老年人代谢与内分泌系统疾病 课件.ppt

老 年 医 学,老年人代谢与内分泌系统疾病,第一节 老年内分泌系统的生理性改变,一、性腺功能改变 女性：男性:二、肾上腺功能改变三、骨骼和矿物质代谢改变四、甲状腺功能五、生长激素六、2型糖尿病,3,第二节 老年人糖尿病,一、概 述糖尿病：是由于胰岛素分泌或/和作用缺陷所引起的一组以慢 性血糖增高为特征的代谢性疾病。老年人糖尿病：是指60岁以前发病而延续到60岁以后或60岁 以后发病的糖尿病。随着年龄增加，糖尿病患病率逐渐增加。96年全国调查：60岁以上人群糖尿病患病率11.3。且有同 等数量的糖耐量降低患者存在。,4,第二节 老年人糖尿病,二、病 因 及 发 病 机 制 一般认为发生是多因素相互作用的结果，这些因素最终导致了胰岛素分泌减少或/和胰岛素作用缺陷而发病。出现糖、脂肪、蛋白质三大代谢失常以及水和电解质代谢失常。1.遗传因素：遗传易感性。2.肥胖（中心性肥胖）：引起胰岛素抵抗。胰岛素敏感性降 低。3.胰岛素抵抗：表现为外周组织（肌肉、脂肪、肝脏）对胰岛 素不敏感和反应性降低，糖的利用减少。,5,第二节 老年人糖尿病,-受体前水平（胰岛素原比例增加，胰高血糖素升高）-受体水平（受体减少）-受体后水平 4.胰岛素分泌减少：随着年龄增加，胰岛素的A细胞增多、B细胞减少，B细胞老化及功能降低。老年糖尿病多属2型糖尿病，该型糖尿病胰岛素分泌 减少与胰淀素合成与分泌增多有关。,6,第二节 老年人糖尿病,三、病 理 及 病 理 生 理 1.老年人机体组织结构发生变化，参与代谢的组织含量减 少。肌肉减少，脂肪增多。2.基础代谢率逐渐下降，糖利用下降。3.对脂肪的代谢能力降低，常出现高血脂、游离脂肪酸水平 升高，损害外周组织对糖的利用，增加肝糖产生。4.老年人肝脏对胰岛素的反应性降低，导致肝糖输出增加。5.A细胞增加，B细胞减少，B细胞功能降低，B细胞分泌功能 失代偿。6.胰岛纤维化较多见。7.老年人交感预警系统功能减弱，对低血糖反应减弱。8.老年人对外源胰岛素和药物的药动学改变。,7,第二节 老年人糖尿病,四、临 床 表 现（一）老年糖尿病具有不典型的临床表现*患病率高，多属2型糖尿病。*起病隐匿而症状不典型：-多数病人无“三多一少”症状。-半数以上发病初期只有餐后血糖高，空腹血糖多为 正常，常被延误病情。,8,第二节 老年人糖尿病,（二）老年糖尿病并发症多，常因并发症就诊 老年糖尿病患者常因症状轻微或缺乏，因此被忽略，出现并发症才就诊，因此，不少老年糖尿病人的首发症状为并发症。,9,第二节 老年人糖尿病,（三）老年糖尿病常见并发症*感染*糖尿病脑血管病变*糖尿病性心脏病*糖尿病下肢动脉硬化闭塞症*高血压*糖尿病性肾病*高渗性非酮症糖尿病昏迷*糖尿病性视网膜病变*糖尿病性乳酸酸中毒*糖尿病足*糖尿病性神经病变,10,第二节 老年人糖尿病,1.感染（1）呼吸系统感染：-肺炎常见，且易发展成中毒性休克；-肺结核发病率较高；-患者易发生大片干酪样坏死并迅速形成空洞，并可诱发酮症酸中毒；-常因糖尿病控制不良而发生活动性肺结核。,11,第二节 老年人糖尿病,（2）泌尿系统感染：老年女性多见。-膀胱炎和肾盂肾炎最常见。革兰阴性菌最常见。-严重者可发生急性肾乳头坏死（以发热、血尿及 尿中有坏死的肾乳头碎片、肾绞痛及迅速发展的氮 质血症为特点）。-当并发神经性膀胱麻痹，出现尿潴留时，更易发生 尿路感染。,12,第二节 老年人糖尿病,（3）皮肤及软组织感染：-以疖、痈、毛囊炎、汗腺炎、头部人投资皮炎等细 菌感染多见。