继发性高血压的鉴别诊断-课件.ppt
1,继发性高血压的鉴别诊断,2,大约有5%的高血压有其发病原因，这一般称之为“继发性高血压”（secondary hypertension），也有将这种情况称为“症状性高血压”。,3,对继发性高血压应做到：首先应想到（think it first）早期诊断（diagnosis early）正确的治疗（treat it correctly）尽可能纠正病因（cure it probably）。,4,继发性高血压的诊断应有详细病史和体检，再结合有关检查，一般可获得一定的线索。病史中可能有发病早20岁或晚50岁，无家族史，药物疗效差和有某些特殊体征。,5,继发性高血压常见的原因1.睡眠呼吸暂停（sleep apnea）2.药物导致或与药物相关3.慢性肾实质性疾病4.原发性醛固酮增多症5.肾血管性疾病6.长期应用皮质激素或柯兴氏病7.嗜铬细胞瘤8.主动脉缩窄9.甲状腺或甲状旁腺疾病,6,各种病因高血压的诊断频率（%）,7,各种继发性高血压及其特点,1.口服避孕药：长期服用雌激素可激活RAAS而致血压增高，停药可逐渐恢复。但绝经期后应用此制剂则不引起高血压。2.慢性肾脏疾患：为继发性高血压的常见原因，高血压损害肾脏，受损的肾脏又加重高血压，糖尿病肾病就属这种情况。诊断时应注意高血压在前或肾脏病在前。,8,3.肾血管性疾患：高血压者中约有1%2%有肾动脉狭窄，年轻人多为肾动脉纤维肌肉增生（fibromuscular hyperplasia）所致，此病多见于50岁的女性。其余的则多为肾动脉近端动脉粥样硬化所致。有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：高血压出现在20岁或50岁。上腹部或肾区听到杂音。主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有有症状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者15%25%伴有肾动脉狭窄。用ACEI肾功迅速恶化。有上述情况且血压难以控制者更应考虑此病。,9,4.原发性醛固酮增多症（简称原醛）：约占整个高血压的0.5%，通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，而血清钠140mmol/L，尿和血清醛固酮增高者，应做肾上腺CT或MRI。但也有少数原醛者无低血钾。有下列情况应考虑原醛：原因不明的低血钾。由利尿剂引起的而难以纠正的低血钾。有原醛家族史。难以控制的高血压。5.柯兴综合征：为肾上腺皮质激素过多所致。多见于年轻人，可儿童起病，有特殊的面容与体型，80%血压增高。,10,6.嗜铬细胞瘤：为肾上腺髓质肿瘤，90%血压高，其特点是间歇增高，可为阵发性（20%50%），但多数呈持续而严重的高血压（50%60%），也有在持续性高血压的基础上阵发加重（50%），10%50%有直立性低血压，常见症状有：头痛、多汗、心慌和体重减轻。7.主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整个先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢低。8.其他性质的继发性高血压：有甲亢、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、抗癌药物)或毒品等所致者。,11,注意:,原发性高血压有可能与继发性高血压并存应严密随访观察，注意各种继发性高血压的特点和药物的疗效临床应综合分析,12,继 发 性 高 血 压 举 例,13,例1.肥胖与高血压,你重它就高,14,患者 男 55岁 发现血压高9个月，170180/95105mmHg，近年来由于多吃少动,体重达93.5Kg/身高1.7m，BMI 27.5。除肥胖外别无其他危险因素，各有关检查均在正常范围。