内镜麻醉指南课件.ppt
中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识,消化内镜诊疗镇静/麻醉的定义及目的,消化内镜诊疗的镇静/麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件,开展消化内镜诊疗镇静/麻醉除应符合常规消化内镜室的基本配置要求以外，还应具备什么条件？,1 每单元诊疗室面积宜不小于15 平方米。2 每单元诊疗室除应配置消化内镜基本诊疗设备外，还应符合手术麻醉的基 本配置要求，即应配备常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、常规气道管理设备（麻醉机或简易呼吸囊、麻醉咽喉镜与气管内插管用具等）和常用麻醉药物如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等以及常用的心血管药物如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等。经气管内插管全麻下消化内镜操作时间较长或高危患者还应配有麻醉机，并考虑监测呼气末二氧化碳分压和（或）有创动脉压力。消化内镜操作区域须配备麻醉机、困难气道处理设备（如喉罩、视频喉镜等）和抢救设备如心脏除颤仪以及常用急救药品如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等和拮抗药如氟马西尼和纳洛酮。3 具有独立的麻醉恢复室或麻醉恢复区域，建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例不低于1：1，并根据受检 患者数量与镇静/麻醉性质设置面积。其设备应符合麻醉恢复室的基本要求，即应配置常规监护仪、麻醉机和（或）呼吸机、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以及急救设备与药品等。,人员配备与职责,建议每个单元操作室配置至少1 名麻醉科高年资住院医师和1 名麻醉科护士，其中麻醉科护士负责麻醉前准备和镇静/麻醉记录、协助镇静/麻醉管理；每23 个单元操作室配置1 名具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师，指导并负责所属单元患者的镇静/麻醉以及麻醉恢复。麻醉恢复室的麻醉科护士数量与床位比宜为1：24 配备，负责监测并记录患者麻醉恢复情况。麻醉医师与麻醉科护士宜相对固定，以保证镇静/麻醉过程及麻醉恢复过程的患者安全,消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证,1.所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻醉的患者。2.对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。3.操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiography，ERCP）、超声内镜（endoscopicultrasound，EUS）、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下层剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、经口内镜下肌离断术（peroral endoscopic myotomy，POEM）、小肠镜等。4.一般情况良好，ASA 级或级患者。5.处于稳定状态的ASA 级或级患者，可酌情在密切监测下实施。,消化内镜诊疗镇静/麻醉的禁忌证,1.有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者。2.ASA 级的患者。3.未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。4.肝功能障碍（Child-Pugh C 级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。5.无陪同或监护人者。6.有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。,消化内镜诊疗镇静/麻醉的相对禁忌证,以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：1.