（金葡菌为主）。-蜂窝组织炎和下肢溃疡常见，下肢感染性溃疡常为 革兰阳性菌和革兰阴性菌混合感染。-患者易发生化脓性感染，可出现干性或湿性坏疽，细菌极易播散，导致败血症，病死率很高。-皮肤真菌感染。,13,第二节 老年人糖尿病,（4）败血症：-病原体由局部感染灶侵入血循环导致严重的全身化 脓性感染。病原菌多为革兰阴性菌。-以突然高热、寒战、全身情况不良开始，机体迅速 出现严重功能紊乱。-常伴有休克，易诱发酮症酸中毒、高渗性昏迷等严 重并发症，死亡率较高。-疑诊时应于抗生素治疗前送血培养3-4次，每次间 隔1小时。必要时加厌氧菌和真菌培养。,14,第二节 老年人糖尿病,（5）其他感染：-急性牙周炎-恶性外耳道炎-坏死性蜂窝织炎,15,第二节 老年人糖尿病,（6）糖尿病合并感染的治疗-应用强有力的抗生素，足量、足疗程、联合及静脉 用药；-并发结核病者，积极抗结核治疗；-局部感染灶可清创引流或局部扩创；-合并二重感染时，要同时进行抗真菌治疗。,16,第二节 老年人糖尿病,2.糖尿病性心脏病 由糖尿病本身引起的心脏病。表现形式：-冠心病（心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭和猝 死）-糖尿病性心肌病：-糖尿病心脏微血管病变：-糖尿病自主神经病变：,17,第二节 老年人糖尿病,（1）、糖尿病并发冠心病 并发率高：为非糖尿病患者的24倍。原因：多种原因作用的结果。-主要与高血糖、胰岛素抵抗有关。-糖耐量减低、老年、肥胖、高血压、高脂血症、吸烟为其独立危险因素。表现：心绞痛、心肌梗死、心衰、猝死。,18,第二节 老年人糖尿病,冠脉病变特点：-常为多支病变，病变较弥漫，同一血管常多 处受累。-左主干较常受累。-约3/4病例为高度狭窄，完全闭塞较常见，且 与糖尿病病程呈正相关。-侧枝循环的建立较差。,19,第二节 老年人糖尿病,临床特点：-无症状性心肌缺血较常见。（糖尿病患者应常规检查 心电图，必要时行心电图负荷试验）-无痛性心肌梗死较多见。（应警惕）-患心肌梗死后，糖尿病患者易发生并发症，尤其是心 力衰竭,20,第二节 老年人糖尿病,治疗：须从多种危险因素进行积极干预。-严格控制血糖-强化控制血压：-降脂治疗应达标-抗血小板治疗：-冠状动脉血运重建术：PCI或CABG。,21,第二节 老年人糖尿病,（2）糖尿病心肌病 与心肌壁内微血管病变、血液流变学异常、凝血功能障 碍、糖酵解障碍等有关。分三个临床阶段：-第一阶段：潜在性心肌病，心脏应激时出现心功能不全表现。-第二阶段：早期心肌病，主要是舒张功能减退。-第三阶段：晚期心肌病，典型扩张型心肌病表现。治疗：ACEI、ARB、利尿剂、和受体阻滞剂，辅以辅酶 Q10和多种维生素，心衰时，慎重加用洋地黄治疗。严重者可心脏移植。,22,第二节 老年人糖尿病,（3）糖尿病心脏自主神经病变 老年人糖尿病常见并发症之一。表现：-早期：静息状态下的持续性窦性心动过速，不易被 受体阻滞剂纠正。（迷走神经受损）-后期：心率波动很小，出现高度心率；丧失正常人心 率的昼夜节律变化。当累及交感神经时可发生直立性 低血压。治疗：可给予醛糖还原酶抑制剂，补充B族维生素、维生 素C、E和烟酸等，食物中补充肌醇。,23,第二节 老年人糖尿病,3.高血压 糖尿病中高血压的患病率为10-80，约为非糖尿病患者的2倍 糖尿病合并高血压的原因：除具有与高血压相同的 发病因素（如年龄、肥胖、缺少活动）有关外，与 高血糖症和胰岛素抵抗密切相关。