子宫内膜异位症的发病机制、诊断及治疗课件.ppt

子宫内膜异位症发病机制、诊断及治疗,中国医学科学院中国协和医科大学,北京协和医院,郎 景 和,2,子宫内膜异位症的新定义,正常情况下，子宫内膜覆盖在子宫腔表面，如果子宫内膜在子宫腔以外的部位种植生长并且反复出血，引起症状，即称为子宫内膜异位症(Endometriosis)，简称内异症（EM）。,内异症（EM）的现代定义是子宫内膜在子宫腔以外生长，引起病变或症状。内异症累及 10%15%的育龄妇女，发病率上升，有“现代病”之称。内异症引起的慢性盆腔疼痛、痛经和不育，严重影响妇女的健康和生活质量。内异症病变广泛，形态多样，极具侵袭和复发性，成为难治之症。,4,子宫内膜异位症的常见部位,卵巢，子宫浆膜，输卵管，子宫骶骨韧带，子宫直肠凹，直肠，膀胱等处,子宫内膜异位症病变分布,盆腔的“沙尘暴”,6,盆腔外的子宫内膜异位症,约占盆腔子宫内膜异位症的110可在身体各个部位，但以肠道、泌尿系腹壁及会阴切口、肺部等部位较多,1920年Cullen创作的异位子宫内膜组织部位简图,8,我们将其认为是一种“良性癌”,遗传性疾病炎症性疾病免疫性疾病,“A B C”-A Benign Cancer,出血引起的疾病器官依赖性疾病激素依赖性疾病,1998.Quibec Int EM,9,病 因 学,种植学说体腔上皮化生学说遗传学说免疫学说医源性(直接移行),10,内异症的发病,转移理论（Metastatic theory）植入性(Implantation)-经血逆流种植 侵入性(I n v a s i o n)-内膜细胞经血流及淋巴运送转化理论（Metaplastic theory）体腔上皮或间皮（Coelom-epithelium or mesothelium）化生,“双转”或“Double M”理论,11,子宫内膜异位症的病因,发病学说纷云，仍以经血倒流、种植，和体腔上皮化生为主要理论。,关键在于,科学解释,模型建立,临床循证,12,经血的逆流和种植,经血的逆流是个颇为普遍的现象，达70-90%。而EM的发病只在10-20%。种植何以发生？也称种植并非罕见，又因何得以生长、出血，发生病变？,Why does this lead to EM in some women,but not in the others?,子宫内膜异位症,不发展成为子宫内膜异位症,经血逆流种植学说,14,经血倒流、种植要具备四个基本条件方可确立（4 must）,子宫内膜细胞必须通过输卵管进入腹腔,经血碎片中的细胞必须是活的,细胞必须有能力移植到盆腔器官组织上,内异症在盆腔的解剖分布必须与脱落细胞 的种植原理一致,15,要突破“三道防线”,1 腹水2 腹腔细胞巨噬细胞、自然杀伤细胞（NKC）3 腹膜细胞外基质（ECM）,16,“AAA”模式与“三部曲”,A.Attachment:黏 附 A.Aggression：侵 袭 A.Angiogenesis：血管形成,17,粘 附（Attachment）,粘附是异位内膜“入侵”盆腹腔及其它器官组织的第一步。粘附包括同种细胞间脱离粘附及异种细胞间得以粘附。粘附分子是一类存在于细胞表面，介导细胞之间相互作用的家族。,18,细胞间黏附因子-1（ICAM-1，CD54）是非常重要的粘附分子，属于免疫球蛋白的超家族。在内膜异位症患者血清ICAM-1水平高于正常，且随期别而上升。,粘 附(2),19,粘 附(3),钙粘蛋白（Cadherein）为同种细胞间之调节分子，其复合体E-Cadherein、N-Cadherein 可以抗侵袭，而其分子结构的破坏将使细胞间失去粘附，血清中SE-Cadherein上升（内膜异位症者高于正常）。细胞获得了侵袭性，细胞获得了迁徙（转移）能力。,20,侵 袭（Aggression）,侵袭的发生需要细胞外基质（ECM）的降解和重建。基质金属蛋白酶（MMPs）最为重要，EM患者之异位间质细胞中MMP2、MMP9表达增高，促进了种植侵袭。,21,血管形成（Angiogenesis）,血管形成使异位内膜种植后生长的必要条件。