医学三级查房制度及规范培训ppt课件.ppt

三级查房制度及,规范,前言,为了确保三级医师负责制的认真执行，,保证各级临床医师履行自己的职责，保,证患者得到连贯性医疗服务，不断提高,医疗质量，提高各级医师的医疗水平，,培养良好的医疗行为和医疗习惯，特进,行三级医师查房制度的学习。,查房频次及时限,由科主任、主任医师,/,副主任医师以上专业技术,人员主持的本专业查房称三级查房。应有经治医师、,护士长,/,责任护士和有关人员参加。,?,1,、主任、副主任医师查房,每周,至少,1-2,次,，应有,主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住,院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在,其,入院,2,天内,完成，对危重患者应有,副主任医师,以,上人员即时查房记录。,查房频次及时限,?,2,、主治医师查房,对一般病情的新入院患,者的首次查房应在其,入院,48,小时内,完成，,每天至少,1,次,，应由住院医师及有关人员参,加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。,对危重患者应,随时查房,，但至少不少于两,次。,查房频次及时限,?,3,、住院医师,对所管患者要全面负责，对,一般患者,每日至少查房,两次,，,危重患者随时,观察病情变化并及时检查处理，执行上级医,师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，,汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，,出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱,执行情况。,查房基本规范,?,1,、查房前，在,交班会,上应明确查房的患,者及患者数，以掌握本次查房的概况并能,对查房时间加以控制，避免顾此失彼。,?,2,、下级医师及参加查房的护理人员应,做好,相应准备工作,，如病历、影像学资料、,化验检查报告、所需检查器材等。,查房基本规范,?,3,、查房应严格掌握医师级别，作到自上而,下逐级严格要求，,不能越级,行使权利。,?,4,、查房时做到,衣着整洁,，,站立时应有站,姿,，,不得斜倚乱靠,。查房,不得交头接耳,，更,不允许说不适宜的语言,，以免造成不良影响,及后果。,查房基本规范,?,5,、查房时各级医师,站位,应予严格规定。,主任、,（副）主任,医师站立于,患者右侧,；,汇报住院,医师站,立于患者,左侧,，与主任、（副）主任医师相对；,主,治,医师、,住院,医师、,进修,医师、,实习,医师、,护士长,依次站立,于汇报住院医师,左侧,；其余相关人员站于,周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保,充分的检查空间,?,查房基本规范,?,6,、带教学生应在上级医师指导下进行各种,检查与操作，并必须,征得患者本人同意,方,可进行。,查房内容要求,?,1,、,科主任、主任、副主任医师查房,应及时解,决,疑难病例,的诊断和治疗，并能体现出当,前国内,外,最新医疗水平的进展。审查对,新入院,疑难病症,或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的,适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，,包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决,在诊疗中未能解决的问题。,抽查医嘱,和,护理执行,情况,及,病历书写质量,。,查房内容要求,?,2,、,主治医师查房,要求对新入院、危重、,诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患,者进行,重点检查,，听取医生、护士的反映、,倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断,并及时上报上级医师或科主任。对下级医,师的,病历和病程记录,进行检查，及时发现,问题并给予具体帮助和指导。,检查医嘱执,行情况,。,查房内容要求,?,3,、,住院医师查房,要求重点巡视危重、疑难、,新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划,地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析,检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检,查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。,听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。,负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师,做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。