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ICU镇静镇痛指南,急诊科栾骁,2011,ICU镇痛与镇静的评估与监测的现状镇痛、镇静治疗是ICU患者治疗的重要组成部分ICU镇静、镇痛目的 意义 指征 评估 药物,前 言,ICU镇痛与镇静的评估与监测,目前，与欧美国家相比，我国镇痛和镇痛治疗监测发展落后，且镇痛监测落后于镇静评估。在全球范围内，镇痛的监测进展亦落后于镇静，目前疼痛评估仍然以视觉模拟量表（VAS）、数字模拟量表（NRS）等主观方法为主。面对镇痛镇静的“双刃剑”，根本解决手段只能是加强监测。在实施镇痛镇静治疗之前对患者生命体征、意识和（或）认知状态，以及器官功能进行监测，并据其结果评估镇痛镇静指征和可能性。在镇痛镇静治疗开始后持续上述监测，观察镇痛镇静的疗效及其对器官功能、生命体征的影响。临床医师应该及时发现问题，调整药物种类、剂量和方案，维护生命体征稳定。,ICU镇痛与镇静的评估与监测,镇静监测与评估则在近10年有长足进步,各种主观量表日益完善，并且以脑电活动变化为代表的一些客观监测手段（如电双频谱指数）已进入临床，甚至被整合为监护仪上的功能插件之一，成为常规监测指标。这些客观监测设备大大节约人力，增加监测强度与密度，提高监测的连续性与可信度。,ICU镇痛与镇静的评估与监测,随着每日镇静中断（DSI）、计划镇静（SA）等基于监测评估的目标指导性镇静方案的推广，新监测技术已显示出良好的客观性和安全性等优点。目标指导的计划镇静方案（SA）是镇痛镇静治疗发展的方向。近年，欧美部分医院的研究显示，计划镇静方案（SA）不但优于传统“过度”镇静方法，而且较10年前开始倡导的每日镇静中断（DSI）显示出更好的镇静效果与更少的副作用。,SA要以常规化的客观监测手段与充足的护理人力资源为基础，这在ICU护士与病床比例达到57：1的部分欧洲国家可以做到，但对于护理人力资源极度匮乏且客观监测设备尚未普及的我国，甚至北美部分医院，目前仍只是一个理想的努力目标。为了达到有效的镇痛镇静，多数情况下必然会出现不同程度的“过”度。临床医师需要尽量减少“过”的程度，积极开展每日镇静中断，以保证每天短暂停药期间对患者意识状态和重要生命体征的必要监测和评估，减少镇痛镇静药物用量，扬利抑弊，保护患者安全。,ICU镇痛与镇静的评估与监测,ICU镇痛与镇静的评估与监测,镇痛镇静药物的中枢神经系统抑制作用可能影响机体循环和呼吸功能，而且由于每例患者个体的反应不同，使得医师在用药前不易对药物剂量作出最佳预判。因此，完善的生命体征监测、有效的气道管理手段，以及初始治疗的小剂量试验性观察，是镇痛镇静治疗的基本前提。,镇痛与镇静治疗是ICU病人治疗的重要部分,强烈的应激环境,1自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世3隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床 4对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,应激反应增强：高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增加干扰疾病的诊断、治疗 不配合增加患者自残发生率 意外拔管,焦虑、烦躁的后果,统计表明，离开ICU的病人中有50对其在ICU的经历保留有痛苦的记忆，70以上病人在ICU期间存在焦虑与躁动积极治疗基础疾病的同时，合理的镇痛、镇静治疗是危重症治疗的重要组成部分镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗,镇痛与镇静治疗是ICU病人治疗的重要部分,镇痛与镇静治疗是ICU病人治疗的重要部分,使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。ICU病人镇痛镇静治疗指南,ICU镇静镇痛的目的和意义,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。,ICU病人镇痛镇静指征,疼痛 因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉焦虑 一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感躁动 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态谵妄 因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态睡眠障碍 包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等,ICU病人镇痛镇静治疗推荐意见,实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)。在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）,为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。(E级)为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性,可以给予镇静镇痛治疗.(E级)ICU病人一旦出现谵妄,应及时处理.(B级)应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量,包括改善环境,非药物疗法舒缓紧张情绪.(B级)采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠.(E级),ICU病人镇痛镇静治疗推荐意见,ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证ICU病人理想的镇静水平，既能保证病人安静入睡又容易被唤醒应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药，以达到并维持所需镇静水平,ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,疼痛评估镇静评估谵妄评估睡眠评估,疼痛评估,1、语言评分法(Verbal rating scale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度2、数字评分法(Numeric rating scale,NRS)：NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍,3、视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS 已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛 疼痛难忍 0 100,疼痛评估,4、面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）:由六种面部表情及0-10 分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。5、术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法),疼痛评估,推荐意见,应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度7。(B级)观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。,镇静评估,常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法,Ramsay镇静分级,1级 病人焦虑、烦躁不安2级 病人合作、清醒入睡3级 病人仅对指令有反应4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝6级 深睡或麻醉状态(British Journal of Intensive Care.1992,516),镇静镇痛效果的评价,充分镇静 Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级,Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS),分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale,MAAS)06级,镇静的客观评估,现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数（Bispectral Index,BIS）、心率变异系数及食道下段收缩性等。