心血管系统--执业医师考试课件.ppt

执业医师考试辅导内科部分,2011年8月,第1章 心血管系统,本章重点 心血管系统是考试的重点，历年考试中的出题量高，20002010约考过147道题。其中原发性高血压(约19道题)、休克(约17道题)、心律失常(约l7道题)出题频率较高，重点掌握主要降压药物的作用特点及副作用，休克常见病因和分类，以及治疗原则，房室传导阻滞、房颤的临床表现及心电图表现；其次急性心肌梗死须全面掌握其临床表现、心电图及血清心肌酶标记物诊断与鉴别诊断、治疗。急性心力衰竭、病毒性心肌炎、静脉曲张这三个不常考，但须掌握其临床表现。,第1单元 心肺复苏,重点提示 本单元20002010年约考过8题，病因及诊断1题，急救措施7题。历年考题重点集中在心脏骤停的急救措施，考生应重点掌握。,考点串讲,一、心搏骤停的常见病因及诊断 直接原因多为室颤，以突发意识丧失为首发表现，80原发病为冠心病。,二、心搏骤停的急救措施,1A保持气道通畅 2B口对口人工呼吸 3C胸外按压维持循环按压胸骨中1下13交接处，按压深度45cm，按压频率100/min(2007)。,(1)无气管插管时：按压通气=152，通气时停止按压。(2)有气管插管时：按压通气=51，通气时继续按压。(3)15次按压、2次通气为一个循环，4个循环后评估，如循环未恢复则继续心肺复苏（CPR）,如循环恢复但呼吸未恢复则人工呼吸1012min。,4D除颤和复律 室颤或持续性快速室性心动过速，立即用360J（自动体外除颤仪(AEDs)单相波形电除颤时的电击能量）进行非同步直流电除颤，如果3次无效，继续胸外按压(2002、2006)。,5药物治疗 室颤或室性心动过速者可用利多卡因，有利于保持心脏电稳定性，1mgkg静脉注射，35min重复1次，后可持续静脉滴注，未恢复窦律者可静脉注射肾上腺素每35min重复 1 次，1mg、3mg、5mg，最多0.1mgkg；无效可用胺碘酮。缓慢性心律失常、停顿、无脉电活动，常用肾上腺素1mg静脉注射，35min重复应用；阿托品1mg静脉注射35min重复，总量0.04mgkg(最多2次)。,历年经典试题,1初期复苏时心脏按压的错误做法是(B)A胸外心脏按压应按压胸骨下半部 B可使肋骨骨折，以保按压效果 C无效时可做开胸心脏按压 D成人每分钟按压80次 E小儿每分钟按压100次,2心肺初期复苏ABC步骤中不包括(D)A清除口腔异物 B口对口人工呼吸 C胸外心脏按压 D除颤 E胸内心脏按压,3胸外心脏按压的正确部位是(B)A心前区 B胸骨下半部 C胸骨中上13交界处 D胸骨中部 E胸骨角,(46置共用题干)患者，女，37岁。自缢后呼吸、心搏停止，经抢救复苏后，为防治脑水肿给予脱水、降温治疗，维持肺功能稳定。,4关于脱水治疗，不正确的是(E)A保持正常输液量 B20甘露醇250ml静脉内快速滴 入，每天24次 C必要时加用呋塞米(速尿)20 40mg次静脉注射 D应定期检查血生化，以免引起水 电解质紊乱 E脱水治疗应持续23d,5关于降温治疗，不正确的是(E)A体温每降低1，可使氧耗率下降56 B病人出现体温上升趋势或痉挛表现时，应立即开始降温 C降温前用丙嗪类、地西泮、硫喷妥钠 等防止寒战 D降温时先脑部降温，再行全身降温 E复温时逐步撤除冰袋，同时停用降温辅 助药,6维持肺功能稳定最有效的药物是(C)A多巴胺 B毛花苷C C阿托品 D尼可刹米(可拉明)E山莨菪碱,第2单元 慢性心力衰竭,重点提示 本单元20002009年约考过15题，慢性心力衰竭的病因1题，临床表现2题，并发症3题，实验室和其他检查l题，诊断与鉴别诊断2题，心功能分级1题，治疗5题。