重度脑干出血并VAP患者的个案护理查房课件.ppt

1例重度脑干出血并VAP患者的护理,汇 报 提 纲,疾病相关知识,生理解剖,脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分，位于大脑的下面，脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干自下上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。,疾病相关知识,临床表现,原发性脑干出血多为高血压动脉硬化引起,可在短时间内引起呼吸、心跳停止,死亡率极高。出血部位不同临床表现各有不同，常见有：1、意识障碍2、生命体征紊乱3、瞳孔和眼球运动变化4、去脑强直5、瘫痪6、内脏症状,疾病相关知识,保守治疗为主1、保持安静，调整血压2、防止继续出血，降低颅压3、加强护理，防治并发症。4、昏迷时程较长的重度原发脑干伤，要尽早行 气管切开、呼吸机辅助呼吸及亚低温治疗。,治疗原则,疾病相关知识,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）：呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。在我国VAP发病率为4.7-55.8%，病死率19.4-51.6%。据国外报导，若病原菌为多重耐药菌则病死率可达76%。,病 情 介 绍,患者既往有高血压病史数年，未服用降压药，血压控制不详，无糖尿病，无手术史，无药物过敏史。,患者，男，57岁，2014-4-20因突然出现神志不清，呼之不应，喷射性呕吐胃内容物数次以“脑干出血”收入ICU入院诊断;1、脑干出血 2、高血压3级,既往史,现病史,实验室检查,CT,入院头颅 CT：脑干出血并破入第四脑室,病 情 介 绍,查 体,入院时T38.2，P71次/分，R24次/分，BP169/95mmHg 呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，对光反 消失，APACHE评分23分，GCS评分为4分，四肢肌力0 级，膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。,病 史 演 变,第1天 立即予吸氧，心电监护，紧急气管插管接呼吸机控制呼吸，中心静脉置管监测CVP指导输液。第2天 留置胃管予肠内营养。第6天 T39.8，痰液量增多，痰液性状为黄色粘稠，痰培养出粘质沙雷氏菌，调整抗生素，予接触隔离。第7天 胸部CT示：两肺内多发斑片状密度增高影，拟为感染性病变。行气管切开术，予带声门下吸引气切插管；拔除胃管改留置鼻空肠管行空肠内营养。第20天 患者病情好转，转普通病房继续治疗。,护 理 评 估,评估内容,病史,实验室检查,单击添加,身体评估,护 理 评 估,护 理 评 估,护 理 评 估,护 理 问 题,首优护理问题1、意识障碍：与脑出血有关 2、潜在并发症：脑疝（与脑出血有关）3、气道交换受损：与脑出血致呼吸困难有关4、清理呼吸道无效：与气道分泌物过多、咳嗽反射消失有关5、潜在并发症：感染（与各种置管：气管插管、深静脉留置 管、尿管等有关）6、有误吸的危险：与吞咽反射消失和胃返流有关7、体温过高：（与脑出血损伤丘脑、肺部感染有关）,护 理 问 题,中优和次优护理问题8、营养失调：低于机体需要量（与发热、不能吞咽有关）9、躯体移动障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关10、潜在并发症：深静脉血栓形成（与意识障碍、肢体瘫痪有关）11、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关12、排便异常：便秘；腹泻(与卧床、肠内营养及抗生素使用有关)13、有废用综合征的危险：与卧床、意识障碍、肢体瘫痪有关14、有交叉感染的危险：与痰培养出多重耐药菌有关,护 理 目 标,1、患者在ICU住院期间能撤除呼吸机，恢复自主呼吸。2、患者的体温、脉搏、血压基本维持正常水平。3、患者在ICU住院期间肺部感染经积极治疗能早日好转。4、患者在ICU期间不发生脑疝、消化道出血、CAUTI、CRBSI、深静脉血栓、压疮等并发症。5、患者在ICU住院期间电解质、营养状况在正常水平。6、患者在ICU住院期间病区内其他病人不发生同类细菌 感染。7、患者的意识障碍能减轻。,护 理 措 施,1、严密监测体温、心率、血压、呼吸、SPO2、CVP、尿量等。2、每小时进行1次GCS评分，观察患者意识有无好转。2、观察病人有无脑疝形成先兆如瞳孔不等大，呕吐，血压升高，脉搏变缓，呼吸不规则，视乳头水肿等，发现异常及时汇报并协助积极处理。3、记录呼吸机的各项参数，定期监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数，记录24小时出入量。4、有效降颅压和控制血压，患者有高血压病史，注意患者收缩压不能降至正常水平，收缩压以140mmHg左右为宜。,一、严密观察病情,护 理 措 施,1、呼吸道管理 妥善固定气管插管，防止管道移位或脱出，监测气囊压力在25-30cmH20,Q4h，保持气道通畅，湿化气道，稀释痰液，加强翻身拍背，促进痰液排出，严格无菌操作，遵循按需吸痰的原则，必要时使用人工气道声门下分泌物间歇性吸引，呼吸机管路每周更换，湿化用灭菌水每日更换。