健康评估健康评估方法课件.ppt

健,康,评,估,方,法,浙医高专护理系,潘淑慧,?,症状,患者主观感受到的不适、痛苦的异常感,觉或某些客观病态改变,?,体征,经体格检查发现到的异常表现,健康资料的类型,?,主观资料和客观资料,主观资料指通过问诊获得的资料,客观资料指经过身体评估、实验室检查和器械,检查等所获得的有关健康状况的结果,?,目前资料和既往资料,目前资料指目前发生的有关健康问题的资料,既往资料指此次患病以前发生的有关健康问题,的资料,健康资料的来源,?,主要来源,患者本人,?,次要来源,家庭成员、关系密切者、事件目击者、,卫生保健人员、以往的健康记录,收集资料的方法,?,问诊：护理人员通过与患者及有关人员,的交谈、询问，以获取其所患疾病的发,生、发展情况，诊治经过，既往身心健,康状况等健康史的过程。,问诊的方法和技巧,?,问诊前的过渡性交谈,?,由主诉开始循序渐进,?,注意时间顺序,?,态度诚恳友善，,避免套问和逼问,?,您是不是下午发热？,?,您发热一般在什么时候？,?,您腹痛时伴有恶心呕吐,吗？,?,您腹痛时还有其他的,不舒服吗？,?,心前区痛向左肩反射吗？,?,心前区痛时还有哪个,部位痛？,问诊的方法和技巧,?,避免,重复提问和,使用医学术语,?,及时核实有疑问的情况,?,封闭式提问和开放式提问,?,结束语,?,分析与综合,?,你里急后重吗,?,你是否有过咯,血,问诊注意事项,1,、选择合适的时间,2,、选择良好的谈话环境,3,、选择适宜的人际沟通方式,4,、注意非语言沟通,5,、不要有不良刺激,6,、最好要直接询问病人,7,、外单位所供资料，只能供参考，,医生必须自己亲自询问,健康史,?,健康史是关于评估对象目前及既往的,健康状况、影响健康状况的有关因素,及对自己健康状况的认识与反应等主,观和客观资料。,健康史内容,?,一般资料,?,主诉,?,现病史,（目前健康状,况）,?,既往健康史,?,目前用药史,?,成长发展史,?,家族健康史,?,系统回顾,一般资料,包括姓名、性别、年龄、婚,否、籍贯、民族、工作单,位、职业、住址、入院日,期、记录日期、病史叙述,者、可靠程度、联系人、,联系方式等,主,诉,?,定义：,患者感受到的最主要的痛苦、最,明显的症状或体征，本次就诊最主要的,原因及其持续时间,?,注意事项：,注明主诉从发生到就诊的时间（简明扼要、,高度概括，不超过,20,字或,3,个主要症状）,要用被评估者自己的语言，不用诊断用语,若主诉在,1,个以上，应按先后顺序排列,?,主要症状（体征）持续时间,判断主诉书写正误,?,发热,3,天，咳嗽,1,月,?,关节痛,10,年，心悸,5,年，双下肢水肿,?,糖尿病,3,年,?,反复上腹痛,2,年，黑便,1,天,?,畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不,振、头晕、乏力,3,天,现病史,1,、起病情况与患病的时间,2,、主要症状的特点与发生发展,3,、伴随症状,4,、诊治经过,5,、病程中的一般情况,6,、健康问题对其影响,定义：围绕主诉详细描述患者自患病,以来疾病的发生发展和诊疗护理的全,过程,举例,?,病人于半个月前不明原因出现头晕、乏力、发热（具体,温度不详），但仍能进行体力劳动，未诊治。四天前突,然出现流鼻血，每次约,20ml,，进而出现齿龈出血，量不,多，伴全身皮肤散在米粒到蚕豆大小出血点及瘀斑，并,被他人发现左眼球结膜出血，视力未受影响，病人自觉,心悸，手心发热。发病以来无明显头痛，无恶心呕吐。,食欲尚可，大小便正常。有时胸骨部疼痛，睡眠不佳。,于当地用中药治疗病情不见好转而来我院门诊就诊。