,24,第二节 老年人糖尿病,特点：-常表现为孤立的收缩期高血压-常无夜间血压下降的规律-易发生体位性低血压-可表现为顽固性高血压,25,第二节 老年人糖尿病,临床表现：-早期多无症状；-有时可有头痛、头晕、眼花、耳鸣、失眠等；-逐渐出现心、脑、肾等靶器官受损表现。-两个特点：肾素活性正常或低肾素活性型高血压；卧位高血压伴直立位低血压。治疗：-降压目标：130/80mmHg,DN应降至 125/75mmHg。-首选ACEI/ARB-联合用药,26,第二节 老年人糖尿病,4.高渗性非酮症糖尿病昏迷 特征：-多见于老年人。-严重的高血糖：33.3-66.6mmol/L.-高钠血症：145mmol/L以上。-血浆渗透压升高：350mosm/L.-严重失水：可超过体重的12。-无酮症酸中毒：-伴有进行性意识障碍：病死率极高，可达40-70。,27,第二节 老年人糖尿病,诱因：-应激：急性感染、手术、烧伤、急性心梗、脑血管意 外等。-使用引起血糖升高药物：如糖皮质激素、甲状腺激 素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等。-糖摄入过多：如大量输入葡萄糖、静脉高营养和高糖 饮食。-水摄入量不足或失水：如饥饿、限制饮食、呕吐或腹 泻。-老年人渴感中枢不敏感，主动饮水少。,28,第二节 老年人糖尿病,临床表现-起病缓慢，数天至数周。-常有烦渴、多饮、多尿、无力、厌食、恶性呕吐及腹 痛。-失水程度逐渐加重，血压下降以致休克。-出现神经系统症状;嗜睡、烦躁、躁动不安、神志模糊、定向力障碍，最后进入昏迷。-易并发脑血管意外、心肌梗死、心律失常、肾功能衰竭-有时体温高达40。,29,第二节 老年人糖尿病,治疗：-关键是迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态；-小剂量胰岛素静脉治疗：5-6U/h；或0.1U/kg.h;-补钾：根据肾功能、尿量、血钾和心电图等适时补钾；-酸中毒严重时可给予补碱；-去除诱因：如感染、药物等；-防治并发症：如脑水肿，维持心、脑、肝、肾等重要脏 器功能；,30,第二节 老年人糖尿病,5.糖尿病性乳酸酸中毒 老年糖尿病易并发乳酸酸中毒。诱发因素：-并发严重的心、肝、肺、肾病变及动脉硬化；-胰岛素分泌不足；-服用双胍类药物；-并发DKA、高渗性非酮症昏迷等；,31,第二节 老年人糖尿病,临床表现：-疲乏无力、恶心、呕吐、脱水、呼吸深快（kussmal呼 吸），呼气无酮味，伴嗜睡、木僵、意识模糊甚至昏 迷。-病情发展，出现血压下降，休克及多器官功能衰竭。-乳酸酸中毒可与DKA或高渗性昏迷并存。-血PH7.30，血乳酸5mmol/L，阴离子间隙扩大，常大于18mmol/L。,32,第二节 老年人糖尿病,治疗：-尽快消除诱因，加强抗感染治疗，积极补液，扩充血 容量，抗休克，患者均需吸氧。-给予小剂量胰岛素治疗。-如动脉血PH7.1，可试验性补碱，使PH升至7.2以 上，如效果不明显，应停止补碱。-可采用腹膜透析或血液透析，清除体内乳酸和药物，尤其适用于肾功能衰竭或双胍类所致者。,33,第二节 老年人糖尿病,6.糖尿病性神经病变-DM病程10年者，90可有神经病变，老年患者往往比 较严重。-周围神经病变多见，多为对称性，下肢较重。先肢端感 觉异常，随后有肢痛，后期可有运动神经受累。-单一外周神经损害不常发生，主要累及脑神经，以动眼神 经麻痹较常见，其次为外展神经麻痹，有自发缓解倾向。