第五篇-临床营养学-公共营养师培训课程-教学ppt课件.ppt

第五篇临床营养学,中国居民膳食指南,1.食物多样化，以谷类为主；2.多吃蔬菜、水果和薯类；3.常吃乳类、豆类或其制品；4.常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；5.食量和体力活动要平衡，保持适宜体重；6.吃清淡少盐的膳食；7.如饮酒要限量；8.吃清洁卫生、不变质的食物。,第三节中国居民平衡膳食宝塔,最顶层:是油脂类，每天不超过25克。第四层:是奶类和豆类食物，每天应吃奶类及奶制品100克和豆类及制品50克。第三层:是动物性食物，每天应吃125-200克；第二层:是蔬菜和水果，每天分别应吃400-500克和100-200克；最底层:是谷类食物，每人每天应吃300-500克。,临床营养概念和分类,Clinical nutrition 对于疾病状态下的人，当营养素的供给成为一种临床治疗或辅助治疗手段时，称为临床营养。,内容,临床营养学,营养学基础,临床营养基础,常见疾病的营养,营养与疾病的关系,适当,预防疾病,缺乏或过量,扶正，提高免疫力,引起某疾病,治疗某些疾病，辅助治疗手段,营养,食物消化吸收障碍营养过度消耗,疾病,治疗手段引起,营养不良,临床,第一章 营养状况评定,一、营养不良及其分类宏量营养素缺乏和微量营养素缺乏.营养缺乏和营养过剩并存,蛋白质热能营养不良综合症,Protein-energy malnutrition(PEM):arises when the bodys need for protein or energy,or both,is not met by the diet.It is most commonly seen in developing countries.Two examples of PEM are:Marasmus,a lack of protein and energy(i e starvation).干瘦型 Kwashiorkor,a lack of protein but energy usually adequate水肿型混合型,（一）人体测量人体测量是评价人体营养状况的主要方法之一。人体测量有两大范畴：1.生长发育的测量；2.机体结构测量。群体生长发育的测量可反映被测人群的营养状况及营养措施或营养干预的效果；个体生长发育测量可用于筛查或发现营养不良，尤其是蛋白能量营养不良。,二、营养状况评定方法,人体测量常用指标,体重、身高：这是人体测量资料中最基础的数据，可比较确切地反映人体营养状况。,体重:简单直接,但必须与身高结合起来评价.体重测定:同样条件下,如衣服、时间、姿势。体重感应0.5kg,标定。,人体测量常用指标,1.年龄别体重与年龄别身高,身高别体重：可反映近期营养状况；新生儿体重：可反映母体营养状况以及社会经济状况。,身高1.65cm以上者：标准体重（kg）身高-100。身高1.65cm以下者：标准体重（kg）身高-105。按上式计算，标准体重在10以内为正常；20以内为过重或消瘦，超过30为肥胖或营养不良。按年龄体重指标计算体重的公式婴儿：前半年体重（kg）出生体重（kg）+月龄0.7（kg）。后半年体重（kg）出生体重（kg）+60.7（kg）+（月龄-6）0.5（kg）。212岁：体重（kg）年龄2+8。,按一定的公式计算参考值(理想),现实体重与标准体重比（IBM）,IBM=实际体重/标准体重100，现实体重比标准体重（）结果评价,体重改变,无统一标准,体重变化评定标准,Kaup 指数Kaup 指数体重（Kg）/（身高cm）2 104 Kaup 指数 10为消耗症，1013为营养不良，1315为消瘦，1519为正常，1922为良好，22为肥胖。,身体质量指数（body mass index，BMI）BMI 体重（Kg）/（身高m）2 判断肥胖、正常、消瘦的标准分别为成年男性25、2025、20，成年女性24、1924、19亚洲成人 BMI18.522.9，18.5为体重过轻，23为超重，2324.9为肥胖前期，2529.9为中度肥胖，30为重度肥胖。