肺的炎性疾病的诊断问题课件.ppt

肺的炎性疾病的诊断问题,1 的炎性疾病的特点,(1)种类繁多，容易忽略(2)多形成肉芽肿，形态相似，鉴别困难(3)病原体多，往往体积小 HE染色不易辨认,2 病理诊断 肉芽肿(常规切片)类型/病原体(冰冻切片)非肿瘤 良性肿瘤 肿瘤 肉瘤 恶性肿瘤 癌,能引起肿块的肺的炎性疾病,1 慢性肺脓肿2 隔离肺(叶外及叶内)3 肺的气道畸形4 肺结核病(结核球)5 非结核分枝杆菌结 节6 肺的真菌感染 念珠菌病 组织胞浆菌 芽生菌病 隐球菌病 孢子丝菌病,曲菌病 球孢子菌病 肺囊虫肺炎7 机化性肺炎8 病毒感染(巨细胞病毒 肺炎)9 组织细胞增生(Langerhans 细胞组 织 细胞增生症)10 结节病,肺结核病,无论原发性，抑或继发性肺结核病，均有其临床和影像学特点，无需送病理检查。但有些病例(如结核球)可在肺内较大的质块，临床上，会因疑为肿瘤而进行手术，或虽诊断为结核球，但抗结核治疗无明显效果而进行手术。据报道 在53例肺结核球中，手术前疑为原发性肺癌者36例(67.9%)。,病理变化,肺结核球 直径可达4cm 两侧均可发生上叶多于下叶；镜检下 结核球早期多为渗出性病变 继而发生干酪样坏死；干酪样坏死物可浓缩、纤维包裹 钙化 骨化倾向于痊愈；也可通过吞噬细胞释放的酶而发生液化，若破入气道 导致空洞形成和气道播散。,结核杆菌的证明,Ziehl-Neelsen抗酸染色是确诊结核病的重要方法 所有分枝杆菌均为抗酸性，故不能区分结核性与非结核性分枝杆菌。镜检，用高倍镜(40)仔细寻找，然后油镜(100)确定。此菌在坏死液化病变易找到，大小(1-4)m0.4m 为均匀红染的杆状或串珠状。要防假阳性，非结核分枝杆菌，如鸟型和戈氏分枝杆菌,可污染水浴、龙头，并可在玻璃片上。若抗酸杆菌聚集出现，或在非坏死组织中，或在玻璃片上，多为污染。,病例1,女 29岁 咳嗽 咯痰 5月余 间断咯血3月 左肺下叶肿块 5cm2cm,鉴别诊断,(1)非结核分枝杆菌(nontuberculous Mycobacterium)NTM无所不在 抗酸性分枝杆菌 鸟型和细胞内型可致病 引起肺孤立性结节 病变(部位、钙化、空洞)与结核病相似,但NTM可形成双相型肉芽肿(中央坏死化脓 周围上皮样和多核巨细胞)。(2)真菌性肉芽肿 如组织胞浆菌病和孢子丝菌病均可 出现纤维干酪性结节、空洞形成等。真菌染色可资鉴别。,非结核分枝杆菌的污染,男 74岁 诊断：肺组织胞浆菌病；在肺组织及肺组织外到处见散在和成簇的抗酸性分枝杆菌。,肺隐球菌病,由新型隐球菌(Cryptococcus neoformans)所引起，以美洲、澳大利亚多见。可见于健康人，但较多见于机会性感染;播散型多见于有细胞免疫缺陷的，或有严重疾病的患者。该菌常存在于鸟粪，尤其鸽粪内；在组织内为芽生酵母细胞，直径220 m,有厚薄不一的荚膜，常发芽而形成单个子细胞。原发性感染多在肺，常累及脑、脑膜；并可播散到其他许多器官。,病理变化,一般起初为强烈的，局部炎症，伴化脓和组织坏死，病变通常保持局限性，或者吸收，或转变为肉芽肿。较大的结节性和纤维干酪性病变，称为隐球菌肿(cryptococcoma)。肉眼观，为灰白色，质硬的纤维性病变，可伴有中央坏死和空洞形成。很少发生钙化。,病例2 CT扫描,男性，57岁 右肺下叶致密影,同上例,右肺下叶切面 8,9段 直径5cm的灰绿色胶冻样结节。镜检,在黏液基质中的酵母细胞(左)，及周围的肉芽肿反应(右),同上例,肉芽肿形成(左)；隐球菌酵母细胞(右),同上例,PAS 染色酵母细胞红染；GMS 酵母细胞发芽,PAS,GMS,肺孢子丝菌病,肺孢子丝菌病(sporotrichosis)慢性局限性疾病 由Schenki孢子丝菌感而引起；常见于日本和美洲。