凝血系统课件.ppt

1,出血、血栓与止血检测,2,提纲,Tests of thrombus and haemostasis,一.止凝血基础理论,二.实验室检验项目,三.检验项目的选择和应用,3,目的和要求,熟悉正常止血、凝血和纤溶机制掌握常用血管壁、血小板、凝血因子检测的参考值及临床意义一般了解抗凝物质检测和纤溶活性检测的临床意义了解出血性疾病的实验室检测选用原则和诊断步骤,4,血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血,生理止血动态平衡,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血血栓,抗凝出血,5,凝血机制,血液止血过程涉及到血管、血小板、凝固系统、抗凝系统、纤溶系统。此外还与机体自身的防护，如免疫应答、细胞的吞噬作用、激肽生成过程有关。简单的说，当血管破损，血小板聚集，凝血酶生成，交联纤维蛋白在聚集血小板的基础上形成，巩固用于堵住伤口的塞子。继而激活纤溶系统，溶解多余的纤维蛋白，避免形成血栓栓塞，最终修复破损的血管，以维持血管的完整和通畅。,6,影响血液凝固的6个方面,1.血管壁2.血小板系统3.凝血系统4.抗凝血系统5.纤维蛋白溶解系统6.血液流变学系统 各系统相互制约 处于动态平衡 保持血液流通,7,凝血因子血小板血管内皮促凝功能,血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能,The Hemostatic Balance,出血,凝血,8,正常的止血和抗凝机制包括,血管机制血小板机制凝血因子机制抗凝系统机制纤维蛋白溶解机制,9,神经反射 管腔收缩 血流变慢、出血/停止内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附释放TF 启动外源性凝血途径暴露内皮下胶原释放u-PA 激活纤溶系统,血管壁机制,促进血小板粘附启动内源性凝血途径,10,2.血小板机制,维持血管壁的完整性，毛细血管通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质 促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓,11,3 凝血因子机制,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固，是由一系列血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)。正常情况下，所有因子都处于无活性状态。,12,根据凝血因子的特性，可将凝血因子分为以下几类：1、维生素K依赖性因子：、2、接触活化因子：、HMWK 3、对凝血酶（a）敏感因子：、4、其他因子：、Ca2+5、除凝血因子为Ca2+外，其余均为蛋白质 6、除凝血因子（组织因子TF）、外，其余肝脏均能 合成,13,内源性激活途径,外源性激活途径,根据凝血瀑布学说，人体内凝血分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）：,14,经典的凝血机制,15,a-a-Ca2+-PF3,a,a,a,a+a+PF3,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,FIBRIN CLOT,Fibrin monomer,Tissue factor（TF）,a,a-TF-Ca2+,Figure 3.COAGULATION CASCADE,Ca2+,内源凝血途径,外源凝血途径,共同途径,Injury to vessel exposes collagen fiber,16,在共同凝血途径中有两步重要的正反馈反应（有效地放大了内、外源凝血途径的作用）1）Fa可反馈激活因子、。2）Fa可反馈激活因子、和。还可使血小板发生聚集和释放反应，刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。但是大量凝血酶的产生却反过来破坏F和F，这是正常凝血的负反馈调节，以防止不适当的过度凝血。,17,此外，a和a也可分别自我激活和，加速内外凝血反应。在整个凝血过程中，中心环节是凝血酶的形成，一旦产生凝血酶，即可加速凝血过程，但受损部位纤维蛋白质凝块的形成又必须受到制约而不能无限地扩大和长期存在，这一作用由抗凝系统和纤溶系统调节控制。