第九章-药物相互作用-课件.ppt
第九章 药物相互作用,广义的药物相互作用 指两种或两种以上药物在体外产 生的物理和化学变化，及在体内由 这些变化造成的药理作用改变。,狭义的药物相互作用 指体内药物之间所产生的药动 学和药效学改变药物的药理作用 或的现象。,1.药剂学相互作用：指合用的药物发生直接物理或化 学反应药物作用改变。,2.药动学相互作用：两种药物合用，一种药物在体内的吸 收、分布、代谢和排泄过程受到另一种药物影响，使其在作用部位浓度或 药效改变或产生ADR。,3.药效学相互作用：两种合用的药物作用于同一受体 或不同受体上产生相加、协同或拮 抗效应。,药动学相互作用:单向相互作用:药物A与药物B联合应用，A使B的吸收、分布、代谢或消除起变化，而B对A无 作用。双向相互作用:A作用于B的同时，B也对A有作用。以下式表示:单向：AB（或）双向：A（或）B（或）,药动学相互作用：影响药物吸收；影响药物血浆蛋白结合；药酶诱导；药酶抑制；竞争排泌；影响药物重吸收等。,影响药物吸收相互作用 口服给药影响因素:(1)甲氧氯普胺胃肠蠕动吸收疗效。(2)抗胆碱药胃肠蠕动药物在吸收部位潴留时间吸收，疗效；,(3)消化液及其pH改变 硝酸甘油（含服）需唾液溶解和吸收。抗胆碱药唾液分泌吸收。,弱酸药在pH较低时吸收好，并用 制酸药则吸收。抗胆碱药、H2-R阻滞药、奥美拉 唑胃酸分泌弱酸药吸收。,竞争血浆蛋白 1、药物与血浆蛋白结合 药物（D）+蛋白（P）DP，不能跨膜进入组织,无活性。为可逆结合，DP可释出活性游离药物。DP DP,某些药物蛋白结合率:保泰松98巴比妥20吲哚美辛90磺胺二甲嘧啶30华法林95磺胺嘧啶45甲苯磺丁脲95,血浆白蛋白低下，药物不能充分与蛋白结合或相互作用使结合率游离型组织分布效应。,2、竞争血浆蛋白结合 两药合用，结合力强的（D1）占据 血浆蛋白结合力弱的（D2）与血浆 蛋白结合。或D1使D2自结合物中置换D2游 离效应。竞争结合和置换表示：D1D2PD1PD2 D2PD1D1PD2,竞争结合发生在蛋白结合率高的药物才 有意义。甲苯磺丁脲蛋白合率为95，游离型为5。若结合率降为90，游离型即为10，增加1倍药效明显。磺胺二甲嘧啶，结合率30，游离型70，结合率即使由30降为15，游离 型增至85，只增高约20，药效变化 不大。,水合氯醛 氯贝丁酯依他尼酸 萘啶酸甲芬那酸 吲哚美辛二氮嗪 阿司匹林保泰松 长效磺胺 蛋白结合率高。与口服降糖药、口服 抗凝药、抗肿瘤药（如MTX）等合用 后者游离意外。,抑制药物代谢酶作用 1、药物代谢 药物经肝药酶代谢，使药物转化为无活性或低活性代谢物。少数前体药转化为有活性物。,2、酶抑药物相互作用 肝药酶抑制药其他药代谢，消除，血药浓度，药效，易中 毒。,3、肝药酶抑制药 别嘌呤醇、乙胺碘呋酮、氯霉素、氯丙嗪、西咪替丁、环丙沙星、右丙氧芬、地尔硫卓、乙醇（中毒时）、红霉素、丙米嗪、异烟肼、酮康唑、美托洛尔、甲硝唑、咪康唑、去甲替林、口服避孕药、羟保泰松、奋乃静、保泰松、伯氨喹、普萘洛尔、奎尼丁、丙戊酸钠、磺吡酮、磺胺药、硫利达嗪、甲氧苄胺、维拉帕米等。