-自主神经病变较常见，可较早出现，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能。可出现体温调节和泌汗异常。,34,第二节 老年人糖尿病,治疗：-首要是病因治疗：及时有效的控制血糖、血压以及纠 正脂代谢异常。-其次是对症治疗：营养神经、补充肌醇、血管活性药 物、治疗疼痛、植物神经病变的治疗。,35,第二节 老年人糖尿病,7.糖尿病脑血管病变 老年糖尿病并发脑血管病者占20.4%-24.6%；临床类型 以脑血栓为多见，约占78.2%；临床表现包括：脑动脉硬化和急性脑血管病两大类；-脑动脉硬化：表现为广泛的脑损坏症状。-急性脑血管病：-颈内动脉系统动脉硬化性脑梗死；-椎-基底动脉系统动脉硬化性脑梗死；-腔隙性脑梗死；-老年糖尿病患者脑梗死多、脑出血少、中小梗死 多、多发病灶多、椎-基底动脉梗死多。,36,第二节 老年人糖尿病,8.糖尿病下肢动脉硬化闭塞症 本症是糖尿病常见的大血管并发症，老年糖尿 病较易发生；病理改变：动脉粥样硬化。-管壁增厚、官腔狭窄和血栓形成。-最终导致动脉闭塞，局部症状缺血。,37,第二节 老年人糖尿病,临床表现 早期感小腿足部发凉乏力麻木，行走不能持 久，休息数分钟后消失间歇性跛行患肢静 息痛不安腿综合征白、夜均疼痛和感觉异 常下肢溃疡和坏疽。诊断：下肢血管彩超检查，动脉造影。,38,第二节 老年人糖尿病,9.糖尿病性肾病（DN)DN：一般指糖尿病性肾小球硬化症；它具有不同 于其他肾脏病变的特殊病理改变，是一种以 糖尿病慢性微血管病变损害为主的肾小球病 变。约40糖尿病患者最终进展为DN。微量白蛋白尿是DN的早期诊断指标。,39,第二节 老年人糖尿病,DN临床表现有：蛋白尿、水肿、高血压、肾功能 进行性减退和GFR改变；临床分五期：-期（肾小球高滤过期):DN前期；肾脏体积增大，GFR升高，肾小球内压增加。-期（无临床表现的肾损害期）：DN隐性期；肾小 球毛细血管基底膜增厚，UAER正常或间歇性增高。-期（早期糖尿病肾病期）：DN初期；出现持续性微 量白蛋白尿；GFR大致正常，血压开始逐渐升高。,40,第二节 老年人糖尿病,-期（临床糖尿病肾病期）：DN临床期；临床特征：尿蛋白定性阳性，尿蛋白进行性升 高；UAER200g/min.尿蛋白3.5g/24h.GFR进行性降低；高血压；水肿，病理 改变；-期(肾衰竭期）：DN终末期；开始为氮质血症，并 发展为尿毒症，血BUN、Cr进行性增高，GFR进一步 降低，症状逐渐加重。,41,第二节 老年人糖尿病,治疗：-严格控制高血糖；-控制高血压：120/80mmHg.ACEI、ARB的应用。-低蛋白饮食：-血液透析或腹膜透析。-肾移植。,42,第二节 老年人糖尿病,10.糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变在糖尿病血管并发症中占首位；其发病率与糖尿病的病程长短和病情控制好坏关系密切；糖尿病病程越长、病情控制越差，视网膜病变发生率越高，病情越严重。,43,第二节 老年人糖尿病,11.糖尿病足 糖尿病足的病变基础是神经和血管病变；感 染则加重其病变。糖尿病足的病变为萎缩性病变，基础病变为 溃疡和坏疽，当感染严重时可出现发热等全 身症状。足部的浅表感染可表现为趾间真菌感染。,44,第二节 老年人糖尿病,治疗：以预防为主，防止外伤、感染，积极治疗末梢神经病变等。,45,第二节 老年人糖尿病,五、实验室检查及特殊检查 1.尿糖测定：2.