,18,4.抗凝系统,抗凝血蛋白质（酶）对凝血因子的灭活，防止凝血过度。抗凝血酶系统：AT-，肝素-丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活a、a、a、a及凝血酶等 肝素能提高AT的能力达2000倍以上，提高AT灭活F-Xa的能力。蛋白C系统：蛋白C、蛋白S、血栓/凝血酶调节蛋白(Thrombomodulin,TM)-使凝血因子Va,VIIIa失活;-TM与凝血酶结合，促凝转向抗凝；TFPI(tissue factor pathway inhibitor)组织因子途径抑制物-抑制VIIa/Xa,19,抗凝系统,I,II,III,IV,V,VII,VIII,IX,X,XI,TFPI,PS,PC,AT-III,XIII,20,Tests of thrombus and haemostasis,基础理论,1抗凝血酶（antithrombin，AT）占体内总抗凝功能的50-67%,II IIa,Fibrinogen Fibrin,FVIIIa/Ca2+/Phospholipid,FVa/Ca2+/Phospholipid,Antithrombin inhibition,AT Pathway,X Xa,IX IXa,XIa,21,分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅。纤溶酶原被激活，成为纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。组成 t-PA:组织型纤溶酶原激活物 u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物 PLG（纤溶酶原）PL（纤溶酶）PAI-1(纤溶酶原激活抑制物-1)2-AP（2 抗纤溶酶)纤溶酶原的激活 外激活途经：t-PA,u-PA,内激活途径：Fa,FXIa,PK,FIIa,5.纤维蛋白溶解系统(纤溶),22,纤维蛋白原 Fibrinogen,主要血浆蛋白:1.4-4.0 g/L由肝脏实质细胞合成;急性相反应蛋白 感染炎症时会升高能被凝血酶水解 释放纤维蛋白肽 A 和 B（FPA,FPB）产生纤维蛋白单体，并开始聚合 可溶性纤维蛋白通过FXIIIa交联 不可溶解的纤维蛋白被纤溶酶讲解,fibrinogen,D-Dimer,soluble fibrin,insoluble fibrin,23,24,T-PA组织型纤溶酶原激活物,FgDP纤维蛋白降解,PGL纤溶酶原,PAI-1纤溶酶原激活物抑制物,外源激活物SK UK链激酶 尿激酶,2-AP抗纤溶酶2-M巨球蛋白,内激活物 Fa、HMWK、PK 激活 高分子 激肽释 的 激酞原 放酶,外激活物scuPA单链尿激酶型纤溶酶原激活物scu-PA双链尿激酶型纤溶酶原激活物,PAI-1纤溶酶原激活物抑制物,PL纤溶酶,Fg,FbDP纤维蛋白降解,FbDP(含Fb交联部分的碎片DD),SFM可溶性纤维蛋白单体,交联Fb,DD,FDP,Fa,FXIIIa,转变抑制激活,25,正常的止血凝血机制,26,止凝血障碍性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常循环中抗凝物质增加纤溶系统异常综合因素,一期止血缺陷,二期止血缺陷,纤溶系统缺陷,27,第一节 血管壁检测第二节 血小板检测第三节 凝血因子检测第四节 抗凝系统检测第五节 纤溶活性检测第六节 血液流变学检测第七节 检测项目的选择和应用,止凝血障碍的实验检查,28,止凝血障碍的实验检测,血管壁和内皮细胞的检查血小板数量和功能的检查血小板数量：血小板计数、形态血小板功能：血小板粘附、聚集、释放血小板相关抗体凝血因子 内源性：活化部分凝血活酶时间(APTT)测定 外源性：凝血酶原时间（PT）测定 因子活性测定抗凝蛋白测定：抗凝白酶测定，蛋白C测定等纤溶系统检查，如：纤维蛋白原凝固活性检测循环抗凝物质的检查：凝血酶时间测定（TT）-初筛试验/诊断试验,29,第一节 血管壁检测,初筛试验1、出血时间测定2、束臂试验诊断试验 3、血管性血友病因子检测 4、血浆6-酮-前列腺素F1测定,30,1.