明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。2.严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）3.有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者,消化内镜诊疗镇静/麻醉的操作流程,镇静/麻醉前访视与评估,1.患者知情告知应告知患者和（或）患者受托人镇静/麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静/麻醉的目的和风险，取得患者和（或）委托人同意，并签署知情同意书。2.麻醉前评估主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。,消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备,1.消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备与普通消化内镜术前准备基本相同。2.一般患者应在术前禁食至少 6h，术前禁水至少 2h；可按需服用小于50 ml的黏膜清洁剂。3.如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间，必要时行气管内插管以保护气道。4.口咽部表面麻醉：轻度与中度镇静下，口咽部表面麻醉可以增强患者耐受性、抑制咽反射，利于内镜操作；深度镇静及全麻状态下，可不使用口咽部表面麻醉。5.当日实施麻醉的主管医师应当对镇静/麻醉前评估与准备记录进行确认，并且再次核实患者身份和将要进行的操作。,消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施,患者入室，连接监护设备，自主呼吸下充分给氧去氮（810 L/min，35 min），开放静脉通道，并记录患者生命体征。根据消化内镜的诊疗目的和镇静/麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或镇静方法。.,1.咪达唑仑用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量为12 mg（或小于0.03 mg/kg），12 min 内静脉给药。可每隔2 min 重复给药1 mg（或0.020.03 mg/kg）滴定到理想的轻、中度镇静水平。静脉注射咪达唑仑具有“顺行性遗忘”的优点，即患者对后续检查过程有所“知晓”，且可配合医师，但待完全清醒后对检查无记忆。,2.芬太尼用于消化内镜内镜镇静时，成人初始负荷剂量50100 g，每25 min 追加25 g；应用舒芬太尼时，成人初始负荷剂量510 g，每25 min 追加23g；直至达到理想的轻、中度镇静水平。,3对于镇痛要求不高的诊疗过程如诊断性胃肠镜检查或胃肠镜下简单治疗如肠息肉摘除等，一般单用丙泊酚即可满足要求，即缓慢静脉注射初始负荷剂量1.52.5 mg/kg。可每次静脉追加0.20.5 mg/kg，也可持续泵注610 mg/（kgh）。诊疗过程中应维持良好的镇静/麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。,4.成人可预先静注咪达唑仑1 mg 和(或)芬太尼3050g 或舒芬太尼35g，然后根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚12 mg/kg 或依托咪酯0.20.3 mg/kg；如果选用依托咪酯，宜在应用咪达唑仑和（或）芬太尼或舒芬太尼1.52 min 后给予，以预防肌震颤。患者自主呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下颌无反应时开始插入内镜，确定无反应即开始消化内镜诊疗操作。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加丙泊酚0.20.5 mg/kg 或依托咪酯0.1mg/kg，也可持续泵注丙泊酚610 mg/（kgh）或依托咪酯10 g/(kgmin)。诊疗过程中应维持良好的镇静/麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。,5.15 岁的小儿消化内镜诊疗可选用氯.胺.酮，肌肉注射34 mg/kg 后开放静脉，待患儿入睡后进行检查；必要时可持续泵入23 mg/（kgh）维持。