血管内皮生长因子（VEGF）表达水平上升；血管形成抑制因子，血小板反应素（TSP-1）则水平下降。它们在不同病变中表达不一，表明不同病变的血管活性不同；它们在内膜异位症患者和非内膜异位症对照组表达不一。,黏附,侵袭,血管形成图解,23,24,重要的发现是(1),内异症的在位内膜有强的粘附、侵袭和血管形成能力。内异症的在位内膜之Cox-2表达亦高，增加侵袭、血管形成。内异症的在位内膜之芳香化酶p450增加，促进雌激素合成和异位分泌。,25,EM在位内膜RANTES（Regulated on activation normal T cell expressed and secreted,正常T淋巴细胞表达和分泌激活调节因子）表达强度RANTES 单核巨噬细胞游出，激活（免疫异常，易发生粘连、血管形成）异位内膜受刺激RANTES正反馈“链式反应”,重要的发现是(2),26,第一类序列与已知基因的同源性高于98%，可以认为即是代表该基因，有14个这样的克隆；第二类序列在数据库里有高度同源的EST，其中有的与其同源EST完全相同，但所代表的基因的全序列尚未找到，这类的克隆有10个；第三类有4个，是未在数据库中找到高同源的序列的克隆，可能代表新的基因。,重要的发现是(3),共克隆了32个差异片段。申请了Genebank 注册号。大小介于300-1500bp。将已测序的差异片段分为三类：,EM在位内膜基因差异,27,Fig Fluoro-DDPCR electrophoresis,-Lang JH,et al.,28,是EM患者与非EM正常者在位内膜的根本差异；是异位内膜与在位内膜之间的一种差异；是不同人（即患者与非患者）经血逆流或经血内膜碎片是否“异地”粘附、侵袭、生长的关键；是“源头治疗”的理论基础是EM基因治疗的生物学依据。,基 因 差 异,29,SELDI-TOF-MS(表面增强激光解析离子。化飞行时间质谱技术)内异症特异性蛋白指纹图谱。27个差异蛋白质峰，内异症特异生物蛋白支持“在位内膜决定论”有望用于EM的早期、微创诊断,蛋白质质谱分析（Proteomic spectra）,重要的发现是(4),30,分泌期在位内膜（非EM对照）光镜分泌细胞增加，血管腔扩张电镜分泌细胞微绒毛增多，延长细胞浆中细胞器（线粒体、高尔基体、核糖体）增加纤毛细胞增多，延长表明EM在位内膜形态差异，有强侵袭性、粘附性、血管丰富易于新生。“在位内膜决定论”的组织形态学基础和佐证。,子宫内膜异位症的组织形态学,重要的发现是(5),31,VEGFR在EM之内膜腺体细胞、间质细胞表达（腺细胞间质细胞）促进血管新生为在位内膜生物学特点使然。,重要的发现是(6),动物模型（鸡胚绒毛尿囊膜，CAM）,Control,Anti-VEGF,鸡胚子宫内膜异位症模型,动物模型(猕猴EM模型),5只实验猴中，4只成功，2只形成异位囊肿1只未形成内异症病灶，盆腔情况极好,猕猴的个体差异是模型成功与否的关键因素.在位内膜决定之。免疫可能不是EM的主要起因，但却是发生发展中的一个重要环节。子宫内膜在盆腹腔作为抗原可引起一系列免疫反应，内膜的性质是免疫反应结局的重要因素。再一次强调免疫反应是继发的，或者免疫应答，或者免疫耐受。,重要的发现是(7),1号猕猴建模2个月，盆腔粘连明显，左阔韧带和右卵巢形成异位囊肿,1号猕猴建模3个月，盆腔粘连明显，子宫底部见紫蓝色病灶,猕猴子宫内膜异位症模型,我们对内异症的理解,“源头治疗”,“标本兼治”,粘附(Attachment),侵袭(Aggression),血管形成(Angiogenesis),AAA 发病模式,经血逆流Sampson学说,在位内膜决定论,7090%经血逆流，1013%发生EM人工流产不增加EM发生会阴EM只占0.87/万，CS疤痕EM只占3.0/万,“基因差异是根本的差异”粘附、侵袭、血管形成等均不相同。,“内因是根据，外因是条件，外因通过内因而起作用。”