适应症：2835周,不伴感染,羊水深度3cm 一般处理 预防感染 应用子宫收缩抑制剂 促胎肺成熟 纠正羊水过少,胎膜早破,六、处理（management）期待疗法 终止妊娠（一）期待疗法 适应症：2835周,不伴感染,羊水深度3cm 一般处理 预防性使用抗生素 应用子宫收缩抑制剂 促胎肺成熟 B超检测残余羊水量 早期诊断绒毛膜羊膜炎,胎膜早破,（二）终止妊娠 孕期达35周后，胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌症可引产 有剖宫产指征者，行剖宫产。伴羊膜腔感染、胎儿窘迫等，抗感染同时形剖宫产术，做好新生儿复苏准备。,胎膜早破,七、预防(prevention)尽早治疗下生殖道感染加强围产期卫生宣教与指导注意营养平衡治疗宫颈内口松弛,胎膜早破,Thank You!,