兽用生物制品《兽药经营许可证》申请表.doc

兽用生物制品兽药经营许可证申请表申请单位（签章）：申 请 日 期 年 月 日湖北省畜牧兽医局制填 表 说 明1. 本表从网上下载或自制，A4纸双面打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式二份，一份由经营企业留存，一份由省畜牧兽医局留存。字迹不清、项目填写不全的不予受理。2.本表1-17栏由申请企业填写，所有信息必须真实准确。3.冷（冻）藏设施：兽用生物制品经营企业填写冷（冻）藏设施（如冷库、冷柜、冰箱等）存放地址。4. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。5. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。6. 经营范围：填写经GSP检查验收确定的所委托企业名称及代理的品种。7.年营业额、年利润额新建企业可不填。8.企业未设立质量管理机构的，质量管理机构负责人可不填。9. 经兽药经营质量管理规范检查验收，且结论为“推荐”的企业填写本申报表，此表（一式二份）随整改报告一并送达到省畜牧兽医局。1.企业名称2.经营地址邮 编电话传真3.冷（冻）藏设施地址4.法定代表人学历/职称从事兽药经营时间5.法定代表人住址邮 编电 话6.企业类型7.经济性质8.固定资产（万元）9.流动资金（万元）10. 年营业额（万元）11. 年利润额（万元）12.面积（m2）经营用房m2 冷冻（藏）设施m3冷 库冷柜、冰箱姓 名性别年龄文化程度专 业技术职称13.质量管理负责人14、质量管理机构负责人15.质量管理人员16. GSP检查验收时间及结论17.经营范围（填GSP检查验收认可的范围） 18.承办单位意见经办人： 审核人： 负责人：19.兽医行政管理部门审批意见盖 章批准人： 年 月 日20.许可证编号（ ）兽药经营证字 号21.有效期自 年 月 日 至 年 月 日22.备 注兽用生物制品兽药经营许可证变更申请表申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 年 月 日湖北省畜牧兽医局制填 表 说 明1.本表从网上下载或自制，A3纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式二份。字迹不清、项目填写不全的不予受理。2、本表1-3栏由申请企业填写，所有信息必须真实准确。3、变更经营地址、扩大经营范围的需要按照兽药经营质量管理规范重新组织检查验收。4、兽用生物制品经营许可证变更，需报所在地县（市）、市（州）畜牧兽医主管部门审核同意后，报省畜牧兽医局审批。5、变更申请应附企业变更相关证明材料。1.原经营企业情况企业名称许可证号经营地址法人代表住 址经营范围2.变更事项类别需要兽药GSP检查验收的事项变更经营地址的 扩大经营范围的其他：不需要兽药GSP检查验收的事项变更企业名称 变更法定代表人 变更住址遗失补办 其他事项：3、变更内容1、2、3、4、直管市、林区、县（市、区）畜牧兽医局审核意见 盖 章 年 月 日5、市（州）畜牧兽医局审核意见 盖 章 年 月 日6、省畜牧兽医局审核意见初审人审核人7、省畜牧兽医局批准意见盖 章批准人： 年 月 日8、变更后许可证号（ ）兽药经营证字 号9、有效期自 年 月 日 至 年 月 日10.备 注