血糖测定：空腹及餐后2小时血糖测定；3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：4.糖化血红蛋白（HbA1c）：5.尿酮体：6.血乳酸：7.血脂：8.血浆胰岛素测定及胰岛素释放试验：9.C肽测定及C肽释放试验：,46,第二节 老年人糖尿病,六、诊断及鉴别诊断 一、判断有无糖尿病 二、对糖尿病进行分型 三、判断是否存在糖尿病并发症,47,第二节 老年人糖尿病,1.诊断标准 1999年WHO糖尿病诊断标准-糖尿病症状加任意血糖11.1mmol/L或-FPG7.0mmol/L，或 OGTT中 2hPG11.1mmol/L。-空腹是指至少8小时没有能量的摄入,48,第二节 老年人糖尿病,2.鉴别诊断-1.老年糖尿病大多数为2型糖尿病，OGTT、胰岛素释放 试验和C肽释放试验即可确诊。-2.特殊类型糖尿病：如醛固酮瘤、胰腺炎等。-3.药物对糖耐量的影响：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等。-4.尿糖阳性的非糖尿病：-肾糖域低下：-餐后糖尿：-应激性糖尿,49,第二节 老年人糖尿病,七、治 疗 老年糖尿病治疗目的：-提高患者的生活质量，使其像正常人一样生活。-阻止或延缓并发症的发生与发展，减少或减轻 并发症。,50,第二节 老年人糖尿病,老年人血糖控制目标-空腹血糖：7.0mmol/L。-餐后2h血糖：10.0mmol/L。-HbA1c:7.0。,51,第二节 老年人糖尿病,综合治疗的5个要点-糖尿病健康教育-运动疗法-饮食疗法-药物治疗（口服降糖药、胰岛素）-血糖监测,52,第二节 老年人糖尿病,（一）糖尿病健康教育-摆脱不良情绪，树立信心。-正确对待“终身病”的现实。-提高对糖尿病有关知识和技能的掌握。-促进患者主动参与糖尿病的控制，提高疗效。,53,第二节 老年人糖尿病,（二）饮食疗法-计算每日所需总热量-碳水化合物、蛋白质、脂肪的分配比例-热量与食物的换算-合理分配,54,第二节 老年人糖尿病,（三）运动疗法 老年人运动疗法一定要适度、有效安全。,55,第二节 老年人糖尿病,（四）口服降糖药 1.胰岛素促泌剂：磺脲类：格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。非磺脲类：瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）2.双胍类：二甲双胍。3.葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖。4.胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）：罗格列酮、吡格列酮。,56,第二节 老年人糖尿病,（五）胰岛素治疗-适应症：1.病程长，胰岛B细胞功能减退。2.口服降糖药达足量但仍不能良好控制血糖时。3.对于低营养、低体重的老年患者，可小剂量使用胰岛素 4.当已有多种并发症特别是明确的糖尿病性肾病、糖尿病 性视网膜病变、糖尿病足等。5.进行较大手术时。6.在感染时。,57,第二节 老年人糖尿病,胰岛素制剂类型及特点 胰岛素：-超短效胰岛素类似物；-短效胰岛素；-中效胰岛素；-长效胰岛素；（甘精胰岛素）-预混胰岛素：30R、50R;,58,第二节 老年人糖尿病,胰岛素使用原则-饮食治疗及运动疗法为基础-从小剂量开始-剂量个体化-监测血糖，防止低血糖发生 胰岛素治疗：补充治疗和替代治疗。,59,谢 谢！,60,