,4、诱导药物代谢酶（酶促作用）肝药酶诱导药其他药代谢效应。酶促药使前体药转化为活性物效应。,肝药酶诱导药：巴比妥类、卡马西平、乙醇、氨鲁米特、灰黄霉素、氨甲丙酯、苯妥英钠、格鲁米特、利福平等。,竞争排泌 1、肾排泄 许多药物或其代谢物经肾小球滤过,或经肾小管分泌入原尿。原尿内药物一部分由肾小管重吸收入血，大部随尿排出。,2、竞争排泌 两相同机制排泌药联用排泌部位竞争。易排泌药占了孔道，不易排泌药排出效应。丙磺舒青霉素、头孢菌素类排泄效应；丙磺舒甲氨蝶呤（MTX）排泄毒性。,影响药物重吸收 1、弱电解质分子透膜重吸收 进入原尿药，多数以被动转运重吸收。被动透膜与药物分子电离状态有关。离子态药物脂溶性差,易被细胞膜吸附,不能透膜重吸收，分子态则能。,血浆pH7.4，相对稳定。外来酸或碱进入血液，血浆缓冲系统即加以调节。多余酸或碱可排泌进入尿液而影响尿pH。某些食物也可影响尿pH值。,2、尿液pH对弱电解质类药重吸收影响 酸类药在溶液中有下列平衡：HA H+A-H+对平衡起重要作用。pH低（H+多)，平衡向左移，其中弱酸分子而离子（盐）。pH高（H+少），平衡向右移，弱酸多以盐存在，而游离酸分子相对。,弱碱在溶液中有如下平衡：BH BH BH H+B-BH 为弱碱盐（离子）；B为弱碱（分子）随H+增多（pH）弱碱的离子态相应，而H+（pH）则分子态相应。,弱电解质类药透膜取决于膜两侧体液pH差。当尿液pH血液pH时：弱酸排出，弱碱重吸收而潴留。当尿液pH血液pH时；弱碱加速排出，而弱酸潴留。,3、应用示例 盐酸、氯化铵是酸化尿液标准药尿液pH降为5左右弱碱类药排泄，弱酸类潴留。碳酸氢钠使尿液pH上升至8左右弱酸类药排泄，弱碱类潴留。,4掩盖不良反应(ADR)指当使用某种药物出现ADR，同 用的其他药掩盖了ADR症状。掩盖ADR给患者以虚假的自我良好感觉，而不减轻ADR严重性。,掩盖ADR实例：抗组胺药可掩盖氨基苷类引起 的眩晕，而不减轻其耳毒性。掩盖ADR可加重ADR危害性，严重后果。,药效学的相互作用 1.药效学相互作用引起药效变化 作用性质相同药物联用，效应增强（相加、协同）；作用性质相反药物联用，药效减弱（拮抗）。药效学相互作用有:相加 协同 拮抗,(1)相加 两性质相同药联用产生的效应相 等或接近两药单用效应之和。设A、B药效应各为1，则：A（1）B（1）2(2)协同 又称增效。两药联用的效应超过两 者之和。表示为：A（1）B（1）2,(3)拮抗两药联用产生的效应单用效应。如A,B药的效应各为1，表示为：A（1）B（1）1,药效学相互作用：（1）与受体结合的竞争：阿托品拮抗M-R激动剂；普萘洛尔拮抗-R激动剂；酚妥拉明拮抗-R激动剂；纳络酮拮抗吗啡-R激动剂。,药效学相互作用：（2）敏感化现象：一种药可使组织或 受体对另一药物的敏感性,称。排钾利尿药血钾心脏对强心苷敏化，易发心律失常。利血平或胍乙啶肾上腺素-R发 生类似去神经超敏现象去甲肾上腺素或肾上腺素升压作用。,药效学相互作用：（3）神经递质影响：单按氧化酶抑制剂（MAOI）如优降宁+麻黄碱、间羟胺去甲上腺素释放血压，高血压危象。