-毛泽东,在位内膜决定论,琉璃作品众妙,“北京的沙尘来自西北，西北的水土改良、营造防护林就是保卫北京”-老百姓说,改变在位内膜的生物学、组织学特征,源头治疗,标本兼治,阻止异位内膜的“生根、生长、生病”治疗已形成的病变（28字方针）,减灭和去除 病灶,缓解和消除 疼痛改善和促进 生育,减少和避免 复发,39,AAA程序及其治疗的理论意义,粘连 抗粘连粘附因子 抗粘附因子侵袭 抗侵袭MMP TIMP 血管形成 抗血管形成ECM破裂 ECM修复,40,局部环境因素,分解细胞因子、如IL1、IL8、TNF-a等可刺激子宫内膜基质细胞与纤维连接蛋白的黏附作用，或刺激整合素的表达或增加其敏感性，参与粘连形成。,41,Illustration of pelvic environment,42,二恶英（Dioxine）-重要的致EM环境毒物,Tetrachorodibenzo-p-dioxine,TCDD 氯代含氧三环芳香烃，通过AhR(Aryl hydrocarbon Receptor)介导破坏内分泌系统，作用于免疫调节。1993年，弥猴模型，TCDD暴露，79罹患EM。日本学者报告地区性污染造成人EM升高。UCSF试验 TCDD上调RANTES（Regulated upon Activation,Normal T cell Expressed and Secreted),引起巨噬细胞集聚。诱导内膜间质细胞分泌RANTES蛋白。,20,43,雌激素及其受体起重要作用,反应的失控和ER升高使EM发展。17-HSD1催化E1转化为E2升高；17-HSD2催化E2转化为E1下降；细胞内E2升高。芳香化酶P450促进雌激素的合成。,肾上腺,卵 巢,芳香化酶抑制剂,雄烯二酮,脂肪组织、皮肤和异位内膜间质细胞中芳香化酶,E1,E2,GnRHa,PH单元,促性腺激素,17-HSD-1,17-HSD-2,45,EM&Aromatase,Aromatase 17-HSD-117-HSD-2手术去势，GnRHa效果不佳,E 2,46,Aromatase Inhibitor,Letrozole 来曲唑(Femara，2.5 mg/d)Anastrozole 瑞宁得 1mg/d 用于乳腺癌治疗已逾30,000例Risks:Hot flushes Bone Loss,47,Postmenopausal Endometriosis:Before Treatment With Aromatase inhibitor,48,Postmenopausal Endometriosis:After Treatment With Aromatase inhibitor,49,50,EM的病理类型与其发病机制,腹膜子宫内膜异位症（Peritoneal endometriosis,PEM）卵巢子宫内膜异位症（Ovarian Endometriosis，OEM）I型，IIA型，IIB型，IIc型阴道直肠子宫内膜异位症（Rectovaginal Endometriosis,RVEM）其它部位子宫内膜异位症（Other Endometriosis,OtEM）I 类，U类，L类，Ot类（A.P Scar）,51,不同类型EM可能的发病机制,PEM 转移种植 OEM 转移种植上皮化生 RVEM 苗勒氏管残余化生 OtEM 血源/淋巴转移化生？,52,直肠阴道内膜异症组织发生学假说,苗勒氏管残余,内膜腺体间质,平滑肌增生,腺肌瘤样结节,53,子宫内膜异位症的病变特点,子宫内膜异位症的病变广泛，形态多样，极具侵袭和复发性，使其成为难治之症。,54,腹膜子宫内膜异位症(Peritoneal endometriosis),最常见的一种内异症广泛分布在盆腹腔腹膜，但主要在接近附件的盆腔腹膜、宫骶韧带和子宫直肠凹窝的腹膜表面上典型的病变是皱缩的紫的或黑色的斑结腹腔镜的观察诊断，使对其病变的认识愈加精细,55,表1 腹膜内异症描述,烧灼样，黑色皱缩病变血管形成的丘疹囊泡病变浆液性、被明显的血管所包绕红色出血性的红色、火焰状病变紫点状腹膜血管密集区,各种“着色”区：黄棕色兰色白色白色瘢痕腹膜缺损筛状腹膜粘连,56,右阔韧带后叶蓝色病灶及周围白色斑块,57,子宫直肠窝蓝色病灶,58,左阔韧带后叶蓝色病灶及周围血管网,59,左阔韧带后叶蓝色病灶,60,筛状腹膜,61,膀胱腹膜反折处白色病灶,62,腹膜白色病变,63,腹膜“window”,64,早期临床病变或活动性病变（Early