,既往健康史,?,被评估者对自己既往健康状况的评,价：既往体健,?,既往病史：传染性疾病（肝炎、结,核）、心肝肺肾重要脏器疾病史、,手术外伤史、意外事故史,?,药物食物过敏史,?,接种史,目前用药史,?,包括药物名称,?,用药时间,?,用法,?,剂量,?,用药效果,?,不良反应,成长发展史,?,个人史,儿童：出生情况、喂养史、发育史,成人：出生地、居住地；个人爱好、受教育程,度；工作、居住环境；职业和工种条件；有无,不洁性交史,?,月经史：,初潮年龄,末次月经时间（,LMP,）或,绝经年龄,?,婚姻史：婚姻状况、初婚年龄、夫妻关系、对,方健康状况、性生活情况,行经期,月经周期,成长发展史,?,生育史：,女性：足早流,存（,1,0,2,1,）、,末次妊娠的情况、,产后的情况,男性：有无患过影响,生育的疾病,家族健康史,?,直系三代（双亲、兄,弟姐妹、子女）的健,康状况及患病情况，,若已死亡，讲明死因，,家族中有无相似疾病,史、有无传染病及遗,传病史,系统回顾,?,身体、心理、社会模式或,Gordon,的功能性健康形态模式,?,八大系统：呼吸、消化、循环、,血液、内分泌、神经、运动、,泌尿生殖系统,?,回顾患者各系统和各功能性健康形态相,关的症状和特点，全面系统的评估病人,以往的健康问题和本次健康问题的关系，,避免遗漏某些重要的信息。,身,体,评,估,?,身体评估：评估者运用自己的感官或,借助听诊器、叩诊锤、血压计、体温,计等简单的辅助工具对被评估者进行,细致的观察和系统的检查，以了解其,身体状况的一组最基本的检查法。,包,括视、触、叩、听、嗅诊,。,身,体,评,估,?,视诊,一、,视诊,?,视诊是医护人员用视觉来观察患者全身或局部情,况的诊断方法。,?,视诊的内容包括：性别、发育、营养、意识状态、,面容表情、体位姿势与步态,皮肤、粘膜、舌苔、,头颈、胸及腹部外形，四肢、肌肉、脊柱及关节,生长发育状况,.,?,自然光线下进行，部位充分暴露,。,?,观察搏动或肿物可采用侧面的光线,身,体,评,估,?,触诊,二、触诊,(palpation),?,用触觉来判断器官特征的一种诊法,?,浅部触诊法,?,深部触诊法,、深部滑行触诊法,、双手触诊法,、深压触诊法,、冲击触诊法,?,触诊的注意事项,触,诊,触诊的内容：,血管搏动、淋巴结、脏器、压痛、肿块、,体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、移,动度等。,浅部触诊法：适用于体表浅在病变,的检查和评估。,深部触诊法（,deep palpation,）主要用,于检查和评估腹腔病变和脏器情况。,浅部触诊法,?,用右手轻轻平放于检查部位，利用掌指,关节和腕关节的协同动作进行柔和的滑,动触摸，试探有无肿块、触痛、抵抗或,肿大脏器等。此法适用于体表浅在病变、,关节、软组织，浅部的动脉、静脉和神,经，阴囊、精索等检查。,浅部触诊法,深部滑行触诊法,医师用右手,并拢的二、三、,四指平放在腹壁,上，以手指末端,逐渐触向腹腔的,脏器或包块，在,被触及的包块上,作上下左右滑动,触摸。,深部滑行触诊法,双手触诊法,用于肝、脾、肾和,腹腔肿物的检查。,双,手,触,诊,法,深压触诊法,用于探测腹腔深在病,变的部位或确定腹腔,压痛点。,检查反跳痛,时，在手指深压的基,础上迅速将手抬起，,并询问病人是否感觉,疼痛加重或察看面部,是否出现痛苦表情。,确定压痛点和反跳痛,深压触诊法,冲击触诊法,又称为浮沉触诊法。一般,只用于大量腹水时肝、脾及腹,腔包块难以触及者。,以,3-4,个并拢的手指取,70-,90,?,角，置于腹壁上拟检查的,相应部位，作数次急速而有力,的冲击动作，此时指端下可有,腹腔脏器浮沉的感觉。,冲击触诊法,触诊注意事项,?,检查前应先向评估对象讲明检查目的和配,合动作，检查时手要温暖，动作轻柔,?,评估对象的体位应随检查目的不同而有区,别。,如触诊腹部时，低枕仰卧位，两手安,放于躯干两侧，两腿屈起，使腹壁肌肉松,弛。,检查肝、脾及肾时还可采取侧卧位。,?,触诊时要手脑并用,?,下腹部检查时，最好嘱患者排空尿液。