,二、控制和预防VAP的护理,带声门下吸引气切插管,护 理 措 施,2、采取合理体位，加强口腔护理 加强口腔护理予Q4h 口腔护理液可根据患者口腔情况选用过氧化氢溶液、2%的碳酸氢钠、洗必泰和生理盐水等 机械通气患者应采取半卧位，床头抬高30-45度 每2h翻身一次，有报道2由左侧半卧位到平卧位到右侧 半卧位再到平卧位，可以有效降低VAP的发生率。,二、控制和预防VAP的护理,护 理 措 施,3、留置鼻空肠管行肠内营养 行空肠内营养，即保证了患者营养的需求，又减少细菌移位，降低了误吸和返流的发生，可有效降低吸入性VAP的发生4。但护理上相对更复杂，置管后当天输注5%GS 250ml,次日开始用营养泵匀速输入肠内营养剂“能全力”50ml/h,每4h抽吸1次，如回抽液超过150ml,则需减量或停止输注。鼻饲时床头抬高30-45度，营养液温度37-38度，间断生理盐水冲管，预防管腔赌塞。,二、预防VAP的护理,予空肠内营养营养泵持续泵入,护 理 措 施,1、导管固定要牢固，每班观察深静脉置管的深度，为患者翻身拍背时要避免导管脱出或推入。2、尽量使用透明贴膜，最少每周更换1次，夏季炎热可隔日更换1次，发现有血迹或明显污染、卷边时应随时更换，同时注意严格无菌。3、观察置管处皮肤有无红肿、触痛、液体外渗，以便及时处理。3、定期抽血行血培养，并加强抽血规范性操作，避免抽血污染造成标本假阳性。,三、预防并发症CRBSI,护 理 措 施,1、定期更换集尿袋，及时倾倒，防止尿液逆流，避免导管接头反复打开，减少外源性感染的途径。2、每日会阴清洗2次，用碘伏消毒尿道口每日4次。3、定期做尿培养，观察尿液颜色、性质和量，并做好记录。,四、预防并发症 CAUTI,护 理 措 施,1、脑干损伤患者常出现中枢性高热，物理降温是处理中枢性高热最有效的方法。常用方式有：温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷、电冰毯降温。2、观察体温变化，每小时记录患者的体温一次。3、观察患者冰敷后局部皮肤的变化，避免发生冻伤。4、补充足够的液体，并遵医嘱给予抗感染、降温药物。5、及时更换汗湿衣物，保持皮肤清洁，干燥。,五、高热的护理,护 理 措 施,患者Braden评分10分，有压疮发生的危险。1、每日进行Braden评分，评估患者引发压疮的危险因素。2、每日擦澡2次，定时翻身2小时一次。3、保持床铺整洁干燥，每班检查骨隆突处，尤其枕后、气管切开颈部固定带皮肤、足跟等易忽略的地方，避免长时间受压，防止压疮的发生。4、及时清理大便，防止骶尾部皮肤局部潮湿引发压疮。,六、加强皮肤护理,护 理 措 施,患者住院第6天痰培养出粘质沙雷氏菌1、报院感科，挂接触隔离牌。2、尽量选择单间隔离或同类耐药菌隔离。3、与患者直接接触的相关医疗器械专人专用。4、操作前洗手、戴手套、穿隔离，严格执行手卫生。5、对医务人员、患者频繁接触的物体表面使用专用的抹布进行擦拭消毒。6、呼吸机管路的冷凝水应以感染性垃圾处理，以免引起院内交叉感染。,七、接触隔离护理,护 理 评 价,1、患者第13天撤呼吸机，自主呼吸平稳。2、患者住院第6天发生VAP，转出ICU时白细胞10.25109L 痰液量少，双肺听诊呼吸音粗，无啰音及痰鸣音。3、患者在ICU期间未出现脑疝、消化道出血、CAUTI、CRBSI 便秘、腹泻、压疮及下肢深静脉血栓等并发症，转出ICU 时 T37.0，P83次/分，R16次/分，BP135/85mmHg。4、患者仍呈深昏迷，GCS评分5分，第14天复查CT示：脑干出血，对比老片明显吸收。5、患者转出ICU病区时其他病人未发生同类细菌感染。,护 理 评 价,1、在预防VAP的护理措施中，人工气道声门下间歇性吸引，监测气囊压力在25-30cmH20,留置鼻空肠管行空肠内营养防止胃液返流，减少微误吸起到了很好的作用。2、需加强医务人员感染控制意识，规范护理行为，严格执行手卫生，切断外源性感染途径可减少VAP的发生。,护 理 小 结,参考文献,1胡长玉.呼吸机相关肺炎-胃2肺感染途径预防研究进展J.华夏医学，2008,21（4）：821-823.2何山.体位护理在减少呼吸机相关肺炎发生的作用J.护理研究，2011，18（6）：115.3黄小娟，唐湘红.鼻肠管肠内营养法在降低呼吸机相关性肺炎中的应用效果J.当代护士，2012,No,5：111-112.4 罗建江，王欣，马红霞.不同肠内营养对呼吸机相关肺炎的作用分析J.临床肺科杂志，2013,18(7)1233-1234.5 蒋美娜.ICU病人冰毯安全使用与护理J.现代护理杂志，2011,2:34.6 姜兴权，王育珊，王广.适时序贯组合模式机械通气在危重病人救治中的应用J.中国急救医学，2005,25（10）：703-705.7 马海军，王金梁，张国秀.胃食管返流与呼吸机相关性肺炎的相研究J.河南科技大学学报（医学版），2013,31（2）：101-103.8张小平.ICU呼吸机相关肺炎的预防和护理J.中国社区医生:医生专业，2012,14（4）：307-307.,The end!,一、护理查房,（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序,（一）定义,护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。,（二）分类,1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房,（三）目的及意义,业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。,（三）查房的目的和意义,规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。