医学营养学ppt课件营养围手术期手术、创伤患者的营养.ppt

,节外科疾病与营养,第八节 外科疾病与营养一、围手术期（手术、创伤）患者的营养,教学内容相关营养素（手术创伤状态下的代谢特点）营养治疗肠内营养肠外营养,教学目标掌握手术创伤状态下的代谢特点掌握手术创伤的营养治疗掌握肠内、外营养的适应症、常用制剂、并发症熟悉常用制剂的配置了解肠内外营养的监测,手术创伤状态下的代谢特点,交感神经兴奋,心血管系统应激（心率加快、心输出量增多）,维持脑部血供,代谢反应,分解代谢期,转折期,合成代谢期,脂肪贮存期,内分泌变化对代谢影响,分解代谢期垂体肾上腺功能增进期,手术创伤后13天,促脂肪动员和水解,儿茶酚胺,甘油,脂肪酸,糖异生,供能（占总供能的7080）,糖皮质激素生长激素,胰高血糖素,胰岛素 抵抗,血糖尿糖,肝肌糖原分解,肌蛋白分解,负氮平衡,体重下降,（应激性糖尿病）,醛固酮ADH,水钠潴留低钾,每克氮代表6.25g蛋白质或相当于2730g湿瘦肌肉组织，所以每日丢失515g氮相当于消耗肌肉组织150500g。手术中出血造成蛋白丢失，每100ml 全血相当于3g氮或19g蛋白质。,创伤后氮丢失总量与创伤严重程度成正比,转折期垂体肾上腺功能减退期（缓和）,手术创伤后48天,促脂肪动员和水解,儿茶酚胺,甘油,脂肪酸,糖异生,供能,糖皮质激素促生长激素,胰高血糖素,胰岛素 抵抗,血糖,肝肌糖原分解,肌蛋白分解,负氮平衡,正常,创伤组织优先获得修复所需物质,趋向正常,合成代谢期垂体肾上腺功能恢复期,手术创伤后814天,促脂肪动员和水解,儿茶酚胺,甘油,脂肪酸,糖异生,供能,糖皮质激素促生长激素,胰高血糖素,胰岛素 抵抗,血糖,肝肌糖原分解,肌蛋白分解抗体.酶.Ig,正氮平衡,体重恢复，所需时间较长,脂肪贮存期,手术创伤后1014天正氮平衡、脂肪积累，体重增加,饥饿对代谢的影响糖原储备仅维持612小时脂肪为供能主要来源,（二）营养治疗 手术前营养治疗,原则提升Hb，血清总蛋白根据病情改善营养，尽量肠内营养时间紧张时，采用肠外营养急诊手术，中心静脉置管方法能量与来源维生素：治疗合并症：,床边活动,BMR增加10室内外活动,增加2025发热，每升高1增加13,总能量约20002500kcal碳水化物65，脂肪1520，蛋白质1520（1.52g/(kg.d)）,术前710天，VitC100mg/d,胡萝卜素3mg，VitB66mg，VitB15mg，VitPP50mg，VitK15mg,贫血、低蛋白血症、腹水：输血，补充蛋白质和能量高血压：低盐、低胆固醇糖尿病：糖尿病膳食肝功能不全：高能量、高蛋白、低脂肪肾功能不全：高能量、低蛋白、低盐,（二）营养治疗 手术后营养治疗,原则胃肠道手术：肝胆脾手术口腔、咽喉部手术其他部位手术方法需要量增加原因：营养治疗方法:高能量、高蛋白、高维生素,肠内营养为主，要素营养剂开始，经流质、半流质、软食、普食过渡,禁食23天，肠外营养，排气后，可给流质，56天后改为少渣半流质，10天软食，直肠肛门术后禁食23天，阑尾切除术，1天禁食，第2天给流质、第3天半流质、第5天软食,与胃肠道手术相似低脂高蛋白，限制粗纤维，硬、油炸,当日中午禁食，晚饭进冷流质，第三天中午改为少渣半流质，1周软食,应激反应：高分解代谢体液丢失：出血、呕吐、出汗、胃肠减压、引流、创面渗液发热：损伤组织吸收、感染合并症：消化道瘘,手术后营养治疗方法,能量计算：AEEBEEAFIFAF(activity factor)为活动因素，卧床为1.2，轻度活动为1.3。IF(injury factor)为创伤因素，据手术、创伤程度不同，系数各异，见表41。,表4-1 不同手术或创伤时的应激系数,充足碳水化合物：碳水化物约占总能量消耗的55一60肠外营养：葡萄糖脂肪占总能量消耗的20一30胃肠功能障碍或肝胆胰疾病，应降低:肠外营养EFA（应选择MCT中链三酰甘油，易于消化吸收）蛋白质约占总能量消耗的15 高蛋白2g(kgd)：100140g/d氮量：NPC:N为100150Kcal:1g,节氮抗生酮,最符合人体生理需求和代谢,负氮平衡组织修复,维生素：增加水溶性维生素摄入，正常量的23倍Vit C 0.51g/dVit B 正常量的23倍一般不额外补充脂溶性维生素但骨折患者可适当补充Vit D肝胆外科患者或菌群失调患者，可补充Vit K矿物质钾、钠、镁、锌、铁：补充,营养治疗方式,肠内营养(enternal nutrition，EN)指对于不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。