本单元出题较多，历年考题相对来说较分散，考生在复习的过程中要全面、熟练掌握。,考点串讲,一、病因 1病因 冠心病心肌缺血和(或)心肌 梗死(最常见)等。2诱因 呼吸道感染(最重要，最常 见)、心律失常(房颤)等(2003)。,二、临床表现,1慢性左心衰肺循环淤血和心排血量减少(1)呼吸困难。(2)咳嗽咳痰：从白色浆液样到粉红色泡沫样(2007)。(3)心脏：以左心室扩大为主，可合并二尖瓣关 闭不全，心尖部可闻及收缩期杂音。(4)交替脉。(5)肺部：双肺湿啰音，可有哮鸣音(2005)。(6)肾脏：早期夜尿增多，晚期尿量减少BUN上升。,2慢性右心衰体静脉淤血,(1)体静脉淤血症状(2009)：胃肠道表现为恶性、呕吐、腹胀、食欲缺乏；肝脏淤血肿大、肝区痛、肝功能减退(2009)；肾脏因淤血而功能减退，出现少尿、BUN增高；出现胸腔积液、腹水，胸腔积液多为双侧，以右侧较多。(2)呼吸困难和咳嗽咳痰：单纯右心衰不 明显。,(3)心脏：单纯右心衰多为右心室或右心 房大，可合并三尖瓣关闭不全，三尖 瓣可闻及收缩期杂音。(4)奇脉。(5)肺部：单纯右心衰无异常，并左心衰 可有呼吸困难。(6)颈静脉怒张。,三、并发症 腹水、大咯血、肾衰竭、三尖瓣关闭不全等。,四、实验室及其他检查 X线(心脏扩大、肺静脉压2530mmHg，间质性肺水肿，Kerley B线(2002)，放射性核素、呼吸功能试验、超声心动图(左心室射血分数降低，正常50)(2007、2009)，漂浮导管等。（Kerley（1933及1951）曾先后描述过肺野的一些病理性的线状阴影，并将其分为A、B、C线三种，亦称“淋巴线”。病理基础为肺小叶间隔因间质纤维性变而增厚或是肺内深浅层淋巴管的水肿和扩张导致，前者是不可逆而后者为可逆的变化。整个小叶间隔增厚的投影，统称为“间隔线”。作为间质性肺水肿的根据，以B线最常见，A线少见，C线的出现常说明间质水肿程度较为严重。B线常见于慢性左心衰竭）,五、诊断与鉴别诊断、心功能分级 1诊断与鉴别诊断 根据病因、病史、症状、体征及客观检查可作出诊断。应与支气管哮喘、心包积液、缩窄 性心包炎、肝硬化腹水等鉴别。,2心功能分级 级：一般活动不产生气促等不适；级：一般活动产生气促等不适；级:小于一般活动就产生不适；级：休息时就有不适。,六、治疗 1一般治疗 病因治疗(2006)、消除诱因、控制 体力活动、避免精神刺激、减少食 盐的摄入。,2药物治疗(1)思路：利尿药+ACEI血管紧张素转化酶抑制剂，不缓解考虑洋地黄类；病情稳定后美托洛尔、卡维地洛；短时间使用：硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、米力农（正性肌力作用和血管扩张作用）。,(2)利尿药：噻嗪类保钾利尿药；噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪)用于轻度液体潴留而肾功能正常者，合用KCl（氯化钾），干扰糖及胆固醇代谢，引起高尿酸血症；呋塞米用于明显液体潴留伴有肾功能不全者，注意补钾；保钾利尿药有螺内酯、氨苯蝶啶，常与噻嗪类利尿药合用(2003)。,(3)ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）：有效延缓心肌重塑。禁忌证包括（血肌酐 Cr）Cr 265mol/L(3mgdl)，双侧肾动脉狭窄，血钾5.5mmol/L，低血压不能耐受，严重不良反应史(2008)，包括肾功能不全、喉头水肿，哺乳、妊娠；AT1受体（血管紧张素-1型受体）拮抗药的作用基本与ACEI相同，没有咳嗽的不良反应。