DRGs与点数法付费(课堂PPT)课件.ppt

1,DRGs与点数法付费,2,DRG付费国家试点城市,4个直辖市：北京、上海、天津、重庆,26个地级市,包含省级城市、副省级城市、普通城市,3,DRG付费国家试点城市,4,DRG分组器,5,DRG分组器,国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）的 ADRG 是在以往研究开发的 BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG 以及 C-DRG 基础上编制的，具有更加优化，更加稳定，更符合作为管理工具的要求。包含26个主要诊断大类（Major Diagnosis Category,MDC），376个核心DRG（Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG）,其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。,6,DRG分组器,7,浙江省医保局,8,浙江省医保局,9,浙江省医保局,10,DRGs点数法付费,医保基金的有限性，决定点数法必然成为医保基金“串底”风险的重要“杀手锏”。,11,金华市DRGs点数法,全国医保支付方式改革看金华，2016年7月，金华市区7家主要医疗机构试点，率先开展以“病组点数结算”为核心的医保支付方式改革，成效明显。,12,金华市DRGs点数法,13,金华市DRGs点数法具体实施方法,14,金华市DRGs点数法具体实施方法,2、采用“病组点数法”精准付费1）疾病分组引入DRGs分组方法根据美国的MS-DRGs、北京的CN-DRGs经验和临床专家团队的经验，结合本地实际情况根据测算先制定初步的分组，再与医院谈判，最终通过5轮沟通谈判形成了595个疾病分组（2017年增加至625个）。2）根据国际标准建立分组器共收集了18个月内21万个样本病例的住院医保结算数据、病案数据，并将之划分为手术组（采用ICD9-CM-3编码）和非手术组（采用ICD-10编码）两组进行统计，确定每个样本病历的病种。,15,金华市DRGs点数法具体实施方法,2、采用“病组点数法”精准付费3）确定疾病分组均次费用将每个病种中的病例样本价格进行计算，确定平均价格（包含自费费用）。4）病组点数由病组之间的费用比例关系确定金华在制定计算病组点数的方法时也考虑医院间的费用差异，引入了“（成本）差异系数”,16,金华市DRGs点数法具体实施方法,举个例子：已知全市的平均住院费用是8031元，A病组的病组平均住院费用是10064元，在甲医院中A病组的平均费用是12598元。,这种医院间的点数差异细化到了分组，避免了按照医院等级设定差异系数的一刀切做法导致的不合理，更为妥善地解决了不同医院不同病组之间的成本差异问题。,17,金华市DRGs点数法具体实施方法,18,金华市DRGs点数法具体实施方法,19,金华市DRGs点数法实施成效,20,柳州市DRGs点数法付费,柳州市城镇职工基本医疗保险从2017年7月1日 起正式开始实施DRGs付费方式改革,由各定点机构主动提出申请,准备成熟后即可纳入。2018年1月1日起,城乡居民基本医疗保险(居民医保的医保年度为自然年度)也纳入DRGs点数法管理。,21,柳州市DRGs点数法付费,总体原则为以收定支,结余留用,超支不补。,22,柳州市DRGs点数法付费,23,柳州市DRGs点数法付费,24,柳州市DRGs点数法付费,特病单议对所有医疗机构公布的疾病分组中病例数不足(含)5例的病组,若年终该病组经重新计算仍不稳定的,原则上该病组内发生的高倍率病例,其它病组中因病施治的高倍率病例,年终时可纳入特病单议,给予核准追加点数。,25,柳州市DRGs点数法实施成效,26,谢谢观赏,个人观点供参考，欢迎讨论,