clinic lesions,active lesions）,有肉眼可见的病变，亦有两种：一是丘疹型，是隆起病变，有时呈息肉状，非实性，明显的腹膜上的血管，有腺体和周围之间质二是红色囊泡型，小泡状，内可充满粉色或红色血样液体；周围有明显的血管形成上述病变均无纤维化表现，腺体可以增殖或分泌，并有活性的前列腺素物质,65,典型病变或进展、活动性、晚期病变(Classical,advanced,active lesions),最容易识别者黑色皱缩斑块，为色素沉着及陈旧出血，可以有深部纤维肌肉组织或结节纤维化与非纤维化的病变可以并存，在生殖年龄它可以连续进展，而当进入雌激素低落后，它也可表现纤维化增加，成为“自限性疾病”(Self-limiting disease).,66,愈合病变或非活动性病变(Healed or inactive lesions),白色病变，乃由于纤维化所致，有时可呈钙化疤痕。若无组织学检查，亦难完全除外内膜活性存在的可能性。,67,卵巢子宫内膜异位症(Ovarian endometriosis),十分常见首次报告者是Sampson(1921,1927)，并命名为“巧克力囊肿”，以及其破裂可造成内异症的播散种植和粘连1957年Hughesdon的发现与Sampson的理论相左，他认为粘连并不是继发于卵巢内膜异位囊肿连续切片证实，90%的典型内膜异位囊肿壁上有卵巢皮质,68,I 型 原发性内膜异位囊肿(Primary endometriomas),小型囊肿（2cm），内容为粘稠的棕褐色物质，难以去除，常需分割切除。镜下可发现，所有囊肿均有内膜，可有血铁素沉着，或纤维化。囊壁的纤维化并不像由其他盆腔内膜异位症引起的纤维形成,69,I型巧囊,70,卵巢韧带,I 型子宫内膜异位囊肿,卵巢,I型 囊肿较小，与卵巢紧密粘连,71,I IA型 继发性内膜异位囊肿(Secondary endometriomas),呈现可见的内膜异位囊肿,内含血性、黄色液体，胶状凝块，或粘稠棕褐色物质包膜容易撕剥，其表面亦可有异位灶，但不突破包膜多数可见黄素化,功能性囊肿,内膜种植灶,卵巢皮质,囊 壁,IIA型 内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿壁,74,I IB型 继发性内膜异位囊肿(Secondary endometriomas),通常7-8 cm（3-12cm）囊壁容易从卵巢上撕脱，内含棕褐色液体，或退变之血凝块，卵巢组织和包膜有粘连镜下可见内膜组织，血铁素沉着或纤维化，并与盆壁、韧带有粘连形成,75,II B 巧囊,IIB 巧囊,IIB 巧囊,从卵巢间质中剥离囊壁,卵巢皮质与异位种植灶一起被切除,IIB型 右：小部分卵巢皮质与异位种植灶一起被切除；左：有异位囊肿壁的大部分卵巢。用两把抓持钳和吸引冲洗器将囊壁与卵巢皮质分开,79,I IC型 继发性内膜异位囊肿(Secondary endometriomas),外观如B型但有明显的表面异位灶，并侵入囊壁，或称囊壁侵润形成，乃为与A、B之区别因为有多个区域的侵润，故剥除会遇到困难，和卵巢实质的粘连较严重，和周围组织粘连亦改变,IIC 巧囊,IIC 巧囊,IIC 巧囊,腹壁不典型EM,84,子宫内膜异位症的主要表现,痛经不育,85,疼痛与子宫内膜异位症,疼痛程度与疾病分期无关,内异症患者的疼痛与其临床期别及病灶部位无明显相关性，当探及异位病灶和粘连时，并不总是造成疼痛，提示内异症并不都是女性盆腔疼痛的原因，而且在一些无症状的内异症患者中也可见到粘连。