,身,体,评,估,?,叩诊,三、叩诊,?,叩诊是用手指叩击体表使之产生音响，,医生借助不同音响来帮助判断体内器,官状况的检查方法,?,叩诊方法,、直接叩诊法,、间接叩诊法：临床最常用,1),方,法,2),注意事项,叩,诊,直接叩诊法（,direct percussion,）,适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，,如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水,及气胸等。,间接叩诊法医师将左手中指第二,节紧贴于叩诊部位，右手指自然弯曲，,用中指指端叩击左手中指末端指关节,处或第二节指骨的远端,叩击方向应,与叩诊部位的体表垂直。,间接叩诊法,腹部移动性浊音叩诊,叩诊音,叩击的震动波传导至其下的脏器或组织，,因脏器或组织的致密度、弹性、含气量、以,及与体表距离的不同，产生不同频率与振幅,的反响音，可,分为清音、过清音、鼓音、浊,音和实音五种,。,正常胸部的叩诊音,清音,浊音,鼓音,实音,-,按照含气量多少排列,正常叩诊音：,五种叩诊音：,鼓音,过清音,清音,浊音,实音,鼓音,清音,浊音,实音,?,鼓音：正常见于胃泡区及腹部叩诊时，病理情况,下见于肺内巨大空洞、气胸和气腹,?,过清音：病理情况下见于肺组织含气量增多弹性,减弱患者。如肺气肿,?,清音：存在于正常肺部的叩诊音,?,浊音：正常存在于被少量含气组织覆盖的实质性,脏器，如心脏和肝脏的相对浊音界。病理见于肺,炎,?,实音：正常见于无肺组织覆盖的心脏和肝脏。病,理见于大量胸腔积液和肺实变等。,问题,五种叩诊音中，正常人胸部不能叩到的,是哪一种？,正常肺部的叩诊音是哪一种？,身,体,评,估,?,听诊,四、听诊,?,概念：是医生直接用耳或借助听诊器，,听取体内发出的音响，以帮助临床诊,断的一种检查方法。,?,方法：,1,、直接听诊法：,2,、间接听诊法：临床常用,?,听诊注意事项,听诊,ausculation,?,1.,间接听诊法：,indirect ausculation,心、肺、腹、血管音、皮下气肿、肌束,颤动音、关节活动音、骨折断面的摩擦音。,是用听诊器进行听诊的一种检查方法。此法,方便，可以在任何体位时应用，听诊效果好，,应用范围广。,?,2.,直接听诊法：,direct ausculation,是听诊器出现之前所采用的听诊方法，目前,只有在某些特殊和紧急情况下才会,采用。,身,体,评,估,?,嗅诊,嗅诊（,olfactory examination,）,是通过嗅觉来判断发自病人的异常,气味与疾病之间关系的一种方法。,狐臭味见于腋臭患者；,呕吐物出现粪便味可见于肠梗阻患者；,呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药,中毒；,烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者,;,氨味见于尿毒症；,肝腥味见于肝性脑病者。,心,理,?,感知能力,?,认知能力,?,情绪状态,?,自我概念,?,对疾病和健康的理解与反应,?,压力反应及应对方式,社,会,?,价值观与信仰,?,受教育情况,?,生活与居住环境,?,职业及工作环境,?,家庭,?,社交状况,?,经济负担,功能性健康型态系统回顾,?,近年,Gordorn,的,11,种功能性健,康型态分类应用较为广泛，不,仅收集评估对象健康问题的资,料，而且收集正常活动能力或,功能潜力以及有无处理自身健,康问题的技能等有价值资料，,使临床思维更集中明确地导向,护理诊断。通过系统回顾还可,避免遗漏重要的资料。,健康感知,-,健康管理型态,?,自觉一般健康状况如何,?,为保持健康所做的事情及其对健康的,影响,?,有无烟、酒、毒品嗜好，有无药物依,赖,?,是否经常做健康检查,?,是否知道所患疾病的原因、出现症状,时采取的措施及其结果,健康感知,-,健康管理型态,?,评估对象目前的健康状态，既往的健康状,况，保健措施。