（血管紧张素转换酶抑制剂即降压多肽，目前临床应用较多的有雷米替利、卡托普利等，除有效降压外，ACEI还具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生，尤其适合于合并心功能不全、心肌梗死、2型糖尿病患者）,(4)受体阻滞药：代偿性交感神经兴奋虽然暂时可以改善血流动力学，但是对长远预后不利；受体阻滞药可以抑制交感兴奋；不能用于急性心衰，在使用ACEI和利尿药的基础上心功能级，射血分数40者，病情稳定的都可使用，心功能级者在严密监测下小剂量开始；美托洛尔、卡维地洛(达利全)在病情稳定后才能从小剂量开始：禁忌证 包括哮喘、二度或三度房室传导阻滞（AVB）、心动过缓(2002)。,(5)醛固酮拮抗药：已经使用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和利尿药，患者仍然处于重度心衰，血钾5.5mmolL、（血肌酐 Cr）Cr250mol/L可以使用螺内酯，注意钾和Cr的监测。,(6)强心药,洋地黄类 a作用机制：增强心肌收缩力。强心苷与细胞膜上Na+-K+泵结合，抑制其活性，使细胞内Na+离子浓度增加，通过Na+-Ca2+交换使Na+外流增加Ca2+内流增加，使细胞内Ca2+离子浓度增加，从而直接增加心肌收缩力；反射性地降低交感神经活性，使血管扩张外周阻力降低：增加迷走神经张力，如直接刺激中枢迷走神经核团；降低窦房结节律(减慢心率)，P-R间期延长(一度AVB)，心肌细胞低钾可导致致死性心律失常。,b中毒表现：缺氧和低血钾更容易诱发中毒；心电图出现鱼钩样改变提示洋地黄起效，不是中毒的标志；窦性心动过缓(拟副交感作用)；房室传导阻滞(负性节律作用)可能为完全AVB，要停药；异位心律、致命的心律失常(多继发于心脏组织的低血钾)，如室性和房性异位心律可以通过补钾纠正，室早二联律最多见，非阵发性交界性心动过速；最典型的是非阵发性交界性心动过速和不同程度的文氏AVB。,c中毒的处理：停药，单发室性期前收缩或一度AVB可自行恢复：快速性心律失常时若有低钾血症则先补kcl(补钾只能处理异位性心律不能治疗AVB)；若无低钾血症用抗心律失常药(1B类如苯妥英钠、利多卡因)；缓慢心律失常可用阿托品，禁用电复律(容易诱发室颤)。,非洋地黄类正性肌力药物：多巴胺和多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制药(仅可以短期应用)。(7)扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠,历年经典试题,1老年心力衰竭患者症状加重的最常 见诱因是(E)A过度劳累 B摄入液体过多 C心肌缺血 D室性期前收缩 E呼吸道感染,2单纯性左心衰最常见的临床表现是(D)A黄疸 B少尿 C下肢水肿 D劳力性呼吸困难 E咳粉红色泡沫样痰,3单纯性左心衰的体征(A)A双下肺细小湿啰音 B腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐 C颈静脉怒张 D水肿 E肝大,4评价心功能最常用的检查方法是(B)A常规心电图 B超声心动图 C动态心电图 D放射性核素 E心电图运动负荷试验,5超声心动图检查评价心脏收缩功能的主 要指标是(E)AEA比值 二尖瓣口流速与左室舒张 功能的评价 B左房大小 C左室大小 D右室大小 E左室射血分数,6老年患者，常于夜间发作哮喘，伴频繁咳嗽，咳出泡沫痰，有时带血性，双肺底闻及湿性啰音。