,86,内异症疼痛的有关因素,子宫受刺激引起收缩粘连引起的牵拉痛深部病变对周围神经末梢的刺激其他：经血的刺激、巧囊内压力升高、痛域的改变局部环境降低的改变：PG升高、血管充血,87,内异症不育的有关因素,机械因素：重度EM盆腔粘连重，解剖结构改变腹腔局部环境的改变：腹水中IL、TNF、自由基及抗氧化酶，生殖细胞及胚胎受损排卵异常：不排卵、LUF、黄体功能不足、高泌乳素血症、卵子质量差其他：盆腔痛、免疫异常如如抗内膜抗体、子宫内膜容受性差等,88,诊断方法(1),症状：痛经，性交痛，慢性盆腔痛盆腔检查：子宫后位、不活动，附件粘连性包块，多位于子宫后方，子宫后壁及双侧宫骶韧带痛性结节超声波检查：对巧囊的诊断价值较大血CA125检查：敏感性及特异性较差，对随诊有一定意义。升高明显应注意恶变可能,89,诊断方法(2)腹腔镜,诊断的金标准，可明确诊断，并根据盆腔内的情况，按rAFS评分进行分期，同时可治疗局限性:对微小病变，非典型病、深部病变及腹 膜外病变易漏诊,90,诊断方法(3)MRI,与腹腔镜有互补作用对腹膜外病灶：消化道及泌尿道异位灶以及少见的内异症如胸腔内异症并非最有价值非创伤性，可重复使用,91,非手术诊断方法的研究（1）,平行试验：提高诊断的敏感性、阴性预测值，但特异性、阳性预测值下降适合早期诊断，对预后和治疗有利序列试验：提高诊断的特异性、阳性预测值，但敏感性、阴性预测值下降对正确处理有利,疼痛、不育、盆腔检查、B超、血清CA125,92,非手术诊断方法的研究（2）,2项联合 Spe 88，PPV 76 Pain+CA125 Spe 1003项联合 任何三项相加 Spe PPV 可达100,疼痛、不育、盆腔检查 B超 血清CA125,93,子宫内膜异位症的治疗,妊娠是最好的治疗！？腹腔镜手术是最好的治疗！？卵巢抑制是最好的治疗！？助孕技术是最好的治疗！？,94,治疗的目的（28字方针）,减灭和去除 病灶缓解和消除 疼痛改善和促进 生育减少和避免 复发,规范化,治疗,年龄 症状程度病变程度妊娠的希望过去的治疗,个体化,96,手术的必要性,明确诊断，不主张“试验治疗”明确病变程度、类型、浸润切除、破坏、减灭病变分离粘连，恢复解剖有助于妊娠减轻症状减少或预防复发,97,子宫内膜异位症的手术治疗,保守性手术根治性手术半根治性手术,98,子宫内膜异位症的手术治疗,保守性手术术式：剥除“巧囊”、切除或烧灼病灶、分离粘连适应症：希望保留生育功能者有效率：痛经缓解率8090%，受孕率3040%复发率：1550%，与随诊年限有关,保留生育功能,99,腹腔镜是EM保守手术首选的方法,观察清晰对微小病灶有一定放大作用可取活体组织证实以及对内异症的分期 镜下进行病灶切除或烧灼，等囊肿剔除以及粘连分离,100,卵巢子宫内膜异位症的治疗,任何卵巢囊性肿物均应除外恶性 切除所有异位病灶 减少卵巢损伤，保护滤泡 减少术后粘连形成 腹腔镜手术为首选,101,术式：切除子宫，保留一侧或双侧卵巢卵巢适应征：中、重病例，无生育要求，较年轻有效率：80%复发率：20%(28%),半根治手术,102,术式：全子宫、双附件切除，所见病灶切除适应症：重度病例，年纪较大，无生育要求有效率：95%复发率：5.0%(如用雌激素替代治疗),根治性手术,103,药物治疗的必要性,EM病灶深(5mm)被遗留EM深、隐、被忽略镜下病变新病变的产生,104,子宫内膜异位症的药物治疗,50年代开始药物治疗60年代激素药物、“避孕疗法”70年代Danazol的应用80年代(1984)GnRH-a90年代GnRH-a及反向添加治疗,105,药物治疗内异症的理论基础,异位的内膜含有PR、ER及雄激素受体雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生长、天然孕激素使异位内膜增生、合成孕激素使异位内膜萎缩建立持续性的低雌激素环境建立高雄激素环境,106,假孕疗法,雌孕激素疗法如MPA30mg/d+倍美力0.3mg/d单一高效孕激素疗法如MPA3050mg/d作用机理：抑制下丘脑及垂体分泌、直接作用于内膜使之蜕膜变主要副作用：突破出血、肝功能异常，无低雌激素症状及骨质丢失,107,丹那唑雄激素甾体衍生物,用法：600800mg/d作用机理：能抑制下丘脑垂体轴，抑制GnRH、LH、FSH的合成，亦可直接作用于卵巢，使血清E2相当于早滤泡期水平；由于在体内与性激素结合蛋白(SHBG)结合，使游离To升高(正常：free