,询问提示：关于您的健康状况，您自己能不能全,面地形容一下？您过去得过什么病？您是怎样预,防控制的？有没有人劝您要改变一下生活方式？,您平时是怎样保持健康的？,您每天喝多少酒？吸多少支香烟？吸烟喝酒多少,年了？您平时服用什么药物？用药多长时间了？,剂量、次数和最近一次用药的时间？,营养,-,代谢型态,?,食欲及日常食物和水分摄入种类、性,质、量，有无饮食限制,?,是否有咀嚼或吞咽困难及其程度、原,因及进展,?,近期体重有无变化，皮肤粘膜、牙齿,有无损害,营养,-,代谢型态,?,饮食情况，饮食习惯，营养状态,等。,询问提示：您过去,24,小时吃了些什么？您每天喝多少水或饮料？,您有没有特殊的饮食嗜好？有没有禁忌吃的？,您的体重有没有改变？胖了还是瘦了？您注意到体重变化有多,少时间了？您对自己的体重满意吗？想要增加体重还是减少体,重？,您的牙齿有没有问题？有没有假牙？您嚼东西、咽东西正常不,正常？有没有吞咽困难？,身上经常长疖子吗？身体各部位肿不肿？什么部位肿？您有过,伤口吗？愈合得好不好？您得过皮肤病吗？出汗多不多？有没,有皮肤瘙痒和脱皮？,排泄型态,?,大、小便情况,。,询问提示：您解小便有没有改变？多长时间解一次,小便？每天尿量有多少？尿液是什么颜色？您多长,时间解大便一次？最近的一次大便是在什么时间？,近来解大便的规律有没有改变？大便呈什么颜色？,为了保持排便有规律，您是怎样做的？在饮食上注,意，还是用缓泻剂或者灌肠？做过直肠和结肠检查,或手术吗？请告诉我有关情况。,?,每天排便与排尿的次数、量、颜色、性状,?,是否使用药物,活动,-,运动型态,?,包括：生活自理能力；活动能力,及耐力；疾病对活动的限制；行,走是否用辅助工具如轮椅、拐杖；,锻炼情况。,询问提示：您在穿衣、洗澡、吃饭和去厕所时，要,不要别人帮助？您自己能不能做家务，例如做饭、,洗衣服、买东西等？您在体育锻炼的时候，有过疼,痛或不舒适的感觉吗？您走路有没有问题？因为您,的腿脚不方便，哪些活动受到限制？对什么活动感,到费力？最近有没有摔倒过？受过伤吗？您觉得自,己有没有摔倒的危险？,睡眠,-,休息型态,?,日常睡眠情况，睡眠后精力是否充沛，,有无睡眠异常及其原因，是否借助药物,辅助入睡。,询问提示：您一天睡几个小时？晚上几点钟,睡？早晨几点钟起床？入睡困难吗？睡后醒,几次？,您白天是否精力旺盛？白天有没有时间闲下,来休息一会儿？您对自己的睡眠满意不满意？,做梦多吗？,您用什么方法帮助入睡？用过安眠药吗？您,在住院期间睡眠如何？,认知,-,感知型态,?,疼痛、视力、听力、味觉、触觉、嗅觉有,无异常，思维情况及记忆能力等。,询问提示：您上过什么学？学习对您来说难不,难？近来说话能不能说清楚？读书和写字有没,有问题？请讲述一下最近一次学习新东西的经,历和体会，哪一种学习方法对您最有效？耳朵,能不能听清楚？眼睛看东西清楚不清楚？您的,记忆力怎样？近来有什么变化？请您告诉我，,您在面临选择必须做出决定时的感受。做出决,定对您来说容易还是不容易,？,自我感知,-,自我概念型态,?,如何看待自己，自我感觉状态，情绪,状态，影响情绪的因素。,询问提示：您怎样描述您自己？您认为您,的优点和缺点是什么？您对自己满意的时,候多，还是不满意的时候多？您对自己的,外貌长相感觉如何？这次患病，是否改变,了您对自己的看法？您现在怎样看待自己？,对您的健康，您最关心的是什么,？,角色,-,关系型态,?,就业情况、社会交往情况；角色适应,及有无角色问题等。,询问提示：您生病会给家庭带来什么影响？,您住院这几天，他们会怎么样？家里有什么,事情让您放心不下？您做什么工作？对自己,的工作满意吗？能胜任这工作吗？您的健康,是否影响了工作？您最近是不是感觉到和亲,属、同事或其他人的关系发生了变化？您认,为能不能从邻居和街道获得支持？,性,-,生殖型态,?,婚姻、生育情况；性生活满意程度，有无改变或,障碍；女性月经量、经期、有无月经紊乱等。