,（四）内容与要求,护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。,（五）护理查房的准备,1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。,（五）护理查房的准备,3、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。,（六）护理教学查房程序,二、护理查体,（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容,（一）定义,全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。,（二）护理查体的原则,是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上下、左右，前后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。,（三）护理查体的准备,1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：,（四）护理查体的方法,1、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。,（四）护理查体的方法,2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。.浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。,（四）护理查体的方法,2、触诊：.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。,（四）护理查体的方法,2、触诊：.深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。.反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。,（四）护理查体的方法,2、触诊：.冲击触诊法：四指并拢取70-90角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。,（四）护理查体的方法,3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。,（四）护理查体的方法,3、叩诊.直接叩诊法：用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。清音：音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。浊音：音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。实音：音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。鼓音：音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。过清音：见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。,（四）护理查体的方法,4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。.直接听诊法；.间接听诊法,（四）护理查体的方法,4、听诊：肺部啰音：干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。,（四）护理查体的方法,4、听诊：心脏听诊：舒张期奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全二尖瓣舒张期隆隆样杂音：见于二尖瓣狭窄机器样杂音：见于动脉导管未闭。,（四）护理查体的方法,5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。,（五）护理查体的内容,基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。,肌张力,肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束或椎体外系损伤肌张力降低：肌肉松软，伸曲其肢体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。,神经系统病理性反射,Babinski征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。Oppenheim征(奥本海姆征):用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。.Gordon征(戈登征):检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。,脑膜刺激征,颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。Kernig征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135。Brudzinski征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。,