,我的情况,你对自己目前的营养状况满意吗？,人体测量与评估,2.脂肪贮存量测定：临床常用皮褶厚度估计皮下脂肪消耗情况，作为评价能量摄入或肥胖的指标 常用指标：肱三头肌皮褶厚度（TSF）；TSF 是最常用的评价脂肪贮备及消耗的指标。肩胛下皮褶厚度；SSF 腹部皮褶厚度。ASF,皮褶厚度,TSF 测量：。被测量者上臂自然下垂，取左上臂背侧中点，即肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上约2 cm处，测定时皱褶两边的皮肤须对称，以免造成人为误差，注意皮褶计与上臂围应垂直。成人TSF参考值：男性8.3mm，女性为15.3mm，实测值相当于正常值的90为正常。SSF测量：取左肩胛骨下角下方约2 cm处，将皮褶纵向提起，测量其厚度，测定方法同TSF测定，测量时皮褶计要与水平成45角。测定结果判断：以肩胛下皮褶厚度与TSF之和来判定，正常参考值为男性1040 mm，女性为2050 mm；男性40 mm、女性50 mm为肥胖；男性10 mm、女性20 mm为消瘦。,ASF测量：取脐右侧1 cm处，将皮肤连同皮下组织于正中线平行捏起，不要用力加压，用皮褶计测量距拇指1 cm处的皮褶厚度，测定方法同TSF测定。三头肌皮褶厚度、肩胛下部皮褶厚度、腹部皮褶厚度可反应机体总体脂（TBF）水平，以下是计算总体脂公式，A、B、C分别代表三头肌、肩胛下和腹部皮褶厚度（单位：mm）。TBF（）0.911 37 A+0.178 71 B+0.153 81 C-3.601 46结果20者为肥胖。,皮褶厚度主要表示皮下脂肪厚度，WHO推荐选用 肩胛下、三头肌和脐旁三个测量点。评价：肩胛下+三头肌 男 女甚瘦 40mm 50mm,人体测量与评估,3.骨骼肌含量测定 常用上臂围（MAC），MAC 计算上臂肌围（MAMC）和上臂肌面积（AMA）。这些指标可反映肌蛋白消耗程度，是快速而简便的评价指标。,上臂围：左臂自然下垂，用软皮尺先测出上臂重点位置，然后测上臂中点周长。上臂紧张围：上臂斜平举45度，手掌向上握拳用力屈肘，最粗处测量,上臂围评价：90%为营养正常，平均值：男 27.5cm 80%90%为轻度营养不良，女 25.8cm 60%80%为中度营养不良，60为严重营养不良。我国儿童1-5岁上臂围 13.5cm以上 营养良好 12.5-13.5cm 营养中等 12.5cm以下 营养不良,上臂肌围（MAMC)：MAMC=MAC(cm)-3.14TSF(cm)平均值：男性25.3cm 女性23.2cm评价标准同上,上臂肌面积（AMA)AMA(cm2)=MAMC2/4 男性的无骨AMA(cm2)=MAMC2/4-10cm2 女性的无骨AMA(cm2)=MAMC2/4-6.5cm2,骨骼肌生化指标,常测定 肌酐/身高指数（CHI）。CHI 是指受试者尿肌酐（Ucr）与其身高标准体重Ucr的比值。,肌酐-身高指数 肌酐/身高指数（CHI）是指受试者尿肌酐（Ucr）与其身高标准体重Ucr的比值。评价标准：90%110%为营养正常，80%90%为轻度营养不良，60%80%为中度营养不良，60为重度营养不良,胸围、腰围胸围：表示胸廓大小、肌肉发育状况、人体宽度和厚度，一定程度反映身体形态和呼吸器官的发育，反映幼儿生长发育水平的重要指标。腰围：反映腹部皮下脂肪厚度和营养状况、反映成年人体型，对成年人的体质及其寿命有重要意义。,腰带越长，寿命越短,中心型肥胖指脂肪分布异常而以腹部最明显，人体呈“枣核型”。腰围/臀围比值增高者（男性1.0，女性0.8）常伴有血液中葡萄糖、胰岛素及血脂水平的增高。Kikuchi等观察了2816例517岁的儿童，亦发现中心性肥胖的程度与血糖、胰岛素水平及血脂水平呈正相关。腰围与臀围之比，虽然不能准确预测死亡，却是预测患心血管病危险的因素。腰臀围比位于最高四分位者，其死于冠心病的危险9倍于位于最低四分位者，说明超重、肥胖与死亡率之间的明显联系还与人体同多余的脂肪所在部位有关。,（二）生化及实验室指标,利用生化方法测定食物、人体各种营养素、与营养素有关的指标：如免疫、酶、激素等。