,住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认,真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报,告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者,随时检查并记录。,三级查房考核及实施细则,准备工作,行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、,一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。,站位准确：科主任或三级医师站在病人的右侧,，汇报住院医师、主治医师、住院医师、进修、实,习医师、护士长站在病人的左侧。,准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房,所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资,料和查房必需用品等。,注意事项,参加者：主任（副主任）医师、主治医,师、住院医师、进修医师、实习生、护士,长和护理组长（责任护士），事前关闭手,机或设置静音状态。,间距不要太大、保持均匀、抬头昂扬、,面带微笑、严肃认真，保持队伍的连续性,。注意相互之间的协调统一。,站位,（床头）,检查者,主任、,(,副,),主任医师,汇报住院医师,主治医师,住院医师,进修医师,实习医师,护士长或责任护士,考官,（床尾）,注意事项,事先与被查患者沟通好，医师自带听诊,器、笔记本并带上病历本，,X,线、,CT,或,MRI,等影像资料，护理推车（包含手消毒,剂，热水袋，手电筒、血压计、皮尺、检,查锤和其他必要的专科检查工具），轻轻,敲门而入。,住院医师,1.,详尽汇报病史,(,诊断思路治疗方案必要的辅,助检查,),。,注意：,待所有人站好位后开始介绍：首先由主治,医师对患者简单介绍一下本次三级查房的意义，,先与病人寒暄或交流几句后讲：“,XX,你好，今日,请主任医师给你查一下房”，然后讲：“先由,XX,住院医师汇报病史”，接着由住院医师汇报病,史，要求面朝主任（副主任）医师、背出病史、,使用普通话、声音响亮。,住院医师,?,2.,病史特点，治疗情况分析判断，相关检查结,果分析判断。,?,注意：,层次清楚：病史、体检、辅助检查要点、,病史特点、当前治疗（按照疾病的发展时间过程，,要求顺序明确）、治疗分析判断、检查分析判断,等块与块之间，略有停顿，不要报流水帐（如：,要点之间无停顿，使人听了之后还不清楚）。病,史汇报结束后，说一声：“病史汇报完毕，下面,我做一下体格检查”。,住院医师,?,3.,基本技能考核（选择体检内容考核其步骤手法是否规范,正确）。,?,注意：,住院医师请示主考官是全身体检还是重点体检或专科,体检，然后走到患者右侧，先与患者打招呼，问候一声然后说需,要做什么检查，请予配合，天冷时注意手消毒前先用热水袋暖手，,完成体检。体检前和后一定要记得用手消剂,6,步法手消毒（手消,剂轻轻按一下，每一步骤可减少为,3,次，下同），体检前由护士,拉好两侧围帘，体检过程中及结束后注意帮助患者盖好被子保暖,等。重点体检范围一般涉及意识、巩膜、面色、心肺腹的望触叩,听，四肢肌力和感觉，巴氏征等基本体检和相关专科重点体检。,体检完毕后，住院医师回到对面原来站的位置，先汇报体检结果，,有什么变化，重点是今日体检结果与前一日的差异，要突出重点。,住院医师,?,4.,查房前准备充分正确。整个过程应完整流畅,具有较强的条理性和规范性。,?,注意：,住院医师面略朝主治医师，对主治医师说：,“体检结果汇报完毕，请,XX,主治医师指导”；然,后拿好笔记本全程记好主治医师的分析，等查房结,束回到办公室，记录在病历上。在汇报病史期间，,主任、（副）主任医师边听汇报，边看病历（包括：,大病史、首程、病程录、化验单、医嘱、护理单,等）。,主治医师,?,1.,对下级医师汇报的病史进行补充完善并归,纳总结。应突出重点，条理清晰。,?,注意：,由主治医师向主任或副主任医师补,充完善并归纳总结该患者的病史特点、诊,断要点、诊断病名（注意有无合并症）、,鉴别诊断、治疗方案等，应突出重点，条,理清晰。,主治医师,?,2.,对病历的分析（诊断鉴别诊断治疗检查及,预后）及提出解决主要问题的能力。,?,鉴别诊断方面要充分、层次清楚。如对高龄贫,血高血压并发心梗患者的鉴别诊断，既要有心梗方,面鉴别，也要有高血压鉴别，也要有贫血原因鉴别,，更要有心梗、高血压、贫血三者间的发生发展关,系。又如脑梗患者，既要有脑血管意外方面鉴别，,也要有高血压、高血脂和高龄等方面鉴别，血管性,因素往往想到动脉硬化方面、更要有血管内感染（,钩端、梅毒、,SBE,等）、免疫性因素（血管炎等）,、肿瘤（癌栓等）和脂肪栓等方面的鉴别，回顾前,一阶段的诊治情况并提出当前还需要解决的主要问,题，时间控制在,10,分钟左右。,主治医师,?,3.,通过查房反映的承上启下的作用和能力。