出血时间（bleeding time,BT）,原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间方法用标准刀片刺破皮肤2-3mm深，观察出血自然停止的时间影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化参考值：出血时间测定器法6.92.1分钟临床意义：延长见于血小板明显减少，血小板功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。,31,2.毛细血管抵抗力试验（Capillary resistance test CRT）又称束臂试验,原理和方法：毛细血管和血小板的相互作用在止血中的表现。在前臂加压阻断静脉血流，5min内观察前臂尺侧直径5cm范围内新出血点的数目。正常参考值：男性5个，女性10个临床意义：新出血点的数目超过正常为阳性。见于：血管壁结构和（或）功能缺陷，如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜及其他血管性紫癜；血小板的量和（或）质异常，如原发性和继发性血小板减少症、血小板增多症、先天性（遗传性）和获得性血小板功能缺陷症；血管性血友病,32,3.血管性血友病因子（vWF）检测,原理和方法：血管内皮损伤vWF的合成和释放增加。常使用免疫火箭电泳法测定其在血浆中的相对含量。临床意义：1、减低：见于血管性血友病（VWD），是诊断VWD及其 分型的指标之一。2、增高：血栓性疾病：心肌梗塞、脑栓塞等；肾脏疾病：急慢性肾炎，肾病综合征等,33,4.血浆6-酮-前列腺素F1测定,原理和方法：其是血管内皮细胞膜磷脂进行花生四烯酸代谢，生成PGI2后最终代谢产物。当血栓形成时，代谢过程中TXA2生成增多，PGI2生成减少，因此该物质也减少。采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定其含量。临床意义：在有血管内皮受损的基础疾病（如糖尿病、动脉粥样硬化、恶性肿瘤、急性肾炎等）时，血浆6-酮-前列腺素F1减低提示有血栓形成可能。,34,血小板计数血小板相关免疫球蛋白测定血小板粘附试验血小板聚集试验血浆-血小板球蛋白和血小板第4因子测定,第二节 血小板检测,35,1.血小板计数（略）2.血小板相关免疫球蛋白测定（platelet associated Ig，PAIg），又称血小板相关抗体 原理和方法:大多数特发性血小板减少性紫癜（ITP）和系统性红斑狼疮（SLE）患者体内有抗血小板抗体，称为血小板相关免疫球蛋白（PAIg），导致血小板破坏。一般采用ELISA检测。临床意义 增高：主要见于ITP患者。也见于输血后紫癜、SLE等。观察病情：治疗有效，PAIg水平下降；复发则升高。,36,3.血小板粘附试验,原理和方法：检测血小板的粘附功能。血小板粘附试验（PAdT）常用玻璃柱法，用一定量血液通过一定表面积的玻璃管，计数通过前后血小板量，差值为粘附百分率。临床意义：1.增高见于高凝状态和血栓性疾病：糖尿病、冠心病、高脂血 症、妊高症、DVT等。2.减低见于血小板无力症、血管性血友病、巨大血小板综合症、肝病、尿毒症等。,37,4.血小板聚集试验,诱聚剂 PRP PAgT 临床意义：见于血小板无力症，尿毒症，BM增生，PLT抑制剂使用见于高凝状态，血栓病,透光度,ADP，肾上腺素，凝血酶，胶原，花生四烯酸，瑞斯托霉素,原理 采用血小板聚集仪比浊法进行血小板聚集试验(PAgT):在富血小板血浆(PRP)中加入诱导剂时，由于血小板发生聚集，悬液的浊度就发生相应的改变，透光度增加，记录透光度的变化过程并绘制成聚集曲线，分析得出结果。,38,5.血浆-TG和PF4测定,原理和方法：检测血小板的释放反应后产物。-TG和PF4是血小板内颗粒中的特异蛋白，当血小板被激活后，这些物质被大量释放出来。常采用ELISA测定它们的含量。临床意义：血浆-TG和PF4增高提示血小板被激活及释放反应亢进。见于血液的高凝状态和血栓性疾病，对心脑血管硬化性疾病、妊高症、糖尿病、尿毒症等易栓状态有一定的早期诊断价值。,39,凝血时间测定（clotting test，CT）活化部分凝血活酶测定（activated partial thromboplastin time，APTT）血浆凝血酶原时间测定（prothrombin time，PT）血浆纤维蛋白原测定（fibrinogen，FIB）,第三节 凝血因子检测,40,【原理】凝血时间（clotting time，CT）测定即是将静脉血液放入玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间。