优先采用肠内营养 肠外营养(parenternal nutrition，PN),副作用小，接近生理状态,肠内营养(enternal nutrition，EN),适应症和禁忌症肠内营养的方法供给方式输注方式肠内营养制剂与选择并发症及防治,适应证和禁忌证,适应症：经口摄食障碍：胃肠道疾病胃肠道外疾病：禁忌症：麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血、严重腹泻或极度吸收不良急性胰腺炎急性期短肠综合征：早期肠外营养46周,口摄食障碍：口腔、咽喉炎症、食管化学性灼伤、上消化道术后等，头部外伤、脑血管意外经口摄入不足：大面积烧伤、脓毒血症、甲亢、AIDS,短肠综合征：肠外过渡到肠内营养胃肠道瘘炎性肠道疾病：过渡顽固性腹泻急性胰腺炎：恢复期结肠手术术前准备,围手术期肿瘤化疗、放疗烧伤、创伤肝功能衰竭肾衰竭心血管疾病先天性氨基酸代谢缺陷病：PKU,肠内营养的方法,供给方式口服鼻饲：鼻胃置管和鼻肠（十二指肠、空肠）置管胃肠造瘘：食管造瘘 输注方式分次推注分次滴注连续滴注,管饲,鼻饲,鼻饲置管的选择喂养管的选择口径：1F法式单位=0.33mm 8F12F,市场售8F、10F，1kcal/ml 口径小，要素膳（低粘稠度）口径大，含纤维（高粘度）单腔鼻胃管 双腔：胃肠减压插管方法：见护理学基础,4555cm,6575cm,（1）抽取胃液法（2）听气过水声法（3）气泡逸出法（4）x线透视,短期,胃肠造瘘（口）长期,胃造口传统胃造口：剖腹手术经皮穿刺胃造口：胃镜，非手术,始于1981年空肠造口两种方式：1985年腹部手术伴有麻痹性肠梗阻，空肠蠕动恢复早于胃，及早肠内营养,输注方式,分次推注：200ml 68次/d,1500ml/d适用于：鼻胃管或胃造口，不适于空肠造瘘分次滴注：间歇重力滴注250500ml 46次/d,2030ml/min优点：类似正常餐次，活动时间多缺点：胃排空延缓连续滴注:理想方式 60ml/h,1624h，34天后100150ml/h单存机械输注泵、微机控制输注泵适于：危重病人、十二指肠或空肠近端喂养优点：接近胃肠道工作状态，吸收好，不良反应少缺点：持续时间长，不便离床活动,因胃容量大，渗透压耐受性好,肠管扩张,不易耐受,肠内营养常用配方与制剂,要素型（elemental diet）非要素型（nonelemental diet）（匀浆膳/整蛋白质）组件型（module diet）特殊应用型,要素型营养制剂（elemental diet）,又称为要素膳水解蛋白为氮源的要素膳氨基酸为氮源的要素膳该制剂起源于宇航员营养的开发利用概念是由蛋白质水解物或氨基酸、葡萄糖、脂肪、维生素和矿物质等单体营养要素物质通过化学配制方法组成的混合物。,1、要素膳,优点：营养全面直接吸收治疗针对性强不含残渣，减少排便不含乳糖，适于乳糖不耐受者缺点氨基酸或水解蛋白中短肽有怪味，口感差，只适于管饲,要素饮食的组成,氮源有L氨基酸（组成较好）、蛋白质完全水解物或部分水解物标准含氮量（热能比8）、高含氮量（17）脂肪常用的有大豆油、玉米油、葵花子油、花生油和红花油等，含有丰富的必需脂肪酸。可分为低脂肪型(热能比0.92)、高脂肪型(热能比931)和中链三酰甘油型（MCT）。,糖类 最常用的是葡萄糖、双糖(麦芽糖等)、葡萄糖低聚糖或糊精等，同脂肪一起共同作为机体的最重要的能源物质。矿物质、微量元素和维生素 若机体无额外丢失基本可以满足营养素供给量标准的要求。,国外：氮源多为氨基酸 国内：蛋白水解物,要素膳制备,少量50温水调成糊状，再加温水稀释至25，热能密度为1kcal/ml,放置10min。每日一次配好，放冰箱冷藏，取出需加温，不可隔夜使用。循序渐进，1025，100125ml/h,2、非要素型营养制剂（non-elemental diet）,非要素型营养制剂(nonelemental diet)以整蛋白质或蛋白游离物作为氮源，具有口感较好，既可口服又可管饲的优点且使用方便，特别适用于胃肠功能正常的病人分类匀浆膳整蛋白质为氮源的非要素型肠内营养制剂含牛奶的配方：混合奶不含乳糖的配方：可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白或鸡蛋清固体含膳食纤维的配方：匀浆膳、大豆多糖纤维,匀浆膳,匀浆膳是将类似于正常膳食内容的混合性食物经电动粉碎机粉碎后制成的一种均匀的治疗性浆液。特点：需经胃肠道消化，而且残渣量较大。适用于胃肠道功能正常的病人。优点：膳食内容接近正常，具有营养均衡的特点，病人可直接应用。包括：市售商品匀浆膳和自制匀浆膳2类。