肺癌外科治疗课件.ppt
肺癌外科治疗进展,2023/3/18,2010年中国肺癌发病数据,我国新发肺癌病例 60.59万 男性41.63万 女性18.96万占恶性肿瘤新发病例 19.59%男性23.03%女性14.75%肺癌发病率为:35.23/10万,男性49.27/10万 女性21.66/10万,2023/3/18,2023/3/18,2010年中国肺癌死亡数据,2010年我国肺癌死亡人数为48.66万 男性 33.68万 女性 16.62万占恶性肿瘤死因的 24.87%男性 26.85%女性 21.32%肺癌死亡率为 27.93/10万 男性 39.79/10万 女性 16.62/10万,2023/3/18,2023/3/18,2023/3/18,中国肺癌诊治规范,2023/3/18,在肺癌高发地区针对肺癌高危人群开展用低剂量CT肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高临床治愈率。国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT年度筛查能发现85%的期周围型肺癌，术后10年预期生存率达92%。美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT筛查可降低20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。,诊断方法,2023/3/18,定期胸部低剂量螺旋CT检查可以早期发现早期肺癌 肺癌高发地区 肺癌高危人群 年 龄：50-79岁 吸烟指数：20-30包年 肿瘤家族史（肺癌）既往有肺部疾病史 职业与环境致癌因素,诊断方法,2023/3/18,胸部CT检查：可有效检出早期周围型肺癌，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。CT薄层重建是肺部小结节最主要的检查和诊断方法：对于肺内2 cm孤立性结节，应进行薄层重建和多平面重建；对于初诊不能明确诊断的结节，视大小、密度，给予CT随诊间隔。,诊断方法,2023/3/18,2023/3/18,风险状态分组,高危组：年龄 55-74 岁，吸烟史30 包年，戒烟史 15 年；或年龄50 岁，吸烟史20 包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素 中危组：年龄50 岁，吸烟史或被动吸烟接触史20 包年，无其他危险因素低危组：年龄50 岁，吸烟史20 包年。NCCN 指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查。,2023/3/18,总体治疗原则,采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向 采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。,2023/3/18,早期肺癌外科手术,肺癌筛查：胸部CT发现了更多的早期周围型肺癌 和越来越多的早期双原发/多原發肺癌微创手术：微创外科技术和胸腔镜肺切除技术临床研究：标准肺叶与亚肺叶切除临床对照研究,2023/3/18,早期肺癌外科治疗原则,解剖性肺叶切除+系统淋巴结清扫术 是早期肺癌的主要治疗手段 是目前临床治愈早期肺癌的重要方法。早期肺癌外科治療 關係到胸外科學科健康發展早期肺癌外科治疗 可以明显提高患者长期生存早期肺癌外科治疗 是微创外科技术的优势所在,2023/3/18,解剖性肺段切除,2023/3/18,外科治疗原则的新意点,解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段（而非手术切除），是目前临床治愈肺癌的重要方法（而非唯一方法）。肺癌手术分完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。胸外科医生应力争完全性切除，以期达到完整切除肿瘤，最大限度减少肿瘤转移和复发精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。,2023/3/18,治疗原则总则部分,综合治疗与个体化治疗相结合的原则；获得肿瘤病理组织学类型和分子分型。,2023/3/18,外科治疗原则部分,原则一、全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查，特别是精确的N分期）均应当在手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。原则二：尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的正常肺组织。