胆囊结石并发肝外胆管结石微创治疗规范解读课件.ppt

,胆囊结石合并肝外胆管结石,微创治疗规范（版）解读,中华医学会外科学分会胆道外科学组,王广义,吉林大学第一医院肝胆胰外科,年月,成都,肝外胆道系统结石,10%-15%,胆囊结石,合并肝外胆管结石,肝外胆道系统结石,?,胆囊结石,?,胆囊结石合并肝外胆管结石,?,肝外胆管结石,国内现状,?,胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗模式尚未共识,?,（）开腹胆囊切除胆总管探查管,?,（）腹腔镜内镜（胆道镜和或十二指肠镜）,?,各医疗机构微创技术发展不均衡，腹腔镜、胆道镜,和十二指肠镜归属不同科室，治疗模式选择不尽合理,?,各种三镜联合的微创治疗模式并存：,?,、等,版治疗规范制定基础及原则,?,以病种为引导，腔镜技术为脉络，梳理胆囊结石合,并肝外胆管结石的适应证、禁忌证及技术要点。,?,对于腹腔镜经胆囊管胆道探查取石、胆道一期缝合,等方法，本着“求同存异”的原则，结合多数医院,及医师的技术水平，建议准确掌握适应证。,规范建议分级标准,建议等级,循证医学证据,级,高质量循证医学证据支持,级,中等质量循证医学证据支持,级,低质量循证医学证据支持或,该治疗的副作用大于其疗效,级,中等质量循证医学证据反对,级,高质量循证医学证据反对,名词缩写,（,）,腹腔镜胆囊切除术,（,）,腹腔镜胆道探查术,（,）,胆道一期缝合,（,）,腹腔镜经胆囊管胆道探查术,（,）,内镜下乳头括约肌切开术,（,）,内镜下乳头气囊扩张术,(,，）,腹腔镜术中联合内镜,胆囊结石合并肝外胆管结石,胆囊结石合并肝外胆管结石,腹腔镜,+,胆道镜,腹腔镜,+,十二指肠镜,LC+,PS,LC+,LTCBDE,EST/EPBD,+LC,LC+,EST/EPBD,RV,胆总管直径,胆总管直径,是胆囊结石合并肝外胆管结石的常用术式,前提条件：,胆总管能够置入胆道镜探查及取石,术后不易发生胆管狭窄,因此，建议胆管直径(或）时选择。,适应证,胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径,十二指肠憩室内乳头、乳头狭窄或其他原因无法,行或胆管取石失败者，应选择。,禁忌证,无法耐受手术及麻醉,胆总管直径,反复多次胆道或上腹部手术史,严重肝硬化，肝功能严重失代偿,.,冲洗吸引法,.,器械取石法,.,胆道镜网篮取石法,.,液电激光碎石法,取石方法,?,优势,?,一次性治愈两种疾病，充分体现微创,手术优势,?,有效保留括约肌功能,?,缩短平均住院日，降低住院费用,?,治疗胆囊结石合并胆管结石的最佳模,式,?,不足,?,需要胆道镜设备及相关技术,?,限制普及与发展,?,缺点,胆道一期缝合（,，,）,适应证,无重度胆管炎,胆管内无结石残留,胆总管下端及十二指肠乳头,无狭窄及梗阻,.,胆总管直径,如何免除管,优点,?,可避免留置管及相关并发症,?,缩短住院时间,?,减轻痛苦,?,存在问题,?,术后胆瘘（）,?,胆道感染,?,胆道狭窄,适应证的评估,胆道下端通畅程度的判断,术前或观察,术中胆道镜观察胆道下端及壶腹，确定括约肌,的收缩舒张功能,测试闭合的取石网篮是否可顺利通过乳头,胆道下端通畅是术后避免胆漏的基本保障,缝合技巧,?,采用或可吸收线连续缝合或间断缝合,?,针距及边距均左右,?,可经胆囊管注水测漏或纱布蘸染测漏,?,术中常规留取胆汁培养，有助于发现少见的球,?,菌和真菌感染，以减轻术后胆道感染及黄疸。