本试验是反映内源凝血系统各凝血因子总的凝血状态的筛选试验。【参考值】普通试管法为6-12min，目前基本上已被APTT取代。【临床意义】1、CT延长 见于、明显减少，如A、B型血友病、因子缺乏症；凝血酶原重度减少，如严重的肝损伤等；纤维蛋白原严重减少；应用肝素、口服抗凝药时；纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时；循环抗凝物质增加。2、CT缩短 见于高凝状态。,1.凝血时间测定（CT）,41,凝血时间（cloting time，CT）,原理：血液自离体到玻璃试管中凝固所需时间,血液,从血管中抽出,与带负电荷表面接触,内源性凝血途径启动,纤维蛋白形成（血液凝固）,XII XIIa,参考值：6-12min（试管法）临床意义：CT延长、CT缩短病因见APTT,42,2.活化部分凝血活酶时间(APTT）,原理：取抗凝血浆，用激活剂激活因子，加入磷脂和Ca2+,观察其凝固时间，是内源性凝血系统的筛选试验。参考值：3243秒 受检者的测定值较正常对照值延长超过 10秒以上才有病理意义。,43,临床意义：延长：1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷（如、/血友病甲、乙、丙）2.共同途径凝血因子缺陷：FV、FX、凝血酶原、FIB 3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多，如狼疮抗凝物 5普通肝素应用的首选监测指标：APTT延长1.5-2.5倍 缩短：高凝状态脑血栓、心梗、DIC高凝期,44,45,3.凝血酶原时间（PT）,原理：将抗凝血浆加入组织因子和Ca2+,观察其凝固时间，是外源性凝血系统的筛选试验。参考值：1113秒 病人测定值超过对照值3s以上为异常临床意义：1.PT延长:见于先天性凝血因子、及纤维蛋白原缺乏 2.PT缩短:见于血液高凝状态和血栓性疾病如DIC早期 3.口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3为宜,46,47,48,比值（PTR）病人PT/混合血浆PT国际标准化比值（INR）=PTRISIISI=国际敏感指数导入INR体系的缘由为了有效的监控口服抗凝剂治疗，PT的标准化是必要的不同种类的促凝血酶原活酶对外源凝血因子（II,V,VII 和 X）的敏感度是不一样的。PT的检测结果依赖检测的方法(光学法,机械法,其他)为了确保不同检测系统的检测结果之间有可比性，并有效的控制口服抗凝剂的治疗，WHO在1983年引入了国际标准化比率（INR）。,49,PT-INR的临床应用,PT-INR的口服抗凝治疗范围：手术前2周开始的术前口服抗凝：类别 范围 非髋部手术 1.5-2.5 髋部手术 2.0-3.0 初级和二级深静脉血栓预防 2.0-3.0 房颤病人全身性血栓栓塞预防 2.0-3.0 全身性血栓栓塞复发的预防 3.0-4.5 深静脉血栓复发的预防 2.5-4.0 心脏支架 3.0-4.5 预防动脉血栓（人工心脏瓣膜置换）3.0-4.5,50,APTT,PT,51,PT、APTT、PLT结果的组合分析PT APTT PLT 临床意义延长 正常 正常 获得性F缺乏症正常 延长 正常 F、F或F缺乏或抑制物、VWD、肝素抗凝物延长 延长 正常 维生素K缺乏症、肝病、肝素治疗延长 延长 减低 DIC、肝病正常 正常 增高 获得性血小板异常（尿毒症）、轻型VWD正常 正常 正常 血管异常相关疾病，如缺乏症、遗传性血性毛细管扩张症、轻型血友病。,52,原理 Clouse法：在受检血浆中加人一定量凝血酶，后者 使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊 原理计算FIB的含量。参考值：24g/L.临床意义 1.增高：炎症；心血管疾病；糖尿病；恶性肿瘤。2.减低：肝脏疾病；DIC；遗传性异常纤维蛋白原血症；遗传性无纤维蛋白原血症。,4.