双相型真菌，在组织中为酵母型，直径2-6 m。该菌存在于水藓、腐木、干草和土壤中。其发病与职业活动有关；多通过皮肤伤口侵入。可形成原发性结节状-溃疡性病变，并沿淋巴管形成一些慢性的皮下结节，这些小结节也可溃破 溢脓。原发性肺感染少见；可从皮肤和肺播散至其他器官,病理变化,肺的病变通常为双侧性。真菌侵入肺之后，病变多隐匿地发生，但不断进展。引起以巨噬细胞和多核巨细胞为主的慢性肉芽肿性炎症。肉芽肿可发生坏死(干酪性肉芽肿)，继而空洞形成，但不钙化。在化脓灶中央可见到星状小体，但非病理特征性。,病例3,男 42岁 干咳4年余 右肺下叶9段 见直径1.8cm结节。图示：肉芽肿(左)高倍(右),同上例,吞噬细胞内的酵母细胞,PAS(右),PAS,同上例,黏液卡红染色示酵母细胞；GMS染色示 多核细胞内的酵母细胞,Muc.,GMS,肺组织胞浆菌病,肺组织胞浆菌病(histoplasmosis)由吸入荚膜组织胞浆菌(H.capsulatum)的 分生孢子或菌丝碎片而起。本病多见于美洲，在我国也有少数报道。本菌为双相型真菌，在土壤中和25培养为霉菌状；在人体组织中为芽生酵母型，直径2-4m；在葡萄糖琼脂培养为菌丝型。,临床类型,(1)急性肺组织胞浆菌病 可无症状 重症感染 可有流感样症状 影像学 可见到原发综合征:肺浸润病灶和肺门淋巴结肿大 可发生干酪样坏 死 但极少空洞形成(2)播散性组织胞浆菌病 多见于细胞介导免疫功能 受损的患者(3)慢性肺组织胞浆菌病 连续暴露于病原的结果，多感染老年人 症状与阻塞性肺疾病相似 影像学 在原发性综合征中，肺内及肺门淋巴结 有较大的和多个钙化灶,病理变化,典型的肉芽肿 由上皮样细胞、多核巨细胞及淋巴细胞构成，可伴有结节中央坏死和外周纤维化。慢性型可形成大的肉芽肿 称为组织胞浆菌肿(histoplasmoma)常位于肺膜下，并有点状或向心性钙化。在吞噬细胞胞质内的酵母细胞多无荚膜，并在细胞内发芽繁殖。HE切片，酵母细胞周围有透明的晕，PAS及GMS染色能很好地显示真菌。可发生纤维性纵隔炎，纵隔内广泛纤维化；可侵及邻近的器官。,病例4,男 55岁 发热 胸片发现右肺中叶肿块 巨检 第4段 肺膜下 灰白色结节 直径2cm,同上例,肉芽肿 中心部坏死 周围的上皮样和多核巨细胞,同上例,PAS(左)和GMS(右)示吞噬细胞内的真菌酵母细胞,鉴别诊断,(1)孢子丝菌病与组织胞浆菌 孢子丝菌病 组织胞浆菌干酪性肉芽肿,空洞 酵母细胞大小 26m 24 m 钙化,鉴别诊断,(2)马尔尼菲青霉菌病与组织胞浆菌病 前者见于我国和东南亚 病变极似组织胞浆菌病。两种真菌的繁殖方式不同，H.cap.为发芽繁殖，而P.marne.则为分裂繁殖。二者均可形成肉芽肿，并可发生干酪样坏死及空洞形成，但H.cap.较易发生钙化，而P.marne.则少见。真菌培养最可靠。(3)隐球菌病与组织胞浆菌病 在干酪样坏死灶中的隐球菌会变形、无荚膜、很小，直径2-4 m，易与H.cap.混淆，真菌培养又多不成功。宜多取材制片，寻找有荚膜真菌的典型区域。,肺球孢子菌病,肺球孢子菌病(coccidioidomycosis)由粗球孢子菌(Coccidioides immitis)所引起，多见于美洲，为地方性疾病。可引起急性感染、慢性进行性肺炎、粟粒性肺球孢子菌病、球孢子菌肿、纤维空洞性球孢子菌病及全身播散性疾病。,病理变化,病变为化脓性，或化脓性和肉芽肿性混合病变。肉芽肿性小结节：由多核巨细胞、类上皮细胞、淋巴细胞等 构成，有或无干酪样坏死，可有钙化。多核巨细胞及间质中见内包囊，内含有数个至十余个内孢子。