,商品匀浆膳Compleat-B、Formula-II、Vitaneed优点：无菌制剂、即用型、成分明确、细口径喂养，方便缺点：营养成分固定、不易调整、价格较高自制匀浆膳自制匀浆膳可以选用牛奶、豆浆、豆腐、煮鸡蛋、熟肉、熟肝、煮菜、煮水果、煮烂的米饭、稠粥、馒头、软蒸食、植物油、蔗糖、食盐等经电动粉碎机粉碎混合搅成匀浆，然后过细箩去渣，装瓶消毒后存放在0一4冰箱中冷藏备用。每日一次配好，放冰箱冷藏，取出需加温，不可隔夜使用。,自制匀浆膳优点：三大营养素明确、易调整、价格便宜缺点：维生素和矿物质含量不明确，沉降，粘稠度高，不能通过小口径喂养管,整蛋白质为氮源的非要素型肠内营养制剂,含牛奶的配方氮源选择牛奶全奶或脱脂奶、酪蛋白等市售商品制剂：自制制剂：混合奶，可口服，也可管饲不含乳糖的配方乳糖不耐受者，其氮源不用奶类而用可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白或鸡蛋清固体等。含膳食纤维的配方,含膳食纤维的配方这类整蛋白质为氯源的非要素型经肠营养制剂通过添加含蔬菜、水果的匀浆膳或添加以大豆多糖纤维形式存在的膳食纤维而配制。常用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患及便秘等病人。因营养液中含较多的膳食纤维，应用时须选择大口径的营养管，否则会使输注发生困难。,3、组件型肠内营养制剂（module diet）,概念：仅仅以某种或某类营养素为主的经肠营养制剂用于常用来对完全型经肠营养制剂进行补充或强化，以弥补完全型经肠营养制剂在适应个体差异方面不够灵活的缺点。组件配方（modular formular）：用2种或2种以上组件组成，灵活性分类蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件,亦称营养素组件（nutrient module），也称不完全营养制剂,组件型肠内营养制剂,蛋白质组件蛋白质组件一般适用于严重创伤、烧伤、大型手术等需要增加蛋白质供给量的病人。脂肪组件LCT（9kcal/g）必需脂肪酸丰富MCT(8.4kcal/g)不含必需脂肪酸，可直接经门静脉系统进入肝脏，主要用于脂肪吸收不良的病人，包括淋巴系统异常及乳糜微粒合成障碍的病人。MCT在生酮作用方面远超过LCT，所以不宜用于糖尿病酮症酸中毒病人，而且应用MCT超过1周以上时，则须补充LCT.,标准型组件8%高氮性要素17,长链三酰甘油,组件型,糖类组件糖类组件可选用葡萄糖、果糖、半乳糖等单糖，蔗糖、乳糖、麦芽糖等双糖，糊精、麦芽糊精、葡萄糖低聚糖等低聚糖以及淀粉、糖原等多糖作为组件成分。,组件型,维生素组件和矿物质组件 维生素和矿物质、微量元素组件常常在使用其他组件型经肠营养制剂时作为添加制剂常见的有Ketovite和Nutrisource。通常每应用837MJ(2000kcal)热能的组件型经肠营养制剂，大约要添加研碎的Ketovite片剂3片或液体剂5ml。,4、特殊应用型肠内营养制剂,婴儿用肠内营养制剂仿造人乳设计，以确保婴儿正常的生长发育。常见的婴儿用经肠营养制剂有美国生产的要素型的商品制剂Nutramigen和Pregestimil等。Nutramigen通常用于蛋白质不耐受的婴儿Pregestimil 常用于双糖不耐受或有其他胃肠道疾患的婴幼儿。,肝功能衰竭用肠内营养制剂特点为支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）的浓度较高，约占总氨基酸量的35%40%以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的浓度较低。支链氨基酸可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担，且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障，有助于防治肝性脑病和提供营养支持。如Hepatic-Aid，Travasorb Hepatic等。,肾衰:aa该类配方含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质，适用于肾衰竭病人。目的是通过提供适合肾衰竭代谢特点的营养物质，使体内氮质性产物通过再利用，将受损肾脏处理代谢产物的负荷降至最低。如立适康（肾脏疾病专用）Amin-Aid、Travasorb Renal 糖尿病用肠内营养配方主要涉及碳水化合物来源和脂肪构成。较合适的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉为宜，再加上足够的膳食纤维，有利于减缓血糖的上升速度和幅度。此外，含相对高比例的单不饱和脂肪酸可延缓营养液在胃内的排空速度。