MAOI+三环抗抑郁药、左旋多巴高血压危象。,药效学相互作用：（4）药理效应的协同：效应相同两药合用，效应可协同，应减量，否则毒性。阿托品+氯丙嗪胆碱能N功能 低下中毒症状；氨基苷类+硫酸镁呼吸麻痹。,药效学不良反应（1）双异丙吡胺+-R阻滞药 均有负性肌力负性心率和负性传导 作用，合用可致窦性心动过缓和传导 阻滞，甚至停搏。,（2）红霉素+阿司匹林均有耳毒性，单用不明显。联用易致耳鸣、听力。氨基苷类+呋塞米耳毒性。,（3）氯丙嗪+肾上腺素（Adr）：氯丙嗪-R阻滞 Adr升压作用翻转为降压。氯丙嗪中毒致血压过低，误用Adr抢救血压剧降。,（4）氯丙嗪+安坦：氯丙嗪锥体外系反应。安坦有中枢抗胆碱作用该反应。氯丙嗪也具抗胆碱作用。联用外周抗胆碱作用，其他副作用。,（5）降糖药低血糖心悸、出汗。普萘洛尔可掩盖这些反应。降糖药应避免与普萘洛尔联用。因-R阻断药肝糖原分解 低血糖加重。因阻断心脏1-R而无心 悸反应。,严重的不良药物相互作用,药物相互作用所致严重ADR,高血压危象 严重低血压反应 心律失常 出血 呼吸麻痹 低血糖反应 严重骨髓抑制 听力反应,高血压危象,单胺氧化酶抑制剂（优降宁）与拟肾上腺素药、多巴胺、左旋多巴、三环类抗抑郁药、胍乙啶及其同类抗高血压药合用高血压危象。,严重低血压反应,氯丙嗪+氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸严重低血压。普萘洛尔+氯丙嗪或哌唑嗪，降压明显。,心律失常,强心苷+排钾利尿药、糖皮质激素或利血平心律失常。奎尼丁+氯丙嗪室性心动过速。维拉帕米+-R阻断药心动过缓、低血压、房室传导阻滞、心衰、甚至心脏停搏。,出 血,香豆素类与消胆胺、氨基苷类、阿司匹林、西米替丁等合用出血。肝素+阿司匹林、双嘧达莫出血。肝素+利尿酸胃肠道出血。,呼吸麻痹,氨基苷类+全麻药、普鲁卡因、琥珀胆碱、硫酸镁呼吸麻痹。利多卡因+琥珀胆碱呼吸麻痹。环磷酰胺抑制伪胆碱酯酶，与琥珀胆碱合用呼吸麻痹。,低血糖反应,降糖药甲苯磺丁脲不宜与长效磺胺类、水杨酸类、保泰松、呋塞米等合用，后者可将降糖药置换降糖作用低血糖。氯霉素、保泰松肝药酶抑制甲苯磺丁脲代谢降糖作用低血糖。降糖药不宜与普萘洛尔合用，因后者可加重低血糖反应，并掩盖低血糖先兆征象。,严重骨髓抑制,甲氨蝶呤与水杨酸类、磺胺类、呋塞米合用，后者可置换甲氨蝶呤，使其对骨髓抑制全血细胞。别嘌呤醇抑制黄嘌呤氧化酶，不宜与硫唑嘌呤、巯嘌呤合用。如合用，必须减量。,听力反应,依他尼酸、呋塞米+氨基苷类听神经损害相加，耳聋。氨基苷类+抗组胺药，后者可掩盖前者所致耳鸣，不易及时发觉，后果严重。,下列病人易发不良相互作用,老年病人；服用多种药物者；肝肾病者；患急性病如贫血、哮喘、心衰、肺炎等；,病情不稳定如心律失常、糖尿病、癫痫；需长期用药者，如阿狄森病、脏器移植；服用几个医生处方药物的。,医师开方时应遵循的原则,能用一种药物就不要用两种药物,有益的相互作用,有益相互作用 联合用药治疗作用或副作用。（1）多巴脱羧酶抑制剂（卡比多巴）左旋多巴在外周脱羧。两者合用左旋多巴进入中枢,疗效，外周ADR。