,?,实践体会,?,小胆瘘经引流多可自愈,?,长时间胆瘘可置入鼻胆管,加速愈合,适应证的评估,胆管炎程度的判断减少术后感染中毒,术前结石是否嵌顿、黄疸时间及发展程度；,感染的全身表现是否严重，未经引流者抗生素,治疗的效果如何，胆道引流者黄疸的下降程,度,术中腹腔镜下切开时观察胆道的炎症水肿情况,胆道镜下观察胆汁颜色及质地、有无浑浊及脓,性胆汁、胆道内壁有无明显充血、增生及炎,扩大的方法,?,术中十二指肠镜,?,术中胆道留置支架术后十二指肠镜取支架,?,胆道留置可降解支架,如何免除管,适应证,胆囊管直径，通畅无狭窄及闭塞,胆管结石直径小，结石数量少,胆管下端通畅、无狭窄,两周内无急性胆囊炎、胆管炎发作史,建议,胆总管直径的胆囊结石合并肝外胆管结,石，,首选。,根据术中情况可选择性行胆管一期缝合（,),或，原则是保证结石取净，胆管通畅。（级）,规范建议,减少盲目胆道探查,?,术前影像学阴性结石,?,术中腹腔镜彩超,?,术中胆道造影（）,?,减少盲目探查,适应证,胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径,?,或,?,是目前国内最常用的胆囊结石合并胆,管结石,?,微创治疗模式,?,的指南认为十二指肠镜腹腔镜模式和,?,腹腔镜胆道镜模式均为有效方式,?,?,优势：,?,了解胆总管结石的部位、大小和数目,?,了解肝外胆道解剖，指导,?,避免术后行，若取石失败有再手术的风险,?,如失败，可行胆道探查取石术,或,?,优势,?,适合胆总管扩张不明显（直径）,?,可避免术中胆道镜胆管探查致胆管狭窄,?,不足,?,分两步手术，两次麻醉，增加费用及痛苦,?,破坏括约肌功能,?,?,操作成功率，有效率，并发症发生率，手术时间较平,均延长,*,?,手术操作难度较单独行容易，同时平均住院,?,日,*,?,*.,“”,：，,.,；,(),：,腹腔镜术中联合内镜,（,，）,?,是一种更安全、更简单、高效的操作,?,但目前国内大多数医院并未配置腹腔镜联合手术室，,很难做到真正的，故此方案的普及和推广,?,尚需时日,腹腔镜术中联合内镜,（,，）,?,经过余年的应用与发展，目前已成为一种,?,较为安全、疗效可靠的成熟技术。,?,近的肝外胆管结石可通过清除,?,适应证,?,胆总管直径的肝外胆管结石,?,其它影像学检查没有确诊的可疑,?,胆总管结石,?,既能取出胆总管结石，又避免切开括约肌,?,取石成功率可达，与取石效果相当,?,取石直径,?,中远期结石的复发率明显低于,精确调控胆汁和胰液的排泄,防止肠液反流及细菌逆行感染,维护肝、胆、胰正常生理环境等,括,约,肌,EST,？,?,近年来，适应证被盲目扩大、十二指肠乳头切开方式,越来越随意、部分治疗缺乏确切手术指征,?,已经成为括约肌生理功能的致命杀手,?,应高度重视括约肌功能的保护,？,下列情况应尽量选择行,年轻患者,肝硬化或凝血功能差患者,憩室内乳头患者,乳头有效切开困难患者,毕式胃切除术后患者,?,?,结合两种方法的优势，行十二指肠乳头括约肌小切,开，再行，可扩张至,?,既减少对十二指肠乳头括约肌损伤，降低穿孔及术,后胰腺炎发病的机率，又可取出胆总管较大的结石,?,目前尚缺乏远期随访证据来明确胆管炎及胆总管结,石复发几率,?,胆总管直径的胆囊结石合并肝外胆管结石,建议先行再行；能保护十二指肠乳头功能，创伤小,、恢复快，取石效果与相当，远期结石复发率低于,（级）,规范建议,多用于胆囊切除术前未发现胆总管结石时，是术后胆,管结石的一种补救措施,术后行，无胆囊结石脱落至胆总管的危险,如取石失败，则需再行胆总管探查取石术，多次手术,胆囊结石合并肝外胆管结石,胆囊管扩张,胆总管结石,胆总管直径,胆囊管扩张,胆总管直径,后胆总管结石,怀疑胆总管结石,确定合并,胆总管结石,胆总管内明显炎症,胆总管内结石残留,胆总管末端不通畅,胆总管无明显炎症,胆总管下端通畅,无结石残留,管,胆囊结石合并胆管结石的三镜治疗模式,?,胆囊结石合并肝外胆管结石（胆总管直径,）首选,，术中可根据具体情况选择留置管、或,?,胆囊结石合并肝外胆管结石（胆总管直径）首选,小,结,敬请各位专家批评指正,