,2023/3/18,PET-CT检查：在诊断肺癌诊断和分期纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。EBUS-TBNA和Super-D有助于治疗前肺癌诊断和TNM分期。纵隔镜检查：作为确诊肺癌评估N分期的有效方法。,2023/3/18,2023/3/18,内窥镜检查支气管镜检查：诊断肺癌最常用的方法。超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术：有助于肺癌诊断和淋巴结分期。EBUS-TBNA实时进行胸内病灶的穿刺，对肺癌淋巴结转移能够获得精确病理及细胞学诊断。电磁导航支气管镜技术：在诊断肺部小结节的同时检查了支气管管腔内情况，是非外科诊断肺部结节的重要手段。,2023/3/18,2023/3/18,2023/3/18,外科治疗原则部分,原则三：胸腔镜外科（VATS）是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用VATS及其它微创手段。,VATS主要适用于 I 期肺癌患者-卫生部 原发性肺癌诊疗规范（2011年版）,2023/3/18,VATS及微创手术认识的历史变迁,2006年NCCN指南：在不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则的情况下，VATS可以作为切除肺癌的可行的手术选择之一。,2010年NCCN指南：患者无解剖变异和手术禁忌证，在不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，VATS是NSCLC手术的一个合理的、可接受的术式。,2014年NCCN指南：只要患者无解剖学变异和手术禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，强烈推荐对早期NSCLC施行VATS或其它微创肺切除术。,2023/3/18,早期肺癌-微创外科技术,Muscle-Sparing小切口 VATS 胸腔镜Hybrid 胸腔镜辅助小切口Robot-Assisted Thoracoscopic Surgery 达芬奇机器人系统,2023/3/18,微创胸外科技术VATS,三孔或四孔操作 单孔和单操作孔硬膜外麻醉VATS从单纯Ia期,Ib期到IIIIIa期肺癌,2023/3/18,2023/3/18,分离斜裂,切断右上肺静脉,切断右肺上叶支气管,游离下肺韧带,2023/3/18,胸腔镜下 NSCLC 的支气管血管双袖状肺叶切除术,2023/3/18,胸腔镜下 NSCLC 的支气管血管双袖状肺叶切除术,2023/3/18,外科治疗原则部分,原则六：根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除：解剖性肺段切除（首选）或楔形切除。,2023/3/18,原则五：解剖性肺段切除术或肺楔形切除术指征 低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险；CT提示肺内周围型非侵袭性病变（指位于肺实质外侧1/3），且病变直径2厘米，并具备以下一个特征：病理证实单纯的原位腺癌（AIS）；CT随诊一年以上高度可疑癌；CT提示磨玻璃样影中实性成份 50%。能够保证切除肺组织切缘距离病变边缘2厘米或切缘距离病变直径，快速病理为切缘阴性；有条件情况下，推荐在决定肺段切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。,外科治疗原则部分,2023/3/18,解剖性肺段切除或楔形切除,CT 提示 肺内周围型非侵袭性病变 指位于肺实质外侧1/3，且病变直径2厘米，并具备以下一个特征：a,病理证实单纯的原位腺癌（AIS）；b,CT随诊一年以上高度可疑肺癌；c,CT提示磨玻璃样影中实性成份50%。,目前，早期肺癌亚肺叶切除术式尚属临床研究阶段，鼓励参与临床研究，不能作为早期肺癌的标准术式。,2023/3/18,亚肺叶切除术（包括肺段切除术和楔形切除术）导致Ia期NSCLC的OS降低；肺叶切除术目前仍是Ia期NSCLC的最好选择，并符合NCCN推荐。鼓励进行临床研究。,2023/3/18,外科治疗原则部分,原则六：完全性切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行清扫或采样，尽量保证淋巴结整块切除。建议：右胸清除范围：2R、3a,3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围：4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。