,（2）甲氧苄啶（TMP）使磺胺增效。（3）阿托品+吗啡吗啡S-M痉挛 作用,镇痛。,食物与药物相互作用,一、乙醇对药物影 影响药物吸收 饮酒烟酸、Vit B、地高辛吸收。饮酒胃粘膜血流药物吸收。乙醇缓释剂溶解 药效或中毒。,影响药物代谢酶 诱导肝药酶：饮酒初期肝药酶活性苯巴比妥、华法林等代谢药效。丙咪嗪等三环抗忧郁药在肝脱甲基 起作用。乙醇诱导肝药酶代谢产物 ADR。,影响药物代谢酶 乙醇胰岛素和口服降糖药作用。原因：乙醇使肝中氧化型辅酶糖原异生。糖尿病使用降糖药同时饮酒严重低血糖,甚至死亡。,抑制药物代谢酶：(1)长期大量饮酒，肝硬化，肝药酶。药物消除，血药浓度。大量饮酒同时服巴比妥类急性中毒而猝死。,(2)乙醇抑制非微粒体酶系而影响药物作用。如:醇脱氢酶 醛脱氢酶 单胺氧化酶等。,(3)乙醇在肝经醇脱氢酶乙醛，再经醛脱氢酶乙酸CO2+H2O。甲硝唑、氯磺丙脲、氯霉素、氯丙嗪、华法林、硝酸甘油、苯海拉明等抑制醛脱氢酶乙醛蓄积呼吸困难、恶心、呕吐、头疼、头晕、面潮红、腹痛腹泻。上药+饮酒乙醛中毒。,影响药效：乙醇+硝酸甘油、氨茶碱、酚妥拉明血管舒张血压。乙醇+阿司匹林、消炎痛溃疡。乙醇+扑热息痛肝坏死，肾衰。乙醇+水合氯醛醇合氯醛死亡。安眠药+乙醇昏迷，死亡。,二、茶对药物影响(茶含鞣酸)(1)鞣酸+铁、钙、钴、铋吸收。(2)鞣酸+大环内酯类、四环素类吸收。(3)鞣酸+胃蛋白酶、胰酶、淀粉酶活性。(4)鞣酸+生物碱、苷类吸收。(5)茶碱中枢兴奋地西泮等安眠作用。,三、吸烟对药物作用影响(1)吸烟外周血管收缩药物吸收。(2)烟中3，4-苯并芘、3-甲氯胆蒽肝药酶诱导药物代谢作用。(3)吸烟血VitC低30%。(4)女吸烟者用雌激素类避孕药，易发心肌梗死。(5)吸烟镇痛和局麻药作用。,中药配伍禁忌,十八反本草明言十八反,半蒌贝蔹芨攻乌。藻戟遂芫俱战草,诸参辛芍叛藜芦。乌头反半夏,瓜篓,贝母,白蔹,白芨;甘草反海藻,大戟,甘遂,芫花;藜芦反人参,沙参,丹参,玄参,细辛,芍药。,十九畏(恶)硫磺原是火中精,朴硝一见便相争;水银莫与砒霜见,狼毒最怕密佗僧;巴豆性烈最为上,偏与牵牛不顺情;丁香莫与郁金见,牙硝难合荆三棱;川乌草乌不顺犀,人参最怕五灵脂;官桂善能调冷气,若逢石脂便相欺;大凡修合看顺逆,炮爁炙煿莫相依.,巴豆偏与牵牛不顺情,几组不宜同时服用的中成药和西药,几组不宜同服中成药和西药:(1)牛黄解毒片+诺氟沙星 应用：流感、咽炎。后果:牛黄含硫酸钙，Ca 2+诺氟沙星络合物，吸收，疗效。,(2)穿心莲片+乳酸菌素片疗效。应用:胃肠炎。乳酸菌系活菌，在胃肠道分解糖类产生乳酸，抑制腐败菌繁殖。穿心莲抑菌乳酸菌灭活。有抗菌作用中成药不能和乳酸菌素片合用。,(3)六神丸+地高辛应用：房颤，服地高辛；因疖肿服六神丸。后果：强心苷中毒。机理：六神丸含蟾酥，水解生成物心律失常。蟾酥作用与地高辛相似，合用 心脏作用，中毒。,(4)牛黄解毒片+硫酸亚铁应用：缺铁性贫血，给硫酸亚铁。咽喉肿痛，联用牛黄。后果：牛黄清热解毒作用。机理：牛黄含雄黄,雄黄+硫酸亚铁硫代砷酸盐疗效 含雄黄中成药:牛黄消炎丸、六神丸、小儿化毒散等。,谢 谢!,