,推荐意见,应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果(C级)应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级),谵妄评估,ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)1精神状态突然改变或起伏不定（SAS或MAAS或GCS波动）2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄,推荐意见,应常规评估ICU病人是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。(B级)。,睡眠评估,病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施,ICU常用的镇痛、镇静药物,种类：吗啡哌替啶芬太尼 苯二氮卓类药物 安定 咪唑安定 氯硝安定异丙酚氟哌啶醇,理想的镇静药和镇痛药,理想的镇痛药物应：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉理想的镇静药物应：作用迅速且持续时间可预测对呼吸、循环影响小具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用无药物蓄积作用实施治疗简单、药供方便且价格低廉具有拮抗剂,镇痛治疗,疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗 药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药 非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。,阿片类药物,理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁,阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物,吗啡阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者，对低血容量病人则容易发生低血压用法 持续给药 负荷量0.030.2mg/kg 维持量13mg/h 间断用药 12h重复,芬太尼 人工合成，是吗啡作用的100-180倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者应持续输注来获得稳定的效果 负荷量13g/kg 维持量13 g/kg.h重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气,阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物,阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物,瑞芬太尼是新的短效镇痛药，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。,哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 ICU不推荐重复使用哌替啶,阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物,副作用 呼吸抑制、低血压、胃肠道恶心和呕吐 戒断症状纳洛酮 最常用的对抗阿片类副作用的药物,阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物,推荐意见,应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）,非阿片类中枢性镇痛药,曲马多 可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)代表药物如对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛局麻药物 术后硬膜外镇痛，目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因,推荐意见,局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。,镇静治疗,镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等。保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。,咪唑安定（咪达唑仑、速眠安）特点：消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30-90s起效顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用,苯二氮卓类药物-ICU中应用最广泛的镇静药物,副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降，脉搏增加重症肌无力者慎用使用剂量 负荷量 0.03-0.3mg/kg 维持量 0.04-0.2mg/kg.h,苯二氮卓类药物-ICU中应用最广泛的镇静药物,力月西在ICU的给药方法,先给予负荷量，20-30秒内静脉输注2-5mg，观察2min，再间断给药至满意的镇静深度，随后持续静滴0.03-0.2mg/kg/h。经验用药的剂量调整：白天用量一般为4.7mg/h，用药期间定期判断意识情况；晚上用量一般为7.4mg/h，以保证镇静催眠效果。,苯二氮卓类药物-ICU中应用最广泛的镇静药物,安定 长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。使用剂量：0.02-0.1mg/kg,其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长,苯二氮卓类药物-ICU中应用最广泛的镇静药物,氯羟安定 是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动氟马西尼 苯二氮卓类药物特异性拮抗剂,异丙酚,高度脂溶性 起效迅速（12 分钟），作用短暂（10-15 分钟）。镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，质量高，不良反应发生率低经中心静脉缓慢持续注射给药 负荷剂量 1-3mg/kg 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg 维持于0.54.0 mg/kg.h,异丙酚,丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高,2受体激动剂,右美托咪定（dexmedetomidine 艾贝宁）目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用价格昂贵，未进医保,对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级）需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级）短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级)对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级)镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级),推荐意见,谵妄治疗氟哌啶醇,丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物 间断静脉注射 210mg 2-4h可重复副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG。,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激,镇静镇痛策略,基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,镇静镇痛策略,对躁动不安的病人,应注意保护安全,必要时加以床栏,予约束带绑住其手或肩部,防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤,镇静镇痛策略,在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则,镇静镇痛策略,Master原则,镇静药的给药方式以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人,镇静镇痛策略,每日唤醒计划每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置,镇静镇痛策略,镇静镇痛策略,谵妄状态必须及时治疗一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状,