,N1淋巴结肺门/叶间区10 肺门11 叶间周围区12 叶内13 段内14 亚段内,2023/3/18,2023/3/18,原则七：通常情况下术中应依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管，或依据术中实际情况决定处理顺序。支气管袖状肺叶切除术 是在术中快速病理检查保证（包括支气管、肺动脉或静脉断端）切缘阴性的情况下，尽可能保留更多肺组织及肺功能所行的切除范围，术后患者生活质量优于全肺切除术患者,外科治疗原则部分,2023/3/18,原则八：肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。,外科治疗原则部分,2023/3/18,原则九：心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期的NSCLC患者，可选择根治性放射治疗，射频消融治疗以及药物治疗等。,外科治疗原则部分,2023/3/18,SBRT/SABR,2023/3/18,、期和部分a期（T1-2N2M0；T3N1-2M0;T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和期小细胞肺癌（T1-2N0M0）。部分b期NSCLC（T4N2M0）经MDT讨论如能在新辅助治疗后完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。,手术适应证,单发N2且直径小于3cm的NSCLC；纵膈淋巴结直径大于3cm或多组融合的、经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期NSCLC。在有EGFR突变的情况下，鼓励患者参加术前新辅助靶向治疗的临床研究。,2023/3/18,部分期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。,手术适应证,2023/3/18,手术禁忌证和围手术期治疗与2011年版无差别,2023/3/18,NSCLC的分期治疗模式,期NSCLC患者的综合治疗：（1）首选外科手术治疗，包括肺叶切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术。（2）高龄或低肺功能的部分A期NSCLC患者，可考虑行解剖性肺段或楔形切除术，加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。,2023/3/18,（3）完全切除的A、B期NSCLC肺癌患者，不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。具有高危险因素的B期患者可以选择性地考虑进行辅助化疗。（4）切缘阳性的期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放疗。（5）对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用大分割根治性放射治疗或影像引导下射频消融治疗。,NSCLC的分期治疗模式,2023/3/18,2023/3/18,期NSCLC患者的综合治疗（1）首选外科手术治疗，解剖性肺切除，加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。（2）高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。（3）完全性切除的期NSCLC患者推荐术后辅助化疗。,NSCLC的分期治疗模式,2023/3/18,（4）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2 cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5 cm。（5）切缘阳性的期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放疗。多学科会诊模式规范治疗非常重要。,NSCLC的分期治疗模式,2023/3/18,期NSCLC患者的综合治疗：局部晚期NSCLC是指TNM分期为期的患者。多学科综合治疗是期NSCLC的最佳选择。局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。,NSCLC的分期治疗模式,2023/3/18,可切除的局部晚期NSCLC包括：T3N1期的NSCLC，首选手术治疗，术后行辅助化疗。N2期NSCLC，影像学检查单组纵隔淋巴结肿大并且直径3 cm或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合，并且评估能完全切除的病例，应接受以外科手术治疗为主的综合治疗。