以下哪一种疾病可能性大(A)A心源性哮喘 B支气管哮喘 C过敏性肺炎 D肺癌 E喘息型支气管炎,7患者，女性，发现二尖瓣狭窄20年，夜间阵发性呼吸困难10年，下肢水肿，腹胀，右上腹胀痛5年。1周前，开始咳嗽，咳黄痰。需高枕卧位，颈静脉怒张，双肺底下有少量湿啰音，肝肋下2指，质中，压痛，下肢可凹性水肿。以下哪一种疾病可能性大(C)A左心功能不全 B右心功能不全 C全心衰竭 D心功能级 E心功能级,(89题共用备选答案)A使用快速作用的强心药 B有效控制感染 C纠正酸碱失衡 D.使用利尿药 E补充钾盐8肺心病发生心力衰竭时首选治疗是(B)9经综合治疗后仍不能控制的心力衰竭再 选用(A),第3单元 急性心力衰竭,重点提示本单元20002010年约考过2道题，均为临床表现。题量较小，重点掌握临床表现。,考点串讲,一、病因 广泛的急性心肌梗死(2007)、乳头肌断裂(2005)等。,二、临床表现 突然呼吸困难，端坐呼吸；剧烈咳嗽，咳粉红色泡沫样痰；面色灰白、口唇青紫、大汗。两肺底可闻及细小水泡音；心尖部可听到奔马律，但常被肺部水泡音掩盖；辅助检查：X线片可见典型蝴蝶形大片阴影由肺门向周围扩展(2007)。,三、抢救措施 坐位、吸氧、镇静、解痉、强心、利尿、扩血管。,历年经典试题,1患者，女性，70岁。急性广泛前壁心肌梗死10h。查体：端坐位，呼吸30min，血压11060mmHg，心率120min，律齐，双肺满布中、小水泡音。该患者最可能合并(C)A休克 B肺部感染 C心力衰竭 D呼吸衰竭 E心肌梗死后综合征,2患者，男性，55岁。2d前发生急性心肌梗死，1h前突发喘憋、咳粉红色泡沫样痰，不能平卧，既往体检时心脏听诊无异常发现。体检血压9060mmHg，心尖部可闻及46级粗糙的收缩期杂音，双肺满布中小水泡音及哮鸣音。该患者喘憋最可能的原因是(B)A心肌梗死后综合征 B心脏乳头肌断裂 C心脏游离壁破裂 D心室膨胀瘤 E肺动脉栓塞,第4单元 心律失常,重点提示 本单元心律失常考点20002009年约考过l7题，历年考题重点出现在房室传导阻滞，房颤的，临床表现及心电图表现上，考生在复习的过程中要重点复习。对其他心律失常的部分内容也要重点掌握。,考点串讲,1房性期前收缩(1)病因：各种器质性心脏病患者均可发生，也 可见于正常人。(2)ECG表现 无窦性P波。提早出现的房性P波，与窦性P波形态不同。P波后可有可无QRS波。形态多与窦性ORS波相同，少数不同(室内差异性传导)。P-R间期0.12s 不完全性代偿间歇，完全性代偿间歇少见。,(3)一般不需治疗，症状明显可给洋地黄、维拉帕米、受体阻滞药。,2心房颤动（1）病因：正常人，风心病二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进，房颤发生于无心脏病中青年者称为孤立性房颤。（2）ECG（3）治疗：控制心室率、抗凝、电复律等(2004)。,3阵发性室上性心动过速(1)ECG：心率150250min，节律规则；QRS常正常，伴束支或室内差异性传导阻滞时可有宽QPS波；逆行P波（2001、2007）。(2)临床表现：可突然发生突然终止，持续时间长短不一；心悸、紧张、乏力等。(3)治疗：刺激迷走神经终止发作；腺苷、维拉帕米；洋地黄、受体阻滞药；电复律、射频等。,4室性期前收缩(1)ECG 无窦性P波。偶有逆行P波。提早出现宽大畸形的QRS波为室性期前收缩特征。QRS时限0.12s，P-R间期0.20s。代偿间歇：室早后完全性代偿间歇。(2)无症状无需治疗，有明显症状者给予、类药物。,5室性心动过速(1)连续出现室性期前收缩3个；心室率100250/min：心室率可规则或不规则；房室分离；心室夺获或室性融合波(2001、2003、2007）。