如：瑞代（Fresubin diabetes，华瑞）安素益力佳（GLUCERNA，雅培）立适康（纤维型）（LESCON，西安力邦）,肺部疾患:脂肪高4155，糖低2739（减少CO2），液体少（热能密度1.5kcal/ml）创伤用：高热能密度（高分解代谢）、较多BCAA（利于组织修复）先天性氨基酸代谢缺陷症苯丙酮尿症(phenylketonuria，PKU)：不含苯丙氨酸枫糖尿病(Maple syrup urine disease，MSUD)BCAA代谢障碍，MSUDAid（不含BCAA）,肠内营养,热氮比：150kcal：1g成人每摄入1kcal能量需供给1ml水儿童1.5ml,肠内营养并发症及处理,胃肠道方面的并发症代谢性并发症感染性并发症置管并发症,肠内营养护理,严格记录肠内营养剂名称、体积、浓度、滴注速度喂养前应先确定管端位置，胃内喂养以吸出胃内容物证实，如胃内无内容物或管端在十二指肠或空肠，则依靠X线片证实胃内喂养时，床头要抬高30或45，以免反流误吸胃内喂养开始阶段，每隔34h检查胃残留物，其量不应大于前1h输注量的2倍。营养液成分恒定后，每日检查胃残留物1次，其量应小于150ml，如残留物过多，应降低滴速或停止输注数小时。,每24h更换输液管和输液袋。每次间歇输注后或投给研碎药物后，应以20ml左右温水冲洗，保持喂养管通畅前5日每日记录能量及蛋白质的摄入量，成分恒定后，每周记录1次每日上午8时收集24h尿，记录尿量并做尿素氮及肌酐排出量分析,肠道外营养（Parenteral Nutrition，PN）,适应症与禁忌症肠外营养对营养素的需要量输注方式肠外营养的常规监测与特殊监测肠外营养的并发症,肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）,概念是指对胃肠道功能障碍的病人，通过静脉途径输注各种营养素，以维持机体新陈代谢的治疗方法。又称外科营养：美国外科医生Durick分类中心静脉营养 中心静脉营养是经中心静脉输入人体所需全部营养素的方法，也称为完全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrion，TPN)或静脉高(价)营养(Intravenous Hyperalimentation，IHV)，上腔、下腔静脉：锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉周围静脉营养：肠内营养补充，部分营养素,管壁厚，血流量大，高渗液耐受性好可长期用，满足全部营养需要,全胃肠道外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）,肠内营养(Enteral Nutrition,EN)目标：TPN PN+EN EN PN到EN的过渡4阶段：1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质,肠外营养支持的适应症,消化系统疾病消化道瘘肠道炎性疾病：溃结、Crohn病短肠综合征重度急性胰腺炎胃肠道梗阻其他：大面积烧伤、严重复合伤、破伤风等,严重感染与败血症围手术期急性肾衰竭妊娠剧吐与神经性厌食其他,院内肠外营养支持的禁忌症,无治疗价值而继续盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者,制备肠外营养制剂的基本要求,六大类营养素液体量按1kcal/ml计算，能量一般为30kcal/(kg.d)肠外营养制剂应无菌、无毒、无热源肠外营养制剂的PH值和渗透压应适宜肠外营养制剂应具有良好的相容性和稳定性肠外营养制剂的包装材料应无菌无热源,肠外营养制剂的组成成分,碳水化物脂肪氨基酸,水、电解质维生素,能量,能量从20kcal/kg.d开始，逐步增加到每天 3540 kcal/kg.d，对营养缺乏或分解代谢增强的可增加到 5060 kcal/kg.d 主要来源糖（6070）：葡萄糖，高渗，监测尿糖，必要时用胰岛素（48g葡萄糖：1U胰岛素）只能经中心静脉输入脂肪（3050）脂肪乳，等渗，必需脂肪酸，可周围静滴糖：脂2：1（热能比）,80双能源,糖,200250g/d，300g，6070胰岛素:糖 1 IU:48g糖 应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。输注速度与浓度高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童0.250.4g/kg.h，成人从0.25 g/kg.h 开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需CVP。