血浆纤维蛋白原(FIB)测定,53,单个凝血因子测定方法,免疫学法：抗原、抗体反应凝固法：使用乏因子血浆，观察待测血浆所含因子活性相当于正常人的活性的百分比,54,血浆因子、和促凝活性测定,临床意义:增高：主要见于血栓前状态和血栓性疾病，如DVT、肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、口服避孕药、肾病综合征、恶性肿瘤等 减低：FC减低血友病A、vWD、F抗体、DIC FC减低血友病B、肝脏病、维生素K缺乏症、DIC、口服抗凝药物FC减低因子缺乏症、肝脏疾病、DIC等F：C减低先天性因子缺乏症、肝脏疾病、DIC 和某些血栓性疾病等,55,血浆因子、和X促凝活性测定,临床意义 增高:血栓前状态和血栓性疾病 减低:先天性因子、V、和X缺乏症 获得性主要见于肝病、DIC、口服抗 凝剂、维生素K缺乏症等,56,第四节 生理性和病理性抗凝物测定,AT-测定原理：采用发色底物法，于受检血浆中加入过量凝血酶，其与AT-形成1:1复合物，剩余凝血酶与特定发色底物作用产生颜色，颜色深浅与抗凝酶活性呈负相关。临床意义：增高：血友病、白血病和AA等急性出血期及口服抗凝药物治疗。降低：各种先天性及获得性AT-缺乏症，血栓前状态、血栓性 疾病、DIC和肝脏病等。PC测定原理：同AT-测定临床意义：降低：先天性及获得性PC缺乏症，后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征等。,57,血浆肝素定量测定,原理和方法：检测血浆中肝素含量。肝素与AT-形成1:1复合物可灭活a，在待测血浆中加入过量a后，测定剩余a对于另一标准基质血浆的促凝活性，基质血浆凝固时间与标本中的肝素含量呈正相关。参考值：0.1U/ml临床意义：用于监测肝素的用量，,58,第五节 纤溶活性检测,纤溶酶可将已形成的血凝块加以溶解，产生纤维蛋白（原）的降解产物，从而反映纤溶活性。纤溶活性增强可致出血，纤溶活性降低可致血栓,59,原理：血浆优球蛋白组分含有纤维蛋白原,纤溶酶原和组织型纤溶酶原激活物等,但不含纤溶酶抑制物。将受检血浆加入到PH4.5的酸性溶液中使优球蛋白沉淀,经离心除去纤溶抑制物,并将沉淀溶于缓冲溶液中,再加入钙或凝血酶使其凝固。在37下观察凝块完全溶解所需时间。参考值：加钙法120min 加凝血酶法为(12324)min临床意义：本实验敏感性低，特异性高 1、纤维蛋白凝块70min内完全溶解 2、纤维蛋白凝块在超过120min还不溶解,1.优球蛋白溶解时间,60,原理：受检血浆中加入标准化的凝血酶后，在凝血酶的作用下，纤维蛋白原变成纤维蛋白，使血浆凝固所需的时间。参考结果：16-18s 临床意义：延长见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或类肝素物质存在。,2.血浆凝血酶时间（TT）测定,61,3.血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验,【原理】血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine paracoagulation test，3P试验）：FDP结合可溶性纤维蛋白单体，使之不凝固。鱼精蛋白可使之解离释放出纤维蛋白单体，后者自行聚合为可见的纤维状物，为阳性。纤溶过程中FDP 鱼精蛋白 十 游离 纤维蛋白单体 凝集【参考结果】阴性 本试验是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶的试验之一。,62,【临床意义】1、阳性 见于DIC的早、中期，但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性。2、阴性 见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症，也有假阴性。,63,Tests of thrombus and haemostasis,血栓和止血检查,3P（plasma protamine paracoagulation test）,五.纤溶活性检测,64,4.血浆纤维蛋白（原）降解产物 Fibrin(ogen)Degradation Products,FDP,原理和方法：常采用FDP抗体包被的乳胶颗粒悬液检测待测血浆中FDP的相对含量。若血浆中的FDP含量5mg/L，则乳胶颗粒发生凝集反应。参考值：5mg/L临床意义：主要见于继发性纤溶活性增强，如DIC、严重感染、休克、恶性肿瘤、大手术后、深静脉血栓、肺梗塞、溶栓治疗期。