(2)临床表现：非持续性室性期前收缩可无症状；持续发作者可出现气促、低血压、心绞痛、晕厥等，甚至心衰。(3)治疗 去除病因和诱因。无血流动力学障碍者首选利多卡因；有血流动力学障碍者首选电复律（2001、2000、2006）介入和射频。,6心室颤动(1)ECG：波形、波幅、频率均极不规则；无法辨认QRS波群、ST段与T波。(2)临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，血压为0。(3)治疗：按心搏骤停治疗。,7房室传导阻滞(1)一度房室阻滞：无症状(2008)；P-R 间期0.20s，每个P波后均可随QRS波；无需治疗。(2)二度型房室阻滞：P-R间期进行性延长，包含受阻P波在内的P-R间期正常P-R间 期的2倍(2007)，最常见的房室传导比例为3：2或5：4，QRS正常。无需治（2000、2006）。,(3)二度型房室阻滞：P-R间期恒定；部分P波后无QRS；最常见的房室传导比例为3：1或4：1;QRS正常或畸形。心室率显著缓慢并有症状者给予起搏治疗；阿托品适用于阻滞部位在房室结者；异丙基肾上腺素适用于任何部位阻滞(2000)。(4)三度房室阻滞：完全阻滞;房室各自独立;P波与QRS无关；P-R间期不固定；心房率快于心室率：QRS正常或增宽。治疗同二度型房室阻滞。,历年经典试题,1在下列疾病中，哪项不会导致意识障 碍(B)A低血糖 B一度房室传导阻滞 C窒息 D一氧化碳中毒 E休克,2患者，男性，42岁。二尖瓣狭窄10年。查体：脉搏99min，血压12080mmHg，心率108min，心律绝对不齐。该患者最可能的心律失常是(A)A心房颤动 B室性期前收缩 C阵发性室上性心动过速 D阵发性室性心动过速 E三度房室传导阻滞,3血流动力学不稳定的持续性室性心动 过速患者首选治疗是(D)A利多卡因 B胺碘酮 C普罗帕酮(心律平)D直流电转复律 E安置永久性人工心脏起搏器,4最宜使用洋地黄类药物治疗的是(E)A预防综合征合并心房颤动 B二度或高度房室传导阻滞 C病态窦房结综合征 D单纯舒张性心力衰竭伴流出道梗阻 E伴快速心房颤动的重度收缩性心力 衰竭,5患者，女性，67岁。活动后心悸，气短3年，患有慢性支气管炎10年病史。体检：心脏听诊发现心率127min，心律不齐。心电图P波小时，代之F波，心室律绝对不规律，QRS波群形态正常，该患者心律不齐最可能的诊断是(B)A室性期前收缩 B心房颤动 C阵发性室性心动过速 D阵发性室上性心动过速 E二度型房室传导阻滞,6不支持室性心动过速诊断的心电图表 现是(E)A室性融合波 B房室分离 CQRS波宽大畸形 D3个或以上室性期前收缩连续出现 E心动过速常由期前发生的P波开始,7患者，男性，56岁。近日来感心悸，乏力，头晕，心电图示P-R间期在相继的心动周期中逐渐延长，最后发生QRS波群脱漏如此周而复始，最可能是(B)A二度型房室传导阻滞 B二度型房室传导阻滞 C心房颤动 D一度房室传导阻滞 E三度房室传导阻滞,8心电图示P波规律出现，P-R间期为0.22s。每隔2个P波之后有1次QRS波群脱漏，心房率75min，心室率50min。其诊断为(C)A一度房室传导阻滞 B二度型房室传导阻滞 C二度型房室传导阻滞 D三度房室传导阻滞 E房性心动过速伴3：2房室传导阻滞,(911题共用题干)患者，女，56岁，患风心病二尖瓣狭窄20年。心悸气短5年，1个月来咳嗽，咳黄痰，喘憋，不能进行任何体力活动，夜间不能平卧。