如果患儿配合且有条件情况下，可以七氟烷吸入诱导后开放静脉，再以丙泊酚维持。,6.对于消化内镜诊疗时间长、内镜操作或体位不影响呼吸循环的患者，右美托咪啶也是一个较好的选择，可使患者安静地处于睡眠状态，呼之能应，循环稳定且无明显呼吸抑制。一般建议静脉泵注右美托咪定0.21 g/kg（1015min）后，以0.20.8g/(kg.h)维持；可复合瑞芬太尼0.10.2 g/(kg.min)，以加强镇痛作用。,离室标准,门诊接受一般消化内镜诊疗镇静/麻醉患者可以用评分系统来评价患者是否可以离院（表2）。一般情况下，如果评分超过9 分，并有人护送，患者就可以离开。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。,（一)胃镜诊疗的镇静/麻醉,目前临床一般胃镜检查及简单活检与治疗采用单纯静脉注射丙泊酚即可满足要求。成人静脉注射1040 mg 丙泊酚与1 g/kg 芬太尼用于胃镜检查也可产生深度镇静,(二)结肠镜诊疗的镇静/麻醉,成人静脉注射1040 mg 丙泊酚或者之前给予小剂量的咪达唑（12 mg）和（或）芬太尼（3050 g）或舒芬太尼（35 g），均可使患者达中度镇静状态，并通过适时追加丙泊酚，维持该镇静状态至肠镜到达回盲部时停药。临床上常用深度镇静或全麻方法，即静脉注射丙泊酚首次剂量（12mg/kg），诊疗中静脉间断注射或持续输注丙泊酚维持，直至开始退出内镜时停药。,(三)小肠镜的镇静/麻醉,小肠镜的检查时间较长，通常在30 min2 h 左右。除非患者有麻醉禁忌，无论采用经口或经肛途径的小肠镜检查都应在深度镇静/麻醉下实施，以避免患者痛苦，获得患者配合。国内研究表明，静脉缓慢注射小剂量右美托咪啶（0.4g/kg）可减少丙泊酚用量，避免大剂量丙泊酚对循环系统的抑制，术中未见严重呼吸抑制，具有良好安全性。采用经口途径时，宜采用气管内插管全身麻醉，以有效保护呼吸道，避免检查过程中发生反流误吸。在经肛途径时，如果患者有肠梗阻存在或胃内有大量液体潴留，也应采用气管内插管全身麻醉，以免出现意外。,(四)EUS 的镇静/麻醉,与普通胃镜相比，超声胃镜时间相对较长，且需在病变部位注入较多水；超声内镜引导下细针穿刺活检术（endoscopic ultrasonography-fine needle aspiration，EUS-FNA）要求胃肠道蠕动减弱或消失，以便穿刺针定位，提高穿刺准确性与活检阳性率。患者长时间感觉恶心、疼痛等不适，因此应采用麻醉/深度镇静。但需要注意，超声胃镜探头需要在水中检查病变，这样增加了镇静/麻醉患者呛咳、误吸的风险。因此要求内镜医师控制注水量，并及时吸除水，并采取操作最少、时间最短的原则。若病变部位位于食管中上段，则应实施气管内插管全身麻醉，以策安全,(五)ERCP 的镇静/麻醉,接受ERCP 的患者多为老年，常较焦虑，且合并症较多；在操作过程中需要患者侧俯卧或俯卧，患者胸部与腹部受压，对呼吸产生明显影响；ERCP 操作时间较长，刺激较强，应当给予充分镇静，以减轻患者痛苦，提高患者配合度，从而减少术后并发症。因此与一般消化内镜操作相比，ERCP 的镇静/麻醉风险更大。ERCP 以往的镇静方案为静脉注射咪达唑仑12 mg复合哌替啶2550 mg。可在常规气管内插管全身麻醉下实施ERCP。也可在非气管内插管下采用丙泊酚，或丙泊酚复合芬太尼或瑞芬太尼的方法，如靶控输注丙泊酚(1.53.0g/ml)与瑞芬太尼(12 ng/ml)。实施非气管内插管全身麻醉行ERCP，建议常规使用鼻咽通气管。这类患者选用右美托咪啶复合瑞芬太尼可能也有较大的优势。,七、特殊人群消化内镜的镇静/麻醉,1.老年患者 老年患者全身生理代偿功能降低，并可能伴有多种疾病，对镇静/麻醉的耐受能力降低，临床医师对此应有较深入的了解。由于老年人药代与药效动力学的改变以及对药物的反应性增高，镇静/麻醉药物的种类及剂量均应认真斟酌。老年患者，尤其是高龄患者选择依托咪酯替代丙泊酚可有利于血流动力学稳定，但应预先静脉注射适量麻醉性镇痛药，以防止肌震颤。,2.儿童 儿童的生理机能有别于成年人，加上由于检查时离开父母，对医院存在恐惧心理，可产生严重的抑郁、焦虑、夜梦及其它的心理创伤和行为改变。应注意患儿牙齿有无松动、扁桃腺有无肿大以及心肺功能情况等。氯.胺.酮是儿童消化内镜常用的麻醉药物，但可引起口咽部分泌物增加、喉痉挛，甚至呼吸暂停，应加强监测。研究表明，丙泊酚或丙泊酚复合芬太尼也可安全有效地用于儿童消化内镜诊疗。,3.妊娠及哺乳期妇女,消化内镜操作对于妊娠妇女安全性的研究较少，药物安全性数据多根据动物实验得出。