上消化道出血护理查房课件.pptx
上消化道出血护理查房,2017-2-22,.,主要内容,1.定义及临床表现2.病例介绍3.治疗经过4.护理问题、目标、措施及评价5.健康教育及知识拓展。6.病人体查7.相关问题讨论,2017-2-22,1.概述,上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000或循环血容量的。,2017-2-22,消化道示意图,2017-2-22,病因,1.胃十二指肠溃疡 约占1/2，其中3/4是十二指肠溃疡（最常见）。2.门静脉高压症 食管胃底静脉曲张破裂出血多是肝硬化门静脉高压并发症，约占25%，是上消化道出血的最常见死因（最严重）。3.出血性胃炎 又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，约占5%，与酗酒或服用非甾体类药物、休克创伤大手术脑血管意外等有关。4.胃癌5.胆道出血,2017-2-22,临床表现,呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现，主要取决于出血的速度和量的多少。一般情况下大便隐血试验阳性提示每日出血量510ML,出现黑便表明出血量在5070ML以上，胃内积血量达250300即可引起呕血，一次出血量在400ML以下时一般不引起全身症状，如超过400500ML即可出现头晕、心悸、乏力等。超过800ml出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。失血性周围循环衰竭 出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥;皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷;按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。发热 多数病人在大量出血后的24H内出现低热，一般不超过38.5。,2017-2-22,临床症状,4.氮性血症 上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，12天达高峰，34天内降至正常。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133mol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在1000ml以上。,2017-2-22,患者基本情况,患者张*，27床，女性，40岁，住院号：69454，于2017年2月18日10:40步行入院。初步诊断：急性上消化道出血 失血性贫血中度。自诉有高血压病史，未规律治疗。腹部视诊：外形正常，腹部无静脉曲张。腹部触诊：腹软，无压痛、无反跳痛，剑突下有轻压痛，移动性浊音为阴性。腹部叩诊：肝肾区无叩痛腹部听诊：肠鸣音3-4次/分,2017-2-22,病史简介,患者最近2年反复出现上腹部饱胀不适，伴嗳气，无腹痛，无治疗。昨晚开始患者解黑便，共3次，最近一次为昨天中午，共约500g，伴面色苍白，乏力，无头晕，无恶心呕吐。2月17日门诊查血常规提示HGB：80g/l，大便潜血+，今觉症状加重，拟“消化道出血”收治我科。,2017-2-22,诉无传染病史、药物过敏史、输血史、外伤史。个人史：之前工厂上班时常加班，进食较不规律，年后至今无业。无类似家族史。心理、经济因素：对该病缺乏了解，家庭经济一般，对治疗期望值过高。,2017-2-22,入院体查,体温36.4C，呼吸18次/分，脉搏100次/分，血压118/76mmHg。查体中度贫血貌，皮肤、口唇苍白，腹部平软，剑突下有压痛.量表评估：跌倒评分：3分；压疮评分：23分,2017-2-22,辅助检查,21/2 胃镜检查可见球部前壁有一约0.5*0.6c溃疡，周边黏膜充血水肿明显，未见活动性出血。（提示十二指肠球部溃疡 A1期）胸片、B超、心电图未见异常。,2017-2-22,主要治疗经过,18/2入院后予给予危重病人护理常规护理、双管补液、禁食、心电监护监测生命体征，吸氧、留置胃管胃肠减压（未见有咖啡色胃内容物引出），0.9%100ml+去甲肾上腺素2mg口服，奥美拉唑、蛇毒血凝酶止血，生理盐水、林格等扩容，定时监测血糖（防止禁食引起的低血糖）。输3悬浮红细胞。