FDP增高对DIC诊断有重要价值，其灵敏度达100%，原发性纤溶时FDP亦显著增高,65,5.D-二聚体测定（D-dimer）,交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性分子标志物，为继发性纤溶特有的代谢物。参考范围：阴性(乳胶凝集法)200gL（ELISA法）500gL 有临床意义,66,67,临床意义：阴性是排除深静脉血栓和肺血栓栓塞重要试验；阳性 是诊断DIC和观察溶血栓治疗的有用试验 深静脉血栓、肺梗塞、继发纤溶亢进（如DIC时），D-dimer显著增高 D-dimer正常时，可除外深静脉血栓 形成 凡有血块形成的出血均可增高 DIC常2000 gL以上，敏感性可达100%溶栓治疗：溶栓治疗时FDP和D-dimer增高 溶栓完全后D-dimer下降，但FDP并不下降 原发性纤溶亢进D-dimer不增加,68,FDP DD 临床意义正常 正常 表明纤溶活性正常+表明继发性纤溶活性亢进+-表明原发性纤溶活性亢进-+表明仅有纤维蛋白降解而 无纤维蛋白原降解,69,第六节 血液流变学检测,目前血液流变学主要是运用物理和化学的手段研究血液中的细胞成分和血浆成分在宏观与微观下的变形和流动特性。包括：全血粘度，血浆粘度，红细胞变形性，红细胞电泳时间测定。临床意义：对于如动脉硬化，糖尿病，高脂血症，高血压等易形成血栓的基础疾病，血液流变学指标可以监测机体是否处于高凝状态，及时进行抗凝治疗，减少血栓发生的危险性。,70,血液流变学检测项目,1.全血、血浆粘度测定 毛细管法：泊肃儿定律，全血、血浆通过一定长度的玻璃毛 细管所需时间与等体积的生理盐水所需时间的比值，分别为血液、血浆黏度。2.红细胞变形性测定 红细胞通过5微米直径孔膜所需的时间，算出红细胞滤过指数，指数越高，红细胞变形性越差。3.红细胞电泳时间测定 红细胞表面带负电荷，在电场作用下，红细胞向正电荷移动，称为红细胞电泳。,71,一、全血粘度测定临床意义增多:见于血浆球蛋白和(或)血脂增多的疾病，如多发性 骨髓病、原发性巨球蛋白血症、糖尿病、高脂血症减低:见于贫血，重度纤维蛋白原和其他凝血因子缺乏症。二、血浆黏度测定临床意义见于血浆球蛋白和血脂增高的疾病，如多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症，糖尿病，高脂血症，动脉粥样硬化等。,72,血栓与止血的检测主要用于临床有出血倾向、出血病患者以及血栓前状态、血栓病患者的临床诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后判断等，也用于抗血栓和溶血栓药物治疗的监测等。,第七节 检测项目的选择和应用,73,检测项目的选择和应用,一期止血缺陷的选择：BT、PLT二期止血缺陷的选择：PT、APTT纤维蛋白溶解综合征：FDP、DD血栓前状态:APTT、PT、vWF：Ag、FDP、DD抗栓治疗的监测：肝素：APTT 口服抗凝剂：PT 溶栓治疗：DD等,74,1.一期止血缺陷,一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致的出血性疾病，较常见。一般选用血小板计数（PLT）出血时间测定（BT）作为筛选试验。常见结果有BT及PLT都正常：过敏性紫癜BT延长，PLT减少：血小板减少性紫癜BT延长，PLT增加：原发性和反应性血小板增多症BT延长，PLT正常：血小板功能异常或某些凝血因子严重缺乏,75,一期止血缺陷,BT及PLT都正常：正常人，单纯的血管壁通透性和脆性增加的紫癜，如过敏性紫癜BT延长，PLT减少：多数由于血小板数量减少所致的血小板减少性紫癜，如原发性或继发性血小板减少性紫癜BT延长，PLT增加：多数为血小板数量增多所致的血小板增多症，多见于原发性或继发性血小板增多症BT延长，PLT正常：多数由于血小板功能异常或某些凝血因子缺乏所致的出血性疾病，如血小板无力症,76,2.二期止血缺陷,二期止血缺陷是指凝血因子缺乏或病理性抗凝物质存在所致的出血病。