,询问提示：在性的方面，有没有问题让您很苦恼？您第,一次来月经时多大？月经周期一般是几天？月经持续几,天？最近一次来月经是哪一天？您的月经正常吗？您怀,孕几次？有几个孩子？有没有采取避孕措施？效果如何？,您自己检查乳房吗？多长时间检查一次？您是否注意检,查自己的睾丸？有没有异常的发现？您使用什么避孕方,法？您和您的配偶都能接受这种方法吗？不少和您情况,类似的人因为疾病或手术，性能力和夫妻生活受到影响，,您有没有这类问题？您的性能力是否发生改变？和哪些,因素有关系？,压力,-,应对型态,?,对住院、疾病及各种事件的适应能力；对,现实的态度。,询问提示：您现在最关心的是什么？您对自己,的健康状况是否感到有压力？您自己是怎样缓,解压力和紧张情绪的？寻求治疗、药物、酒精,还是运动？当您烦躁和焦虑不安时，您会把心,事和烦恼说给谁听？他们现在还能不能提供帮,助？请您回想一下，在您过去生活的经历中是,否感受到某种压力？在那段困难的日子里，为,了应付这种压力，您是怎样做的？,价值,-,信念型态,?,能否在生活中得到自己需要的力量和希望,的源泉；有无宗教信仰等。,询问提示：宗教和上帝对您的生活是否有特别重要的,意义？如果是，能不能描述一下，它们是怎样影响您,的生活的？您是否参加您认为重要的宗教活动？什么,样的宗教书或象征物对您有帮助？祈祷对您有帮助吗？,疾病是否使您对宗教信仰的感觉或信念有所改变？或,者影响了您的信仰活动？您经常思考人生价值吗？有,没有烦恼？有没有相互矛盾的价值观？住院是否值得,付出较大的费用？您是如何解决费用问题的？是否参,加了医疗保险？,Maslow,的需要层次论,?,按需要层次分类：,生理需要：如生命体征、饮食、睡眠、,活动等。,安全需要：如对环境的陌生，对手术的,恐惧，对治疗的担心等。,爱与归属的需要：如想念亲人、害怕孤,独等。,尊重需要：如因疾病导致自卑感、社会,角色改变等。,自我实现的需要：如担心住院会影响工,作、学习等。,NANDA,的,9,个人类反应形态分类,交换：指物质的交换、机体的代谢、,正常生理功能、结构功能的维持,等。如腹泻。,沟通：指思想、情感或信息传递。,如语言沟通障碍。,关系：指社交能力、家庭关系、性,生活形态等。如社交障碍。,赋予价值：指人的价值、信念等。,如精神困扰。,NANDA,的,9,个人类反应形态分类,选择：指个人、家庭的应对能力、抉,择冲突等。如个人应对无效。,移动：指活动能力、自理能力等。如,躯体移动障碍。,感知：指个体的感知觉、自我认识能,力等。如自尊紊乱。,认识：指对信息的理解。如知识缺乏。,感觉,/,情感：指理解力、情绪、知觉等。,如焦虑。,1.,关于问诊，下列哪项是错误的：,A,问诊是采集健康史的重要手段,B,问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行,C,问诊要全面，重危病人更应详细询问后再处理,D,问诊中应注意与病人的非语言沟通,2,采集病史过程中，下列哪项提问不妥？,A,你病了多长时间了？,B,你感到哪儿不舒服？,C,你的粪便发黑吗？,D.,一般在什么时候发热？,?,3,下列各项属于客观资料的是：,A,头痛,B,关节酸痛,C,肝脏肿大,D,腹泻,4,下列各项属于主观资料的是：,A,肝脏肿大,B,肝功能异常,C,蜘蛛痣,D,恶心,?,5.,现病史内容不包括,A,起病时的情况,B,主要症状特点,C,伴随症状,D,习惯与嗜好,E,病情发展与演变,6.,浊音可在以下哪个部位叩出,A,正常肺部,B,胃泡区,C,心、肝被肺覆盖部分,D,心、肝,E,阻塞性肺气肿,?,7.,关于主诉的描述，错误的是,A,患者感觉最明显的症状,B,患者感觉最明显的体征,C,患者本次就诊最主要的原因,D,护士对患者痛苦感受的诊断性用语,?,8.,呼气呈烂苹果味，见于,A,有机磷农药中毒,B,糖尿病酮症酸中毒,C,尿毒症,D,肝性脑病,9.,正常肺部的叩诊音是,A,清音,B,浊音,C,实音,D,鼓音,