T 占2)，故造成低雌激素、高雄激素环境副作用：体重增加、男性化症状、肝功能损害，可能有更年期症状(E2:40pg/ml),108,内美通：合成的 19-去甲睾酮衍生物,用法：2.5mg,2/w作用机理：直接的抗雌激素作用、抑制垂体及卵巢副作用：同丹那唑,109,米非司酮,用法：1025mg/d,3-6月作用机理：抗孕激素，雌激素保持在早中卵泡水平无骨质丢失，但长期应用可能致子宫内膜癌，应用价值有待评估,110,促性腺激素释放素类似物GnRH-a,合成的GnRH抑制垂体合成FSH、LH的合成及释放，造成低雌激素状态，血E2达绝经后水平，故称药物去势可直接作用于内膜异位灶，引起内膜异位细胞凋亡(Apoptosis)用法：每28天应用一次，36月为一疗程主要副作用：低雌激素血症引起的绝经症状群及骨质丢失,亮丙瑞林仅在第一次用药后的短时,间内，具有其本来的激动剂作用，一时,性地促进FSH分泌、LH 分泌和雌性激素,的分泌。之后就将降低下垂体、卵巢的,反应性（desensitization），从而抑,制FSH分泌、LH 分泌，以及雌性激素的,分泌。,使用抑那通后血中FSH、LH浓度变化,0,5,10,15,20,抑那通,血中FSH浓度血中LH浓度,mIU/ml,(子宫内膜异位症患者173例),注射抑那通后血中雌二醇浓度的变化,(EM患者325例患者，每4周注射一次),抑那通,平均值+标准差,pg/ml,血中雌二醇浓度,综合疗效（给药4周后的评价）,明显改善 改善,322,改善率(%)20 40 60 80 100,例数,35.7,82.6,82.6,临床效果,对非经期的主要症状的效果（给药4周后评价）,明显改善 改善,242,内诊痛,57,排便痛,119,性交痛,144,腰痛,23.7,155,下腹痛,改善率(%)20 40 60 80 100,例数,症状,72.2,79.8,80.7,76.0,84.7,86.6,89.5,92.1,自觉症状,88.4,末次用药恢复排卵的日数,平均为86天（3个月左右）,给药量,病例数,20 40 60 80 100 120（天）,1.88mg,44,3.75mg,111,79.5+56.7,86.4+26.9,117,GnRHa对骨代谢的影响,骨转换加速、骨丢失增加骨吸收指标如尿Ca/cr及骨形成指标如ALP、bALP以及BGP均增高骨量降低，如L2-4 BMD降低治疗6月停药，卵巢功能恢复，骨代谢可恢复正常，属可逆性。如延长治疗时间则骨量难以恢复。,118,反向添加(add-back)治疗目的及理论基础,在不影响疗效的前提下，减少药物的副作用不同组织及器官对雌激素的敏感性不同雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激异位内膜生长的最低E2水平,119,各种正常组织对雌激素的敏感性不同,骨代谢20pg/ml 血管神经症状30pg/ml子宫内膜异位症的生长 40pg/ml雌激素治疗窗口在 30pg/ml 左右，既可以抑制内膜异位症的生长，又可预防骨丢失,ESTRODIOE CONCENTRATION pg/ml,SYSTHESIS OF LIVER PROTEINS(TBG,CGB,SHBG)LIPDSVAGINALEPITHELIUMVASOMOTORSYMPTOMSBONERESPONSIVENESSOF NORMALTISSUES ANDPHSOLOGICALPROCESSES,100 80 60 40 20 0,HIGHCONCENTRATIONSOF ESTRADIOLREQUIREDTO STIMULATETISSUELOWCONCENTRATIOnSOF ESTRADIOLSTIMULATETISSUES,ENDOMETRIOSISMYOMASBREASTCANCERRESPONSIVENISSOF ESTROGENDEPESDESIDISEASES,反向添加治疗方案(1),倍美力0.3mgQD甲孕酮2.0mgQD 