,2017-2-22,主要治疗经过,19/2予拨除胃管（负压引流瓶内胃液为澄清色），持续心电监护监测生命体征、吸氧、禁食，定时监测血糖情况，蛇毒血凝酶im并完善相关检查。,2017-2-22,主要治疗经过,20/2患者诉暂无解黑便，无上腹不适感，生命体征正常，复查血红蛋白量为：89g/l，予停禁食改冷全流饮食，停用奥美拉唑組液，停心电监护、停吸氧，并拟于21/2行胃镜检查，结果为：十二指肠球部溃疡（A1期）。22/2予改饮食为低纤维饮食。,2017-2-22,主要护理诊断,1.潜在并发症：失血性休克 2.体液不足 与黑便、禁食引起体液丢失，体液摄入不足有关3.活动无耐力 与贫血、休克、肢体乏力有关。4.舒适度改变 于疾病本身及治疗的相关有关。5.焦虑 与黑便、经济不足等有关6.知识缺乏 缺乏疾病相关知识,2017-2-22,护理目标,1.患者无继续排黑便等出血倾向，血容量不足得到纠正，生命体征正常。2.住院期间没有发生跌倒、坠床、外伤等3.活动不受限制，舒适。4.焦虑较入院前好转。5.病人能说出病因及防治知识，能积极参加治疗和护理。,2017-2-22,护理措施,立即建立静脉通道，遵医嘱双管快速补液、输血（2-18输3悬浮红细胞）尽快补充血容量，遵医嘱予奥美拉唑静脉注射10ml/h微泵维持，蛇毒血凝酶1mlim、0.5mliv，去甲肾上腺素+生理盐水100ml口服等止血治疗。予吸氧，要求患者卧床休息，平卧位，指导并协助床上使用便器、更换体位。予危重患者护理常规。使用心电监护监测生命体征：有无心率加快，心率失常，血压降低呼吸困难，体温不升或发热。注意患者神志和意识状态。观测皮肤及甲床色泽。,2017-2-22,护理措施,4.Q4H测血糖，注意血糖有无过高或过低，不能过早或过迟监测（尤其是输液完成后）。5.注意患者24H出入量的情况，注意患者大小便的性质、颜色和量，听诊是否有无肠鸣音亢进。6.注意药物及输血的不良反应（详见输血相关知识）。7.室温适宜，空气流通。安排距离护士站近的床位（27床），及时更换衣物。,2017-2-22,护理措施,8.观察患者的心理变化，减少患者紧张的情绪（患者入院时无家属陪伴，且入院前一天曾因经济情况拒绝住院），予电话通知家属多关爱及陪伴，多巡视患者如予患者漱口、倒大小便、递纸巾等，予指导患者防坠床跌倒的注意事项，做好安全防护措施，适当满足患者的身心需要。9.指导患者勿用力拉扯管道如输液管、胃管，保持各管道固定通畅，交接班时检查胃管的外露刻度，固定部位的皮肤情况（留置胃管时有损伤鼻粘膜，并有少许渗血，予注意留置胃管侧鼻腔情况，防止发生堵塞及窒息和感染），观察输液、输血侧肢体有无外渗等。,2017-2-22,护理措施,10.向病人及家属进行疾病知识指导，减少再次出血的危险；耐心解释各项检查及治疗措施。在医生的指导下用药。急性期禁食；根据病情及医嘱指导冷流质饮食（米汤、菜汁、牛奶等）；半流质（米糊、藕粉、稀饭、面条）；低盐低脂饮食。禁咖啡浓茶，烟酒，坚硬，辛辣刺激等食物。,2017-2-22,效果评价,2-18 予心电监护、奥美拉唑、冰盐水+去甲肾上腺素、蛇毒血凝酶、等护胃抑酸止血补液抗休克等治疗。晚予输3u悬浮红细胞，T36.437，血压106/61，心率77-101次/分。皮肤温暖，无输血不良反应。2-19 持续心监，奥美拉唑、补液等治疗。血红蛋白量90g/l，无发热，血压128/75，心率71-95次/分，予拔除胃管。2-20 予停心监、吸氧、奥美拉唑等治疗。无头晕、上腹饱胀不适。皮肤、口唇苍白较前红润，BP123/73，心率76-89次/分。2-21 予行胃镜检查，未见活动性出血。2-22 予低纤维饮食，解黄色软便。,2017-2-22,健康教育,向病人及家属宣教本病的常识，使患者能作出相应的配合，急性期应卧床休息，保持安静，减少活动。指导患者识别出血的征象及防治，应急措施等，遵医嘱用药，定期复查，一旦出现异常应及时就诊。指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动。饮食 应定时进餐，避免过饥、过饱；避免粗糙食物；避免刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等；避免食用过冷、过热食物。戒酒、戒烟，避免服用某些药物：如阿司匹林、激素类药物等。,2017-2-22,1.输血相关知识2.消化道出血的鉴别3.消化道出血的评估4.