胎儿对于母体缺氧及低血压尤其敏感，母体过度镇静导致的低血压、低通气可造成胎儿缺氧，甚至胎儿死亡。苯二氮卓类药物为FDA 分级D 级药物。早孕期（最初3 个月）持续应用地西泮可导致胎儿腭裂，而早孕期后应用则可能导致神经行为学障碍。因此，地西泮不应用于妊娠妇女的镇静。咪达唑仑也为D 类药物，但无导致先天性异常的报道。当哌替啶镇静不能达到良好效果时，咪达唑仑是首选的苯二氮卓类药物，但在早孕期应尽量避免使用。,4.肝功能异常患者,静脉麻醉和肝功能密切相关。很多麻醉药物都要经过肝脏转化和降解。严重肝病时，在肝内生物转化的药物作用时间可延长，药物用量应酌减。肝功能严重受损的患者，常因严重低蛋白血症产生腹水和浮肿；大量腹水可影响患者呼吸，应注意密切监护。,5.高血压病患者,内镜诊疗除了急诊外，一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使血压控制在180/110 mmHg。研究表明，患者应持续服用降压药至内镜诊疗当日，服用降压药与术中低血压风险无关。检查前一天要尽量消除顾虑，保证良好的睡眠。镇静/麻醉期间血压波动幅度一般以不超过基础水平的20%为宜。如血压较原来水平降低25%，即应视为低血压；如降低30%则应认为是显著的低血压。镇静/麻醉期间应当密切监测，及时防治低血压。,6.心脏病患者,麻醉前要详细询问病史，了解患者心脏病病史，包括患者心脏结构、心脏起搏与传导、心脏收缩与舒张功能以及冠状血管有无异常。应尽可能改善心脏功能和全身情况，提高心血管系统的代偿能力。镇静/麻醉下消化内镜诊疗有再次诱发或加重原有的心脏疾病的风险。三个月内曾发生心肌梗死的患者应尽量避免行镇静/麻醉下消化内镜操作。对心脏病患者镇静/麻醉的基本要求是保障心肌的氧供与氧耗平衡，包括保证充分的镇静镇痛、维护循环状态稳定、维持接近正常的血容量和适度的通气。,八、常见并发症及处理,(一)呼吸抑制,镇静/麻醉及麻醉恢复期间应密切观察患者的呼吸频率与呼吸幅度。如怀疑舌后坠引起的气道梗阻，应行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管；同时应增加吸氧流量或经麻醉面罩给予高浓度氧。必要时嘱内镜医师退出内镜。如果患者脉搏血氧饱和度低于85%，应立即处理。可通过大声询问和触碰患者以刺激其加深呼吸。如采取上述措施后仍无效，则应给予辅助或控制呼吸，必要时行气管内插管或放置喉罩。如果患者采用苯二氮卓类药物镇静，还应立即静脉给予氟马西尼。,（二）反流与误吸,镇静/麻醉能使胃肠道蠕动减弱，加上胃镜检查过程中大量的注气和注水，使胃肠道张力下降。如果患者伴有胃食管交界处解剖缺陷、口咽或胃内大量出血或幽门梗阻等均可增加反流与误吸风险。无论固体或液体误吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、气道痉挛、吸入性肺不张和吸入性肺炎等严重后果。因此应采取措施来减少胃内容物和提高胃液 pH 值；降低胃内压，使其低于食管下端扩约肌阻力；保护气道等。当EUS 检查，胃腔内需要大量注水时，注意注水的部位，如位于食管、贲门等距咽喉部声门裂较近，应采用气管内插管全身麻醉，不宜施行深度镇静。一旦发生误吸，则应立即退出内镜并沿途吸引，尤其口咽部；同时立即使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此可保持左侧肺有效的通气和引流；必要时应及时行气管内插管，在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，行机械通气，纠正低氧血症。,（三）血压下降,患者血压下降可给予或加快输液速度，必要时可给予去氧肾上腺素25100g 或去甲肾上腺素48 g，可反复使用。明显窦性心动过缓合并低血压时，可酌情静脉注射麻黄碱515 mg。对于操作时间较长、深度镇静/麻醉的患者应常规预防性补充液体,（四）坠床,坠床是消化内镜镇静/麻醉的严重并发症之一，轻者可造成患者四肢和躯体创伤，重者可危及患者生命。严密监护，并始终妥善固定与防护患者是防止坠床的关键。,（五）心律失常,内镜操作本身对植物神经的刺激以及镇静/麻醉药物的作用均可能引起心律失常。窦性心动过速一般无需处理。如心率小于50 次/min，可酌情静脉注射阿托品0.20.5 mg，可重复给药；必要时可静脉给予肾上腺素0.020.1 mg。关键在于及时发现，并及时处理。,（五）心肌缺血,消化内镜操作无论是否采取镇静/麻醉均可能诱发或加重心肌缺血。在内镜操作过程中吸氧可以显著减少ST 段压低。因此应加强监测，维持良好的心肌氧供与氧耗。,