倍美力0.625mg QD甲孕酮 2.55.0mgQD,雌激素“窗口”(Window)或“限界”(Threshold),122,反向添加治疗方案(2),Livial(18甲异炔诺酮):1.25-2.5mg/d单用孕激素：MPA:2.5-5mg/d,炔诺酮：0.35-5mg,123,非甾体类药物添加治疗,骨吸收抑制剂：双磷酸盐类、降钙素及钙剂骨形成刺激素：氟化物、甲状旁腺激素,124,反向添加治疗结果,方案剂量BMD倍美力0.3mg安宫黄体酮2.0mg倍美力0.6mg安宫黄体酮5.0mg对照组(安慰剂),2%1.5%4%,125,GnRH-a的退缩方案(Draw-back protocol),使用全量GnRH-a 4周后，剂量减半使用血E2维持在30pg/ml左右不需Add-back,可预防更年期症状及骨质疏松症,126,内异症的其他治疗方法,介入治疗：超声引导下巧囊穿刺：适合部分复发病例 子宫肌腺症的栓塞治疗：有待于评估中药治疗：受到重视，有开发前景,127,子宫内膜异位症不育的治疗,手术切除所见一切病灶及粘连，尽可能地恢复正常解剖术后积极助孕：对I/II期患者：COH+IUI 23周期，不成功则 IVF；III/IV患者直接IVF EM IVF-ET成功率比单纯卵管因素妊娠率低，可能与卵子的质量有关。IVF-ET前接受3月GnRH-a的应用，可使卵泡发育同步化，改善卵子质量，必要时可考虑赠卵,128,内异症COH+IUI的效果,助孕前应用GnRH-a 2月组妊娠率 1st cycle:25%(55/220)2 nd cycle:37.5%(15/40)未应用GnRH-a 组 周期妊娠率：13.6%(26/101)p0.05 台湾省资料,129,IVF的效果(妊娠率),卵管因素：40EM：22原因不明：30.6%男性因素：38.5%台湾省资料,130,对EM引起的不育，IVF是最好的治疗,2732病人 5055 IVF周期773 临床妊娠28.26%518活产 受孕率不受期别限制 子宫腺肌症亦可获得IVF成功 S.L.Tan.McGill UniversityMontreal,Ganada,131,内异症不孕诊治规范,腹腔镜检诊治，解除解剖学因素内分泌调查，解除其他不孕因素轻、中度EM，期待半年、指导，进而COH/AIH；不成功 IVF/ET重度EM，或用GnRHa3个月；或直接IVF/ET Adamson,G.D and Martin DC(VIII国际em会议上发言),132,子宫内膜异位症疼痛的治疗,药物治疗：NSAID,避孕药、假孕治疗、假绝经治疗 手术治疗：保守、半根治及根治性手术腹腔镜子宫骶神经切断术(LUNA)或骶前神经切除术(LPSN)：手术效果7585；主要适合有生育要求、药物治疗无效以及中下腹为主的疼痛。亦可通过开腹完成。,133,EM与HRT,主张TAHBSO及GnRHa治疗者用HRT 维持“窗口剂量”反向添加或“减缩剂量”改善生活质量及防止骨质丢失绝经后内异症复发率28，手术率4，亦可HRT，HRT不增加“两率”加用孕激素HRT的“一低二高”雌激素剂量：低到抑制EM生长 高到解除潮热症状 高到防止骨质丢失,134,子宫内膜异位症HRT方案,Livial或E+P,即使TAHBSO后，亦应加以孕激素，有报道长期应用无对ERT,致EM恶变 治疗个体化，有条件监测血E2水平应行前瞻性对比研究，比较利弊,135,子宫内膜异位症的恶变,多发生在卵巢EM，卵巢外EM 恶变少见发生率：1，病理类型：内膜样癌(80%),透明细胞癌等有下列因素者应注意恶变问题：巧囊10cm,疼痛节律的改变，有EM史的妇女绝经后出现包块，囊内乳头血CA125，明显升高,41岁女性，剖宫产术后腹壁EM从良性到不典型最后到肉瘤变的典型病例，病史16年，手术5次,EM最好的预防是早期治疗,“子宫内膜异位症是个进行性疾病”其发病和浸润都随年龄(生育年龄段)而增加。早期治疗可以明显减少其复发。高期别者更容易遭遇复发MinimalSevere不同期别治疗后年复发率有差异,74.4%,36.9%,