球孢子菌肿 直径达3.5cm，常位于胸膜下。纤维性空洞常见于上叶，大小 2-4cm，壁内层为坏死崩解物、炎性肉芽组织，外层有纤维化，腔内含有胶冻样真菌球,境界不清的肉芽肿,多核巨细胞胞质中的内孢囊,多核巨细胞胞质中的内孢囊,内孢囊 PAS染色,内孢囊 GMS染色,内孢囊 GMS染色,鉴别诊断,肺球孢子菌形态较为特别，一般不易与其他病原体相混淆。类似的有鼻孢子菌，该菌亦通过内孢子增生而进行复制，但其孢子囊很大，可达300m,其的内孢子有分带现象，未成熟的内孢子(1-2m)分布于孢子囊外周的生发层内，成熟时增大，并向中央移动。,(cryptogenic organizing pneumonia,COP),旧称闭塞性细支气管炎和机化性肺炎(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia,BOOP)具有特征性的影像学所见，如胸片上的双侧性、不对称、斑状浸润，以及CT显示毛玻璃样混浊影等。原因不明；但某些疾病，诸如某些胃肠道疾病、肺感染、胶原血管病、器官移植、吸入毒性烟雾、肺癌、放射治疗等，常并发BOOP。只有排除已知的原因才宜称为COP。,原因不明的机化性肺炎,病理变化,肉眼观，肺切面 实变区直径可达5cm 镜检：呼吸性细支气管和肺泡腔被息肉状的机化物所阻塞，机化物含纤维母细胞、淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞，并常通过肺泡间孔而相连呈网状。,病例5,男，46岁，低热 咳嗽 盗汗 消瘦 2个月；细支气管内 机化物；肺内不见其他病变,同上例,肺泡腔内的机化物,鉴别诊断,COP具有特别的形态结构，不易与别的病变相混淆，但须观察其有无并存的其他病变，以了解其是为原发性，或继发于某种疾病,病例6,男 69岁 低热 咳嗽 盗汗 消瘦 2月。CT 右肿块 直径7cm 图示结核结节合并BOOP,病例7,患者男性 60岁 因左上肺占位行左肺上叶切除。巨检：切面肿块占满第一段，7cm5.5cm,境界清楚，呈豆腐渣样。镜检：肿瘤由大量多角形及梭形异型瘤细胞构成。免疫组化：VIM、EMA、PCK、CK7均()。诊断:肺肉瘤样癌。癌旁肺组织有BOOP病变。,EMA,VIM,同上例,EMA、VIM()；癌旁肺组织有BOOP病变(右),结节病,Sarcoidosis为原因不明的系统性疾病，主要累及肺和胸腔内淋巴结，还可累及眼、皮肤、肝、脾、其他部位的淋巴结、涎腺、肌肉及骨等。结节病合并其他肺疾病多有报道，如肺癌、肺结核病。可累及气道 包括声门上气道和中心气道。其中，常累及叶、段、段下及远端支气管，而气管、主支气管较少被累。,病理变化,常累及肺膜下和支气管血管区 形成小结节，继而融合，形成质块。镜检 特点是非坏死性肉芽肿 由上皮样细胞、多核巨细胞和淋巴细胞构成，不发生坏死；多核巨细胞有Langhans型和异物型。巨细胞 胞质内的包涵物：星状小体 为胞质内呈星形的，伊红红染的物质(可能是CK和脂质),还有胆固醇结晶。(2)Schaumann小体 胞质内的，向心性层状钙化小体，含草酸钙、磷和少量铝。,病例8,男 46岁 发热 干咳2月余(左)。巨细胞内的包涵物,鉴别诊断,1.坏死性结节病样肉芽肿病(NSG)(1)结节病为系统性疾病，而NSG的病变为局限性，肺外器官极少被累；(2)结节病的肉芽肿无坏死，而NSG，肺内则有较大的坏死区，肺的肌型动静脉发生坏死性肉芽肿性炎。2.感染性肉芽肿 肺的分枝杆菌性和真菌性肉芽肿多有坏死病变。可用抗酸、PAS和GMS染色证明病原体，可资鉴别。,病例9,男 54岁 左上肺肿块 月余 图示肉芽肿、坏死、动脉炎。诊断：NSG,谢谢,