肛周脓肿与肛瘘参考幻灯片课件.ppt

肛周脓肿和肛瘘超声诊断的临床思维,超声科,董卫红,1,概述,?,肛周脓肿，又称肛管直肠周围脓肿。肛周脓肿是发生于肛门、肛管和,直肠周围的急性化脓感染性疾病，属于细菌感染，是肛瘘的前身。本,病与肛瘘是肛肠三大疾病之一，占肛肠疾病的,8%,25%,。多见于,20,40,岁的男性，男性发病率是女性的,3,4,倍，小儿发病率也相对较高。,?,肛周脓肿发生后应认真对待，发生在肛门两侧的坐骨直肠窝和骨盆直,肠窝及男性前侧的会阴筋膜下的脓肿最为凶险，如果不及时处理，可,能会导致感染性休克，甚至危及生命。,?,超声在这类疾病的诊断快捷、无创，有很大优势。,2,内容,肛瘘病因、临床表现及分型及超声特征表现,肛周脓肿病因、临床表现、分型超声特征表现,了解解剖结构,3,直肠：,?,正常的直肠长,11-,15cm,，,直肠,上端,在第三骶椎平面,，上接乙状,结肠,，下于齿状线处,与,肛管,相连，最,大直径为,4cm,。,4,直肠：,?,正常的直肠壁厚,2-3mm,一,般不超过,5mm,由,5,层结构组,成：粘膜层，粘膜下层，,环形肌层，纵行肌层，浆,膜层，这,5,层结构能否很好,的观察取决于操作者的腔,内探头是否在直肠腔的中,心或是否与直肠壁有良好,的声学接触。,5,直肠壁超声图像这些层次包括,：,?,1.,腔内液体和粘膜之间的高,回声界面。,?,2.,低回声深粘膜层（固有层,加粘膜基层）。,?,3.,高回声粘膜。,?,4.,低回声肌层（在少数情况,下，被视为两层：内环层和,外纵层）。,?,5.,直肠壁和直肠周围脂肪组,织或浆膜之间的高回声界面,。,6,肛管,?,齿状线又称梳状线，由肛瓣和肛,柱下端组成，呈锯齿状。是直肠,与肛管的交界线，,?,肛管指齿状线至肛缘的部分，,长,3-4cm,。,?,肛管是肌性通道，由内向外分五,层：黏膜层、黏膜下层、肛门内,括约肌、联合纵肌和肛门外括约,肌。,7,肛管声像图分层：,?,声像图自内至外分别为：,?,1.,皮下组织：中等回声层。齿状线水平的,粘膜是不可见的。,?,2.,内括约肌层，呈低回声层；在年龄较大,的群体，括约肌增厚，回声增强，纹理,不均质。,?,3.,纵形肌层：中等回声层，主要为平滑肌,，因纤维基质增加，故其回声稍增强。,?,4.,肛门外括约肌：混合回声，由于不能识,别联合纵肌层，腔内超声很大程度上高,估了肛门外括约肌的厚度。,8,正常肛管超声图像,上,段,下,段,中,段,9,检查体位和探头选择,超,声检查,体位,左,侧卧,位,膝胸位,1,直肠肛管周围脓肿,直肠肛管周围脓肿是指因直肠,肛管组织内或其周围间隙内的,感染发展成的脓肿，多数脓肿,在穿破或手术切开引流后形成,肛瘘。直肠肛管周围脓肿和肛,瘘是肛门直肠炎症病理过程的,两个阶段，急性期是脓肿，慢,性期是肛瘘。,1,12,肛管和直肠周围有丰富的蜂窝组,织，容易感染，这种感染绝大部,分是由肛窦炎和肛腺感染引起，,肛腺开口于齿线部肛窦，因肛窦,开口向上，粪便损伤嵌入肛窦引,起水肿，感染延及肛腺，腹泻或,服剧烈泻药是引起肛窦和肛腺感,染的常见原因，肛管和肛门部皮,肤擦伤，肛裂、血栓外痔、肛门,直肠手术均可致感染。,病因,炎症扩散途径：肛腺感染后在内外括,约肌之间形成,括约肌间脓肿,，然后向,各方蔓延，向下到肛门形成,肛周脓肿,，,向内到肛管皮下组织内形成,粘膜下脓,肿,，向外穿过外括约肌到坐骨直肠窝,成,坐骨直肠窝脓肿,，有的由坐骨直肠,窝穿过肛提肌，在肌上方成,骨盆直肠,窝脓肿,。如脓肿围绕肛管和直肠下部,由一侧到对侧成,蹄铁形脓肿,，当脓肿,形成后未能及时正确治疗，也可以穿,破间隙而扩散。,1,分,类,1.,肛周皮下脓肿,2.,括约肌间脓肿,3.,坐骨直肠窝脓肿,4.,粘膜下脓肿,5.,肛提肌上脓肿（骨盆,直肠窝脓肿）,1.,脓肿形成前期（炎,症期）,2.,脓肿形成期,3.,脓肿形成后期（慢,性期）,根据解剖部位,根据病理过程,1,超声表现,?,超声特征：多表现为肛管直肠周围软组织内低回声或无回声暗区，为圆,形、裂隙状或不规则形，边界模糊不清，后壁回声稍强。,?,脓肿形成前期,：因组织炎症充血严重，尚未化脓，组织无明显分界，,触痛明显，无压缩性。,?,脓肿形成期：,组织已经有部分液化，液化部分图像显示为均匀或不均,匀性液性暗区，液性暗区回声区内可见稀疏或密集的光点，间或有斑片,状高回声区，壁厚且内壁毛糙，后壁回声增强，与正常组织有明显分界,，触痛明显，探头加压有波动性。,?,脓肿形成晚期,：多表现为低回声的条索状团块，边缘比较清晰。可见,肛瘘形成。