用ACEI等降压药效欠佳，开始应用TLC治疗，两月后，体重降为86Kg，BMI 25.3，BP逐渐下降，动态血压也明显改善，小剂量ACEI即可维持血压正常。,15,体重和收缩压的关系,16,例2.肾盂积水引起严重高血压,患者 女 46岁 无特殊病史，因头痛来院，BP 250/120mmHg，其他无特殊体征，ECG和心脏B超有LVH，肾功正常，有微量蛋白尿。用CCB和阻滞剂，BP降到180/100mmHg。肾脏超声左肾盂明显增大而肾皮质变薄，右肾正常。静脉肾盂造影（如图）左肾盂积水。作血浆肾素与醛固酮测定，有继发性醛固酮增多症，故用ACEI有效。考虑左肾已功能不全可切除。慢性肾盂肾炎引起高血压是常见的，但此例血压如此之高，并不多见。,17,静脉肾盂造影显示左肾严重积水,18,例3.肾实质疾患引起的恶性高血压,患者 女 38岁，由于双侧腰痛来院。个人与家族均无特殊病史。BP达240/130mmHg，视网膜有出血水肿，尿有蛋白管型等，Cr127mol/L，诊断为“恶性高血压”，作各有关检查和肾活检，证实为“慢性肾小管间质性肾炎”（如图）。这是一例典型的继发性高血压，用静脉和口服降压药控制血压，情况稳定后拟行进一步处理。,19,肾穿刺活检显示肾小球增大和系膜浸润符合肾小球肾炎,20,例4.肾动脉狭窄引起的高血压和肾功不全,患者女 60岁，由于肾功不全，来院透析。患高血压已10余年，有“慢性肾盂肾炎史”，无糖尿病史。最近血压升高达180/110mmHg，Cr达486mol/L，降压药效不佳。腹部未闻杂音。超声检查显示双侧肾动脉狭窄，左肾8.5cm，右肾11cm。MRI肾动脉造影（如图），左肾动脉开口处严重狭窄，右肾动脉近端有明显狭窄和狭窄后扩张。行右肾动脉扩张并安装支架，术后血压下降，肾功改善可不透析，用ACEI有效。此例考虑为肾动脉粥样硬化和血栓形成引起狭窄。,21,腹主动脉和肾动脉造影显示左肾动脉开口狭窄和狭窄后扩张，右肾动脉几乎完全闭塞。,22,例5.肾上腺外的嗜铬细胞瘤,患者 女 40岁，无高血压家族史，近来常有发作性血压升高。平时BP130/90mmHg，无其它体征，血生化检查均在正常范围，测24hr 尿，VMA（香草基苯乙醇酸）和儿茶酚胺增高，怀疑有嗜铬细胞瘤的可能，腹部CT见腹后壁有一肿物（如图），同位素腹部扫描也见腹后壁有一肿物（如图），而肾上腺正常。用和阻滞剂可控制血压。手术切除肿块，证实为嗜铬细胞瘤（如图）。,23,腹部CT显示腹后壁有一肿物,24,同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位,前后位,后前位,25,手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤,26,例6.柯兴氏病引起的高血压,患者女 36岁，BP140/96mmHg，下肢浮肿和逐渐肥胖，发胖主要在背部和腹部，且体毛增多，BP有时可达180/100mmHg。疑患柯兴氏病，作有关检验支持此病。肾上腺CT正常，头颅MRI见脑垂体有一肿瘤（如图），直径3cm，手术切除。由脑垂体或下视丘病变所致双侧肾上腺皮质增生，分泌过多的皮质激素，称柯兴氏病，由肾上腺皮质腺瘤所致的称柯兴氏综合征。,27,例7.原发性甲旁亢引起的高血压,患者男 23岁，由于肾绞痛住院，BP150/95mmHg，化验血钙增高（2.97mmol/L，即11.88mg/dl）。既往史无特殊，也无高血压和高血钙的家族史。体检和ECG及X线均未见特殊。测血浆甲状旁腺素（PTH）增高（122pg/ml，正常为65pg/ml），血磷低，考虑为原发性甲旁亢。同位素扫描（sestamibi scan）见颈部左前下有一致密点（如图）。手术证实为甲状旁腺良性腺瘤（如图）达860mg。术后血钙和血压均恢复正常。,28,同位素扫描显示颈部左前下部位有一小肿物，符合甲状旁腺，并经手术证实。,29,再 见！祝诸位身体健康，血压正常！,