肺上沟瘤：部分可手术患者，建议可考虑先行术前新辅助同步放化疗，经再评估有手术指征的患者给予手术治疗和术后辅助化疗；对于不能手术的肺上沟瘤，则行根治性放疗联合化疗。,NSCLC的分期治疗模式,2023/3/18,部分T4N01期NSCLC（a）相同肺叶内存在卫星结节的患者：首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后进行辅助化疗。（b）其他可切除的T4N01期NSCLC患者：可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和辅助化疗。,NSCLC的分期治疗模式,2023/3/18,局部晚期肺癌扩大切除-隆突成型,2023/3/18,局部晚期肺癌扩大切除-隆突重建、左房和肺动脉圆锥部分切除重建,2023/3/18,微创技术亚肺叶切除,肺癌标本库数据库建设,影像科病理科检验科,肺癌需要多学科多中心协作,2023/3/18,不可切除的局部晚期NSCLC：影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结，纵隔镜、EBUS-TBNA或EUS-FNA检查证实为阳性的NSCLC。T4N23的患者。,NSCLC的分期治疗模式,2023/3/18,胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为M1，不适于手术切除的患者，部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。不可切除的局部晚期NSCLC首选治疗为同步化放疗。,NSCLC的分期治疗模式,2023/3/18,期NSCLC的治疗：期NSCLC患者在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行EGFR和ALK基因的检测，根据EGFR和ALK基因状况决定相应的治疗策略。期NSCLC以全身治疗为主要手段，治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。,NSCLC的分期治疗模式,2023/3/18,孤立性肺外远处转移的期NSCLC患者的治疗孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，肺部原发病变则按分期治疗原则进行。孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，肾上腺病变可考虑手术切除，肺部原发病变则按分期治疗原则进行。对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立性肺结节，可分别按2个原发瘤各自的分期进行治疗。,NSCLC的分期治疗模式,2023/3/18,肺癌诊断与治疗流程图,2023/3/18,随 访,对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血生化和血液肿瘤标志物检查、影像学检查和内镜检查等，旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。,2023/3/18,术后患者随访：2年内每36个月随访1次，25年内每6个月随访1次，5年后每年随访1次。,随 访,2023/3/18,早期肺癌亚肺叶切除研究,肺癌筛查：胸部CT筛查发现了更多的早I期肺癌微创手术：微创手术技术和胸腔镜肺叶切除技术临床研究：肺叶切除与亚肺叶切除临床对照研究美国研究：美国:CALGB140503/Atorki N日本研究：日本:GCOG0802/WJOG4607L中国研究：北京科委：D14110700020000 广州科委：NCT 02011997,2023/3/18,国内肺癌外科治疗其他报道,2023/3/18,孤立性肺部小结节（SPN）,结节3cm 无肺不张、卫星灶 无淋巴结极远处播散原发性肺癌中 T1a：2cm T1b：2-3cm,2023/3/18,2023/3/18,高龄NSCLC手术治疗,能从手术中获得生存益处围手术期并发症风险高预期寿命短手术后生活质量下降,2023/3/18,肺癌扩大手术切除的获益人群,T因素中肿瘤侵犯单个器官N因素中淋巴结转移局限于N0、N1者（少数情况为单站N2）术前新辅助治疗有效者肿瘤可以完全切除PS评分2,2023/3/18,亚肺叶切除预后因素,肿瘤相关因素 肿瘤直径2cm 影像学纯GGO 部位：外周1/3 病理：原位癌、非侵润癌治疗相关因素 切除范围：解剖性肺段切除 切缘：2cm或大于肿瘤直径 术中放射粒子植入 术中纵膈淋巴结评估,2023/3/18,纯GGO的淋巴结清扫,纯GGO解剖肺段切除手术，系统性淋巴结清扫和选择性淋巴结清扫的远期生存率无差异,2023/3/18,国外肺癌外科治疗进展,2023/3/18,外科手术切除是早期单个原发性非小细胞肺癌（NSCLC）的首选治疗方案。