正畸专用病历金牌牙医精编.doc

徐恩伟口腔门诊部口 腔 正 畸 科 门 诊 病 历病历号_ 记存号_ X线号_ 面相号_就诊日期_年_月_日起_年_月_日止治疗时间_效果：满意 好转 无变化 中断姓名_ 性别_ 婚姻_ 出生地_民族_ 出生年月_ 职业_ 联系人_ 电话_住址_药物过敏史_ QQ _ 主诉：既往史： 鼻咽部疾病（慢性扁桃体炎 慢性鼻炎） 糖尿病 外伤手术史 不良习惯：吮拇 咬唇（上 下） 咬物 吐舌 伸舌 舔牙 口呼吸 偏侧咀嚼 吮颊 前伸下颌 不良习惯起止时间：喂养方式：母乳 人工 混合 身高：_ cm 体重：_ kg家族史：1. 面部检查：（1）面部正面检查（附正面像 侧面像 正面微笑像）对称 1）颏左偏_cm 2）颏右偏_cm牙弓中线：1）牙性偏斜 2）骨性偏斜 上（正 左偏_cm 右偏_cm） 中线 下（正 左偏_cm 右偏_cm）颏唇沟：无 有 明显关节检查：开口型（ ） 张口度_横指弹响（无 有）疼痛（无 有）下颌后退：可 否唇齿关系 开唇露齿：无 轻（1/3-2/3） 中(2/3-1) 重(1) 上 ：正常 过长 短缩口唇： 下 ：正常 翻卷 （2）侧貌形态 矢状面型：直面型（类面型） 凸面型（类面型） 凹面型（类面型） 垂直面型：正常型 低角型（聚合型） 高角型（张开型） 面中 1/3：正常 凹陷 过凸面下 1/3：正常 过短 过长 上牙弓：对称 不对称 上牙弓：前突 后缩 内收 外展 （3）牙弓： 协调 不协调：下牙弓：对称 不对称 下牙弓：前突 后缩 内收 外展（4）齿槽突：上：丰满 欠丰满 凹陷 下：丰满 欠丰满 凹陷2.牙合检查（附口内像5张） (1)牙合的发育阶段（合型）乳牙合 替牙合 恒牙合（2）牙弓近远中关系 1)磨牙关系 类关系（中性关系） 类关系（远中关系）类1分类：切牙唇倾 类2分类：切牙舌倾 类关系（近中关系） 2）尖牙关系 类关系（中性关系） 类关系（远中关系） 类关系（近中关系）3）前牙覆盖：正常（0-3） 深覆盖：°（3-5） °（5-8） °（8）（3）牙弓垂直向关系1）前牙覆合 ：正常（0-1/3） 深覆合：°(1/3-1/2) °(1/2-2/3) °(2/3)2）前牙开合：无 有：°（1-3） °（3-5） °（5）（4）牙列拥挤：上牙弓：无 有：°（0-4）°（4-8） ° （8）下牙弓：无 有：°（0-4）°（4-8） ° （8）牙列间隙：上牙弓：无 有 下牙弓：无 有（5）牙弓的宽度关系：1）后牙反合2）后牙锁合3）后牙浅覆盖（6）牙齿数目，形态，发育，及萌出异常 口腔卫生：好 中 差乳牙情况：早失 滞留 龋齿恒牙情况：早失 龋齿 RCT及修复体错位 牙齿：唇颊向 舌腭向 倾斜 高位 低位 扭转对刃 反合 开合锁合 牙间隙 发育不良 （7）牙周疾病和牙齿松动：（8）唇舌系带：唇系带附着过低 舌系带过短3.模型分析(1)牙弓间隙分析 1)牙弓拥挤度测量牙弓必需间隙牙弓可用间隙 2）spee曲线高度测量上（正常 平坦 过陡 反向） 纵合曲线 下（正常 平坦 过陡 反向） 3）下颌切牙倾斜度测量 牙弓间隙缺乏的数量=牙弓拥挤度+spee曲线高度+下切牙内收量×2（2）Bolton指数分析   下颌 6个前牙牙冠宽度总和 (mm)前牙比  = -   ×100%（78.36+/-2.18%）             上颌 6个前牙牙冠宽度总和 (mm)               下颌 12个牙牙冠宽度总和  (mm)全牙比  =  -  ×100%（90.99+/-1.70%）              上颌 12个牙牙冠宽度总和  (mm)4.影像检查（1）全颌曲面断层片 有无牙根畸形和吸收有无牙齿异位或阻生牙齿发育情况（有无牙胚缺失，有无多生牙）牙槽骨吸收状况及颌骨基本形态所见：（2）头颅侧位定位片 X线头影测量分析： 测量均值及标准差 测 量 值替牙期 恒牙期 年 月 日年 月 日SNA82.3±3.582.2±4.0SNB77.6±2.980.1±3.9ANB4.7±1.42.7±2.0Wits(mm)-1.4±2.8-0.8±2.8NP - FH83.1±3.085.4±3.7NA - PA10.3±3.26.0±4.4U1 - NA(mm)6.6±1.56.7±2.1U1- NA22.4±5.222.8±5.7L1 - NB(mm)6.6±1.56.7±2.1L1 - NB32.7±5.030.3±5.8U1 L1122.0±6.0125.4±7.9MP - SN35.8±3.632.5±5.2FH - MP31.8±4.431.1±5.6L1 - MP94.7±5.291.6±7.0Y axis65.5±2.966.3±7.1Po - NB(mm)0.2±1.31.0±1.5Z角67.3±6.467.3±6.4测量结果分析：5.诊断： 牙型 安氏分类： 毛氏分类：骨型 矢状骨型： 垂直骨型：患者存在的问题矫治设计原则及方法 医师签字：徐恩伟教授 患者签字： 年 月 日