,1,脓肿形成前期（炎症期）,病灶,呈实,性低,回声,团块，,未液,化,界面,层,1,脓肿形成期,脓腔内,脓液呈,无回声,1,脓肿形成后期（慢性期）,脓,肿,瘘,管,1,皮下或皮内脓肿,脓肿,脓,肿,1,黏膜下脓肿,脓肿,内,括,约,肌,内,括,约,肌,脓肿,2,括约肌间脓肿,脓肿,脓肿,内括,约肌,内括,约肌,外括,约肌,外括约肌,2,坐骨直肠窝脓肿,脓肿,脓肿,2,骨盆直肠窝脓肿,2,非手术治疗：应用广谱抗生素（炎症早期或脓肿范围小）。,手术治疗：手术切开引流的方法因脓肿部位不同而不同。,肛门周围皮下脓肿较为表浅者可在局麻下进行。,坐骨直肠窝脓肿高位较深且范围较大，要在腰麻或骶管麻醉下手术。,骨盆直肠间隙脓肿要在腰麻或全麻下进行。,粘膜下脓肿均可在波动明显后，经直肠切开引流，较低位的可在直,视下引流，较高的经肛镜进行引流。,治疗,2,肛瘘,?,肛瘘（肛管直肠瘘）多由直肠肛管周围脓肿引起，是指肛,周皮肤与肛管或直肠粘膜之间经瘘管相通的病变，瘘管包,括一个内口，一个原发瘘管和一个外口或会阴部开口。该,病可发生在任何年龄，,30,40,岁中年人多见。,?,有时，原发瘘管可以没有外口只有继发性的延伸。,2,肛瘘,?,临床表现：,外口少量脓、血、粘液分泌物外溢,粪便或气体排出,肛门潮湿、瘙痒、湿疹,脓肿形成,症状反复发作,检查：,一般视诊：肛周皮肤上见外口，脓或脓血性分泌物,辅助检查：直肠指检、肛镜、探针、美兰注射、碘油,瘘管造影、超声、结肠镜检查,2,肛瘘内口位置的超声标准,?,肛瘘内口位置超声标准：,?,1.,由括约肌间瘘管形成的,根样出芽型表现，且与肛,门内括约肌相连。,?,2.,肛门内括约肌缺如的根,样出芽型表现。,?,3.,通过内括约肌缺如部位,，连于括约肌间瘘管的上,皮破坏表现,.,1,2,3,2,肛瘘分类：,?,1.,按瘘管位置高低,?,此种分类方法，临床较为常用。,?,（,1,）,低位肛瘘：,瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位,单纯性肛瘘（只有,1,个瘘管）和低位复杂性肛瘘（有多个瘘,口和瘘管）。,?,（,2,）,高位肛瘘：,瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位,单纯性肛瘘（只有,1,个瘘管）和高位复杂性肛瘘（有多个瘘,口和瘘管）。,2,肛瘘分型示意图：,?,根据瘘管和括约肌的关系可以分为四个类型：,（,1,）肛管括,约,肌,间,型,（,2,）,经,肛管括,约,肌型,（,3,）肛管括,约,肌上型,（,4,）肛管括,约,肌外型,2,肛瘘分类,?,（,1,）肛管,括约肌间,型：约占肛瘘的,70%,，多因肛管周围脓肿,引起。瘘管位于内外,括约肌之间，内口在,齿状线附近，外口大,多在肛缘附近，为低,位肛瘘。,3,?,（,2,）经肛管,括约肌,型：约占,25%,，多因,坐骨直肠间隙脓肿,引起，可为低位或,高位肛瘘。瘘管穿,过内外括约肌、坐,骨直肠间隙，开口,于肛周皮肤上。,3,?,（,3,）肛管,括约肌上,型,：为高位肛瘘，较为,少见，约占,4%,，瘘管在,括约肌间向上延伸，越,过耻骨直肠肌，向下经,坐骨直肠间隙开口于肛,周皮肤。,3,?,（,4,）肛管,括约肌外,型,最少,见，仅占,1%,。多为骨盆直肠,间隙脓肿合并坐骨直肠间隙,脓肿的后果。瘘管自会阴部,皮肤向上经坐骨直肠间隙和,肛提肌，然后穿入盆腔或直,肠。这类肛瘘常因外伤、肠,道恶性肿瘤、,Crohn,病引起,，治疗较为困难。,3,肛瘘的,Goodsall,规律,肛瘘的外口与内口的分布有一,定规律性，哥德索,(Goodsall),曾提出：在肛门中点划一横线，,若肛瘘外口在此线前方，瘘管,常呈直线走向肛管，且内口位,于外口的相应位置（直瘘）；,若外口在横线后方，瘘管常呈,弯形，且内口多在肛管后正中,处，一般称此为,Goodsall,规律,（弯瘘）。,3,肛瘘治疗,?,治疗：手术治疗,、瘘管切开术：低位肛瘘,、挂线疗法：低位或高位单纯性肛瘘，复杂性肛瘘的辅助,、肛瘘切除术：低位单纯肛瘘,4,、双向等压引流术,：适用于高位肛瘘和复杂性肛瘘。,手术关键要减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，避免瘘的,复发。,3,小结,?,超声诊断肛周脓肿、肛瘘简便、安全无创、可重,复性强，易被患者接受。,?,超声能较准确的区分脓肿的类型及查找肛瘘内口,，深浅、走形、范围从而有利于指导临床治疗。,3,3,