内镜的评估及注意事项,相关知识,2017-2-22,贫血判断标准：男性成人血红蛋白量小于120g/L，女性成人小于110g/L，孕妇小于100g/L，可诊断为贫血。判断贫血四个程度标准是血红蛋白量在90-120g/L为轻度贫血，60-90g/L为中度贫血，30-60g/L为重度贫血，小于30g/L为极重度贫血。本患者最低时血红蛋白量为：64g/l（中度贫血），急性出血血红蛋白量低于70g/l、慢性出血血红蛋白量低于60g/l时需立即输血。,输血相关知识,2017-2-22,输血相关制度,2017-2-22,输血相关制度,2017-2-22,上下消化道出血的鉴别,上消化道出血既往史 多曾有溃疡病肝胆疾患病史或有呕血史出血先兆 上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心出血方式 呕血伴柏油样便便血特点 柏油样便，稠 或成形，无血块。,下消化道出血 多有下腹部疼痛及 排便异常病史或便血史中、下腹不适或下坠，欲排大便便血，无呕血 暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时可有血块,2017-2-22,相关知识,失血量的估计大便潜血阳性（）：出血量 5ml 黑便：出血量50ml 呕血：出血量250ml,2017-2-22,失血量的评估,2017-2-22,判断出血是否停止,一次出血后黑粪持续天数受患者排便次数影响，如每日排便一次，约3天后粪便色泽恢复正常。因此不能仅从粪便的有无来判断出血是否停止。有下列迹象，应认为有继续出血或再出血：1.反复呕血，或黑粪次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪呈暗红色，伴有肠鸣音亢进；2.周围循环衰竭的表现 经补液输血而血容量未见明显改善，或虽有好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。3.红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。如果出现以上情况，考虑消化道出血在继续，应该及时予以处理。,2017-2-22,胃镜检查的相关知识,一、胃镜检查的适应症对凡是怀疑有食管炎症（包括化学性和反流性）、食管溃疡、肿瘤、狭窄裂孔疝和食管静脉曲张者；怀疑有胃粘膜炎症（包括急、慢性胃炎和萎缩性胃炎）、胃溃疡、胃肿瘤、胃癌以及十二指肠球部溃疡、球炎、球腔变形、憩室、癌及上消化道异物等疾病都可由内镜作出诊断。因此对下列病人可行内镜检查：1.上腹不适，疑是上消化道病变，临床不能确诊者；2.失血原因不明，特别是上消化道出血者，可行急诊胃镜检查；3.对X线钡餐检查不能确诊或疑有病变者；4.需要随诊的病变如溃疡、萎缩性胃炎、胃癌前病变；5.需内镜治疗者；6.体检,2017-2-22,二、胃镜检查的禁忌症在多数情况下禁忌症是相对的，不是绝对的。而以下情况是内镜检查的绝对禁忌症。1.严重心脏病：如严重心律紊乱、心肌梗塞活动期、重度心力衰竭。2.严重肺部疾病；哮喘、呼吸衰竭不能平卧者。3.精神失常不能合作者。4.食管、胃、十二指肠穿孔的急性期。5.急性重症咽喉疾患内镜不能插入者。6.腐蚀性食管损伤的急性期。,2017-2-22,胃镜检查前后注意事项：一、胃镜检查前1.检查前一天晚餐可进易消化、清淡饮食。需要禁食水6-12小时。胃排空延缓者，则需禁食更长时间；有幽门梗阻者，应事先洗胃再检查。2.检查前请带上病历本和以前的检查报告。行无痛胃镜检查者，必须有家属陪伴。3.检查当天早晨需要口服药物（如降压药）者、患有严重心肺疾病、凝血机制障碍、高血压、近期服用阿司匹林药物者，请事先与医生沟通商议。4.检查前在医护指导下口服咽部局麻药物，必要时可加服去泡剂、去黏液剂，保证检查效果。如有药物过敏史，请提前声明。二、胃镜检查后1.两小时内禁食水。取活检者禁饮酒和刺激性食物,可进半流食一天。次日恢复正常进食。2.无痛胃镜检查后当日不得驾驶自行车或机动车辆、进行机械操作、高空作业、精算和逻辑分析等。3.未取活检者，检查结束后即可取检查报告单；取活检者，需要依据病理科告知时间来我科室取检查报告单及病理报告单。,2017-2-22,内镜下溃疡评估（报告）,2017-2-22,相关问题,1.消化道出血的病人什么情况下要行胃肠减压？2.消化道病人什么情况下可以指导进食？附：门诊病人由谁送入院？,2017-2-22,谢谢大家,2017-2-22,