饶是如此，术后患者仍有30%发生远处转移或局部复发。许多文献表明，肺癌的手术方式与肿瘤细胞脱落至肺静脉可能是复发潜在因素之一。,非小细胞肺癌的手术治疗,-JTCS杂志 美国麻省理工学院J.Christopher Love教授,2023/3/18,-2014欧洲临床肿瘤协会年会（ESMO）,根治性切除的早期NSCLC患者，推荐至少检获14个以上淋巴结进行准确分期，可改善预后。术后辅助化疗非干预性研究ICAN显示，中国肺腺癌可手术患者EGFR突变率为55.1%，EGFR突变者3年DFS优于野生型患者。,非小细胞肺癌的手术治疗,2023/3/18,对于肿瘤浸润范围2cm或淋巴结转移阴性患者辅助化疗组和术后未行化疗组的5年RFS和OS结果无显著性差异。术后辅助化疗对于I期肿瘤浸润范围2cm或淋巴结转移阳性的非小细胞肺癌患者患者是有效的。,-JTCS杂志 日本广岛大学肿瘤外科的Tsutani教授,非小细胞肺癌的手术治疗,2023/3/18,临床 I 期 NSCLC 的患者 VATS 肺叶切除术相比 SBRT(立体定向放射治疗)预后明显较好。活检证实为临床 I 期 NSCLC 患者，若患者无手术禁忌症还是应首选外科手术切除。,-ATS 杂志 MasatsuguHamaji教授,2023/3/18,可切除III期-N2 NSCLC化疗时机的选择,III期-N2患者行术前化疗与术后化疗的5年生存率无差异,-the Annals of Thoracic Surgery杂志 美国耶鲁大学医学院Daniel J.Boffa教授,2023/3/18,非实性磨玻璃结节筛查,2023/3/18,2023/3/18,淋巴结清扫与分期,日本有学者回顾性分析312例手术患者，淋巴结考虑转移者行有创检查（EBUS、纵隔镜等）尽管术前分期详细，由于淋巴结清扫：术后分期改变25.3%，20.8%患者分期上调，偶然性N2占9.9%对于那些未手术的“早期”患者可能存在分期不准确，影响治疗及预后,2023/3/18,老年早期非小细胞肺癌的手术治疗,不能只根据患者实际年龄就决定是否手术治疗可考虑限制性切除手术，不进行系统性淋巴结清扫肺切除术可能增加死亡率，应避免进行VATS与手术后并发症的较低发生率有关，可作为老年患者的一个选择,-2014 EORTC/SIOG 非小细胞肺癌老年患者管理共识,2023/3/18,年龄不是手术禁忌，肺叶切除可增加死亡率应慎重，可考虑限制性切除，不进行系统性淋巴结清扫，也可考虑VATS，不能进行手术立体定位放疗也是一个选择辅助化疗与生存相关不推荐辅助放疗,老年局限期NSCLC治疗,2023/3/18,自2006年开始，在美国NCCN肺癌治疗的指引中明确指出“VATS肺叶切除对于可切除的肺癌是一种可行的选择”，这意味着全胸腔镜肺叶切除的适应证已经基本涵盖了目前国际公认的肺癌外科治疗的适应证，明确了全胸腔镜在肺癌外科治疗中的地位。,2023/3/18,NSCLC术后辅助化疗的生存分析,NSCLC患者手术切除后行辅助化疗（ACT）可以提高生存率。但这些患者仍是复发和死亡的高危人群。根据患者的实际情况来决定术后辅助化疗以及化疗的具体时间（TTAC）以保证患者从治疗中最大程度的获益,2023/3/18,NSCLC术后风险预测,SARI基因抑制肺癌转移，可能成为NSCLC预后的指标早期NSCLC系统淋巴结清扫20个 VS 淋巴结清扫20个淋巴结阳性率（LNR）：预测预后，10%术后辅助化疗意义不明显,2023/3/18,SCLC（包括T1N0M0）术后4-6周化疗5年生存率明显延长术前新辅助化疗有争议,SCLC手术治疗,2023/3/18,SCLC外科治疗原则,1.小细胞肺癌患者中，I期比例少于5%2.临床分期超出T1-2，N0的患者不能从手术中获益,2023/3/18,3.临床分期为I期（T1-2，N0)的SCLC，并经过标准分期评估（包括胸部和上腹部CT、全身骨ECT、脑影像检查甚至PET）后可考虑手术切除(1)术前所有患者均应做纵隔镜或其他外科手段纵膈分期以排除潜在的纵隔淋巴结转移，其中也包括内镜分期方法.(2)患者接受完全手术切除(最好为一侧肺叶切除术和双侧纵膈淋巴结清扫术或取样)应于术后进行化疗。无淋巴结转移的患者应单纯化疗。有淋巴结转移的患者应在术后进行同步化疗及纵膈放疗。(3)由于预防性全脑放射治疗（PCI）能在达到完全或部分缓解的这部分患者延长其PFS和OS，因此推荐根治性切除术后的患者接受完辅助化疗后行PCI。不推荐体力状态较差或有神经功能认知障碍的患者行PCI。,SCLC外科治疗原则,2023/3/18,谢 谢 大 家,此ppt下载后可自行编辑,2023/3/18,