成人CVP输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%，不能很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800 mOsm/L）。,糖,果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。应用碳水化合物的方针：葡萄糖是首选来源 需要时应用胰岛素 应结合静脉脂肪乳供能(双能源),脂肪,目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。特点 脂肪乳，容量小，热量高；有足够的胆碱与必需脂肪酸供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；节氮；等渗，无利尿作用，可外周输入。组成：植物油乳化剂等渗剂水 含红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270380mOsm/L，10%脂乳热能密度为1kcal/ml。,脂肪乳-使用,LCT+MCT各50的混合液总量一般为12g/kg.d输注时间4小时输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。,脂肪乳优点,与高渗葡萄糖、电解质溶液同时输入，可降低营养液浓度，减少血管壁损伤脂肪释放的能量是碳水化物的2倍，可以在不增加液体总量的前提下提供更多的能量保证必须脂肪酸的摄入产生CO2少，减轻呼吸功能受损病人的负担,氨基酸,若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。N：NPC应在1：150200为宜作用 合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。用量：68g/m2,或0.150.2g/(kg.d)分类：平衡氨基酸：EAANEAA特殊复方氨基酸：肾衰、肝衰、严重创伤、婴幼儿用,水,3000ml/d充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失时增加。,电解质,无额外丢失，可按生理需要量补充10NaCl，10KCl，10葡萄糖酸钙，25硫酸镁，有机磷,微量元素一般无需特殊补充,铁，总量35g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。铜，总量100200mg，排泄13.6mg/d锌，总量2.3g，需要量1015mg/d硒，总量1421 mg锰，总量1220 g钼，总量9mg碘，总量30mg铬，总量610mg，血清浓度0.010.03g/L氟，总量2.6g钴，总量1.11.3mg,维生素,常用制剂：国外：复合维生素制剂：如PerrccaC、SoluB、ViCert、MVI、BejectalC国内：水乐维他（含8种水溶性维生素）、九维他、维他利匹特（含脂溶性维生素ADEK）,生长激素(rhGH),功能：促进葡萄糖氧化和脂肪分解，蛋白质合成，显著提高PN的疗效。低热量的PN不能使机体正氮平衡，但当使用生长激素后，可明显改善氮平衡。常用制剂：瑞士思增（Saizen），德国的键高宁（Fresenius），我国上海的珍怡（Geneheal）,输注方法,串联输入：电解质、微量元素、水溶性维生素等制剂加入葡萄糖液或氨基酸制剂中，将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。连接管并联输入：葡萄糖和脂肪，氨基酸，Y型管单瓶混合营养液袋装全营养混合液（全合一营养液）用真空瓶配置混合营养液,全合一(Total Nutrient Admixture,TNA)的应用,概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液外周TPN渗透压低于600mOsm/L 混合顺序：1.微量元素和电解质入氨基酸溶液 2.磷酸盐入葡萄糖液 3.将1，2入三升袋 4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳 5.将4入三升袋 6.排气，摇匀混合物,全合一（TNA)配置注意事项,混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。钙和磷应分别稀释。混合液中尽量不加用其它药物。液体总量1500ml，葡萄糖浓度在023%间。现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4保存。