为营养状况评价提出客观指标。1.血浆白蛋白（1）血浆白蛋白：（2）血清前白蛋白：生物半衰期短、血清含量、少体库量少，更敏感,血清白蛋白半衰期较短，约为20 d，所以它对营养不良时合成蛋白质前体的氨基酸缺乏反映比较敏感。评价标准：3555 g/L为正常；3035 g/L为轻度营养不良（轻度缺乏）；2530 g/L为中度营养不良（中度缺乏）；低于25 g/L为重度营养不良（重度缺乏）。,2.氮平衡（nitrogen balance）,是反映机体摄入氮和排出氮的关系的指标，用来测试人体蛋白质需要量和评价蛋白质的营养价值。,氮平衡 摄入氮（尿氮粪氮 皮肤排出氮),零氮平衡（zero nitrogen balance）正氮平衡（positive nitrogen balance）负氮平衡（negative nitrogen balance）一般摄入氮 排出氮 5%,3.营养素测定蛋白质/氨基酸 氟 烟酸脂类 维生素A 维生素B6碳水化合物 维生素D 叶酸铁 维生素E 维生素B12硒 维生素K锌 维生素C铜 维生素B1碘 维生素B2,人体营养水平鉴定生化检验参考指标及临界值,4.免疫功能评定当血清白蛋白低于30 g/L或实际体重占理想体重的85以下时，即存在蛋白质营养不良，常伴有免疫功能下降，从而导致病人感染率和病死率升高。临床上免疫功能评定常采用总淋巴细胞计数及迟发性超敏皮肤试验。,总淋巴计数TLC=淋巴细胞百分数白细胞计数正常：20 108/L轻度营养不良：（12-20）108/L中度营养不良：（8-12）108/L重度营养不良：8 108/L,迟发性超敏皮肤试验该试验是用不同抗原于前臂屈侧表面不同部位皮内注射0.1 ml，待48 h后测量接种处硬结直径，大于5mm 为正常。常用的抗原有链激酶/链道酶（SK-SD）、流行性腮腺炎病毒类、白色念珠菌提取液、植物血凝素和结核菌素等。,营养素与免疫力,免疫屏障：免疫防御、免疫稳定、免疫监视 免疫部队：胸腺依赖性淋巴细胞 囊依赖性淋巴细胞 免疫战士：淋巴细胞（T、B)巨噬细胞 杀伤细胞（又称NK细胞）,人体防御防线 第一道防线：皮肤和粘膜 第二道防线：吞噬细胞或巨噬细胞 免疫器官 中枢免疫器官 外周免疫器官 另外脾脏、肝脏等,与免疫力有关的营养素,蛋白质（基础)维生素（维生素C、维生素 E、胡萝卜素）微量元素（铁、锌、硒、铜、锰）,（三）临床检查,临床检查包括询问病史、主诉症状及寻找与营养状况改变有关的体征。检查要注意如下几个方面：头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（浮肿）、皮肤、指甲、心血管、消化、神经等。,目的是根据症状和体征检查营养不足症和缺乏症，是一种营养失调的临床检查。,SOAP营养评价方法,SOAP 是主观询问（subjective）、客观检查（objective）、评价（assessment）和营养治疗计划（plan）英文字头的缩写，此法方便、简单、易行，包括了咨询的主要内容。,1.询问饮食史 包括询问饮食习惯和嗜好、饮食调查、餐次以及比例。烹调加工方法等。2.体格营养状况检查 测定身高、体重、TSF、MAC以及临床检查，生化检测包括白细胞分类，血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、血清脂蛋白等3.营养评价 与DRIs相比较，进行饮食调查的结果评价。各种营养素能否满足机体的需要，它们间的比例是否合理，并评价当前的营养状况。4.饮食营养计划 结合经济条件和饮食习惯。根据疾病种类及特点，制定饮食计划。,SGA:(subjective global assessment),1.了解体重2.了解膳食变化3.有无胃肠道症状4.活动能力或功能变化5.人体测量,主观全面评定（subjective global assessment，SGA）#SGA的主要内容及评定标准,#SGA亦称全面临床评定（global clinical assessment，GCA），Detsky于1987年提出,Thanks!,