,?,注意：,主治医师要起到住院与主任、（副）主任,医师查房交流的桥梁作用，既要对住院医师汇报进,行补充完善、分析、提出自己的思路，又要对主任、,（副）主任医师提出本次查房需要解决的问题，请,教主任、（副）主任医师针对该患者当前哪些方面,的主要诊治内容进行指导。同样要求使用普通话、,声音响亮、层次清楚，在主治医师分析期间，主任、,（副）主任医师可边听分析，边看病历。,主治医师,?,4.,基本技能考核（选择相应项目）,?,注意：,根据主考官要求进行相应的基本技能考,核，操作前和后一定要记得用手消剂,6,步法手消毒,（手消剂轻轻按一下）。外科患者要接触伤口时,，更要强调手消剂,6,步法手消毒，并带口罩和手套,。操作完成后，按照要求处理好口罩、手套。主,治医师分析结束后，说一声：,“,分析病情完毕，下,面请,XX,主任、（副）主任医师指导,”,。,主任、（副）主任医师,?,1.,对下级医师汇报内容进行归纳评价。,是否进行，归纳评价的水平和能力。,?,注意：,先问候一下患者，稍补充问一下病,史，用手消剂,6,步法手消毒，由护士拉好两,侧围帘，简单补充主要专科体检，注意患,者保暖，体检后手消剂,6,步法手消毒，如有,影像资料，分析一下。然后面朝大家，对,下级医师汇报内容适当表扬，重点是进行,归纳和评价。,主任、（副）主任医师,?,2.,根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，,根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途,径措施治疗和检查的方法，预后判断等能力,和水平。,?,注意：,根据查房病历的不同情况有侧重的分析,病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊,断的途径措施治疗和检查的方法，预后判断,等。要求条理清晰，措施得当，办法明确，要发,挥各位主任、（副）主任医师的聪明才智，把这,部分分析和应用做好。,主任、（副）主任医师,?,3.,结合病历，提供和介绍相关的进展情况。,?,注意：,结合该患者病历，提供和介绍相关的国,内外的一些诊疗方法的进展的同时，针对该患者,各种已知诊疗方法的优缺点，最后确定那些是该,患者最适用诊疗方法，提出本院能开展的切实可,行的诊疗方法，请下级医师开医嘱执行，对下级,医师要有明确指令。,主任、（副）主任医师,?,4.,对下级医师进行提问或考核，及考核的能,力和水平。,?,注意：,结合本病历，对住院和主治医师分,别提,1,个小的临床问题，主治医师的提问应,比住院医师更深一些，并简要讲评和考核。,主任、（副）主任医师,?,5.,检查护理质量（病人的舒适度，基础护理,质量及专科护理质量）,?,注意：,对患者手指甲、压疮等基础护理情,况及专科护理检查一下，并提出相应要求。,主任、（副）主任医师,?,6.,检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整,）,?,注意：,指出整份病历（大病史、首程、病程录、,化验单、医嘱、护理单等）内,1,2,条有待提高之,处，各项签字，检查资料完整，要肯定为主。最,后，高级医师要谢谢患者的查房配合，说几句使,患者对病情宽慰和各级医师将想方设法使患者早,日康复的话。主治、住院医师要点头或用语言表,示认真执行，离开病房前主治医师也要与患者交,流鼓励几句。,主任、（副主任）医师、主治医师、住院医,师、进修医师、实习生、护士长或责任护士鱼贯,而出，由最后一位轻轻关上病房的门。如有不便,在病房分析讨论的话，可回到医师办公室讨论。,另外，整个三级查房过程中，病历本，,X,线、,CT,或,MRI,等影像资料不能放在患者床上，由实习生,或住院医师手持。各位医师站姿正，不靠任何桌,椅或病床，身体不摇摆，双手放置小腹前。住院,医师拿本笔记本全程记好上级医师的分析，等查,房结束回到办公室，记录在病历上，并开好医嘱,，落实上级医师的查房内容。,医疗措施落实,?,1.,医嘱开具规范，内容清楚、完整。,住院医师回到医师办公室后，把刚才上级医师,的查房医嘱，在电脑里开好，护士执行。,?,2.,检查申请单描述清楚，检查目的明确，有具,体检查时间（包括预约及病房安排），各种检,查申请单符合要求，目的明确，完成预约，收,费等工作。,?,3.,治疗医嘱执行到位、规范。执行医嘱及时，,加强院感、患者隐私和人文关怀。,特别注意事项,?,1.,由考核组抽内、外科系统各一例现诊病人，内,科抽查住院,5,天以上的危重病人，外科抽查术后,3,天的病人。,?,2.,三级查房中要体现主任、（副）主任医师、主,治医师、住院医师这三级之间的互动，体现主治,医师在中间的桥梁作用。医师组注意与护理组的,互动，以及与患者的交流、配合。对本次三级查,房要解决的问题要主题突出，措施得当。,特别注意事项,?,3.,查房中注意细节，特别是天冷要注意病人的保,暖，体检过程中注意手卫生与保暖，注意病人衣,被保暖，动作轻柔。,?,4.,查房过程中要注意整体配合，包括走路协调、,时间掌握好，过程要规范，包括六步手消毒法、,体检操作等。,?,5.,.,各级医师要将细则中规定自己完成的考点全,部讲到，但不能喧宾夺主，把上级医师的内容提,前讲到。,?,6.,查房后立即将上级医师的医嘱开出，并记好病,程录。,谢,谢！,