选用APTT和PT作为筛检试验，常见结果有PT和APTT都正常：缺乏症PT正常，APTT延长：F、F、F或F缺乏PT延长，APTT正常：获得性F缺乏症PT和APTT都延长：维生素K缺乏症、肝病、肝素治疗、DIC,77,部分凝血活酶时间（APTT）凝血酶原时间（PT）,APTT延长 PT延长 APTT，PT延长,FVIII，FIX，FXI测定,FVIII FIX 正常,HA HB FXI缺乏,FVII测定,FII，FV，FXFIB缺乏,凝血酶时间,正常 异常,FII，FV，FX FIB测定,正常 异常,异常FIB血症 低FIB血症,二期止血异常的实验诊断,78,纤溶亢进性出血指纤维蛋白（原）和某些凝血因子被纤溶酶降解所引起的出血。可选用FDP和D-D作为筛检试验，大致由以下四种情况：FDP和DD均正常：纤溶活性正常，临床出血症状可能与原发性或继发性纤亢无关FDP阳性，DD阴性：理论上只见于纤维蛋白原被降解，纤维蛋白未被降解，即原发性纤亢FDP阴性，DD阳性：理论上只见于纤维蛋白被降解，纤维蛋白原未被降解，即继发性纤亢FDP和DD均阳性：见于纤维蛋白和纤维蛋白原都被降解，见于继发性纤亢,3.纤溶亢进筛检试验的选择和应用,79,Tests of thrombus and haemostasis,FDPs D-DFDPs D-DFDPs D-DFDPs D-D,纤溶亢进筛检,检测项目的选择和应用,80,4.血栓前状态（prethrombotic state),vWF增高：内皮细胞损伤；-TG增高：血小板被激活；SFMC增高：凝血酶活性增强或形成增多；ATIII:A 减低：凝血酶活性增强；FDP和D-D增高：纤溶酶活性增强,APTT、PT可能缩短；FIB测定可能增高；PAgT的聚集率可能增高；血液粘度测定一般增高。,TM、ET-1增高：血管内皮细胞受损；P-selectin、11-DH-TXB2增高：血小板被激活；F1+2、FPA增高：凝血酶活性增强或其形成增多；TF增高：外源凝血途径活性增强；TAT增高：凝血酶活性PAP减少：纤溶酶活性,筛选试验,常用试验,特殊试验,81,DIC诊断试验的选择和应用,定义：DIC是由多种致病因素导致全身微血管内微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓出血综合征。临床表现：有高凝期及低凝期、出血期临床诊断：存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术和创伤、严重肝病等。临床上有严重和多发性出血，不能用原发病解释的微循环衰竭或休克，广泛性皮肤、粘膜栓塞或脑、肾、肺脏器功能衰竭，对抗凝治疗有效。,82,DIC的产生机制,83,DIC的实验诊断标准,应同时有下列三项以上的异常PLT20mg/L或DD阳性PT延长或缩短3秒以上，APTT延长或缩短10秒以上AT-80ng/L或TM增加两倍以上,84,DIC评分诊断法2001国际血栓止血会议,评分 0 1 2-血小板计数 100 50100 50 D-二聚体 无增多 轻度增多 中重增多 PT延长 3 秒 36秒 6秒 纤维蛋白原 1,0g/L 1,0g/L计算评分 如5分，可诊断DIC,85,临床上常用抗血栓药以预防血栓形成，常用溶血栓药以溶解血栓。但是，这些药物应用过量会造成出血，用量不足则达不到预期疗效。因此在应用这些药物的过程中，必须选择相应的指标作实验室监测。,（四）抗血栓和溶血栓治疗监测,86,1、普通肝素uFH：首选APTT作为监测试验，使APTT测定、值维持在正常对照的1.5-2.5倍。2、低分子肝素LMWH：副作用少，一般剂量无需监测。较大剂量可选用抗因子Xa活性测定。3、血小板计数：无论应用uFH或LMWH，均需观察血小板 计数，若血小板计数小于50109需暂时停药。4、口服抗凝剂监测 首选PT检测，以INR值为判断标准2.03.0，以PTR为判断标准1.52.0。,87,4、溶栓治疗的监测：常用的溶栓药物有链激酶SK，尿激酶UK，r-tPA,等在长时间应用（2小时）应进行血液检测，可选用纤维蛋白原（Fg）、凝血酶原TT、和纤维蛋白原降解产物作为出血监测实验室指标。目前，多数作者认为，Fg在1.2-1.5g/ml，TT在正常对照1.5-2.5倍，FDP在300-400mg/L最为适宜。,88,思 考 题,Tests of thrombus and haemostasis,男性，15岁，自幼常有鼻出血，外伤后曾有出血不止。检查：PT 12.6s(参考值11s-13s），APTT 62s(参考值31-43s)。在考虑病因时可除外哪项A.因子、含量少B.凝血酶原严重减少C.纤维蛋白原严重减少D.因子减少E.因子、含量减少,89,谢谢,