电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。,肠外营养的并发症,中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、血肿，心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。纤溶处理：尿激酶或链激酶预防可应用肝素，3000U/L（PN）,肠外营养的并发症-感染,败血症 1.导管败血症 发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉导管应拔除），同时给周围静脉营养。预防措施：置管过程严格无菌操作 在超净工作台配置营养液 采用全封闭式输液系统 定期消毒穿刺点皮肤并更换敷料,肠外营养的并发症代谢方面,液体超负荷心肺肾功能衰竭防治：控制输液量与速度糖代谢异常 1.低血糖性休克原因：高渗糖突然停用治疗：推注高渗葡萄糖预防：选用全营养混合液方式输注，而不单纯给予高渗糖供能，或在输注高渗糖后以等渗糖过渡。每日测尿糖24次，每周测血糖23次,2.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3 mmol/L（600mg/dL）很少145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。输入低渗氯化钠溶液，内加胰岛素,肠外营养的并发症代谢方面,蛋白质代谢异常1.高血氨（与氨基酸输入速度有关）2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）,肠外营养的并发症代谢方面,脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgd，占总热量70%）,肠外营养的并发症代谢方面,电解质代谢异常低钾、低钙、低磷、低镁代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。,骨质软化症骨质疏松症纤维性骨炎佝偻病等,肠外营养的并发症肝脏胆道,肝脏酶谱升高-转氨酶和碱性磷酸酶增高，4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复基值。原因可能：1.热卡过高2.热氮比过高3.必需脂肪酸缺乏4.防腐剂的肝毒性5.胆汁淤积 胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成,肠道粘膜萎缩：补充谷胺酰胺可预防肠道粘膜萎缩尽早恢复肠内营养,肠外营养护理,周围静脉营养选择静脉选择要点：手背静脉，如失败改用前臂静脉宜选择管径较粗的静脉，减少静脉炎并发症选择静脉分叉处穿刺，以避免插管时血管移位不宜选择紧靠动脉的静脉，以防形成动静脉瘘插管不要跨关节，防止插管弯曲及移位尽量避免选用下肢静脉，以防活动减少而诱发血栓形成,导管护理导管进皮处保持干燥，每天更换敷料，如有污染及时更换静脉导管与输液器接头应牢固，并用无菌敷料包裹，以防导管脱落与污染按无菌操作要求，每天更换输液管防止管道扭曲、导管堵塞、输液瓶内气体进入输液管输液瓶进气管的前端应装有无菌棉过滤装置，使进入输液瓶内的空气经过过滤不可经肠外营养管道输血、抽血。测试中心静脉压及加压时，应绝对细心，以防止污染输液管道；必要时用肝素抗凝拔管时，应按无菌技术进行操作，并剪下导管尖端做细菌培养,成人不同病理生理状态下每日需要量,肠外营养的常规监测,每日出入水量体温、脉搏、呼吸变化、神志尿糖和血糖，开始24/天，稳定后2天1次电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1次/2周血脂廓清试验，1次/周体重，营养评价和氮平衡，12次/周血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周,肠外营养的特殊监测,血清渗透压（285310mOsm/L），计算公式：2(Na+k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）24小时尿钠（130217mmol/d）尿钾（50100 mmol/d），代谢紊乱时1次/天胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周血清氨基酸谱分析，1次/周血清微量元素和维生素含量微生物污染的监测,参考书目,临床营养学，安建钢主编，2004临床营养学，蔡东联，史琳娜主编，2004,