颈静脉怒张，心率130min，心律绝对不齐，心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音及奔马律。,9该患者最可能的心律失常(A)A心房颤动 B房性期前收缩 C室性期前收缩 D窦性心律不齐 E二度型房室传导阻滞,10该患者颈静脉怒张的原因为(D)A肾功能不全 B结核性心包炎 C肺部感染 D右心功能不全 E肝硬化,11针对患者的心律失常，治疗首选(A)A控制心室律 B抗凝治疗 C利尿药 D血管紧张素转化酶抑制药 E硝酸甘油,第5单元 风湿性心脏瓣膜病,重点提示 本单元20002010年约考过14题，二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄的临床表现和治疗原则11题，二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全的临床表现和治疗原则3道题。本单元较难，考生首先要熟练掌握解剖和病理生理。如此才能理解并准确记忆。,考点串讲,一、二尖瓣狭窄、主动脉狭窄的临床表现和治疗原则(一)二尖瓣狭窄 1临床表现(1)症状：呼吸困难、咳嗽、咯血(粉红色泡沫 痰)(2007)。(2)体征：心尖部舒张中晚期隆隆样杂音，递减型、无传导，常有舒张期震颤(2000、2005)；S1亢进；P2亢进；胸骨左缘2肋间可闻及graham-steell杂音，是相对肺动脉瓣关闭不全产生的(2003)。,2治疗原则 预防链球菌感染(2006)。利尿药、预防栓塞、手术或介入治疗(经皮球囊二尖瓣成形术是单纯二尖瓣狭窄的首选)。一般不用洋地黄(心房颤动除外)(2000)。,(二)主动脉瓣狭窄 1临床表现(1)症状：呼吸困难、心绞痛、晕厥三联征(2003)。(2)体征：胸骨右缘2肋间、左缘3肋间收缩期喷射性杂音，呈递增递减型，向颈部传导，常伴有震颤；心搏量增加时杂音也增加；瓣膜活动受限导致S2减弱，由于左心室挝血时间延长可能导致S2逆分裂；左心衰时出现S3，左心房肥厚导致明显的S4(2003)。2治疗 内科治疗、人工瓣膜置换、经皮球囊 主动脉瓣成形术。,二、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全的临床表现和治疗原则(一)二尖瓣关闭不全 1临床表现(1)急性：呼吸困难、左心衰、肺水肿、心源性休克；心尖搏动为高动力型、P2亢进、S4可闻及(左心房不扩张而用力收缩)，由于左房压力较高，心尖部的反流杂音不如慢性二尖瓣关闭不全时响亮(2000)，为递减型，不是全收缩期。,(2)由于心房心室扩张的代偿，肺淤血出现较晚，心排血量不足导致的乏力明显；心尖搏动为高动力型、可向左下移位；S1减弱，A2提前，左室射血提前结束导致S2分裂增宽；心尖部全收缩期吹风样杂音，向腋下和左肩胛部传导。2治疗 内科治疗(术前过渡)；人工瓣膜置换术、二尖瓣修复术。,(二)主动脉瓣关闭不全 1临床表现(1)急性：严重者出现左心衰和低血压；S1减弱、P2亢进、主动脉瓣听诊区舒张期叹气样杂音。,(2)慢性：即使达到中重度关闭不全也无症状，但一旦出现心衰就迅速进展(23年内死亡)；症状表现为与心搏量增加相关的心悸、头部强烈搏动感、直立性头晕；晚期发生心衰；体征有周围血管征(随心脏搏动的点头、水冲脉、股动脉枪击音和双期杂音、毛细血管搏动征)；S1减弱、A2减弱、舒张早期叹气样杂音；Austin-Flint杂音(与二尖瓣狭窄的鉴别在于S1减弱)(2003)。2治疗 内科治疗(手术过渡)、人工瓣膜置换术。,历年经典试题,1口腔排出血性液体经pH定性为碱 性，多见于(B)A消化性溃疡 B二尖瓣狭窄 C胆道出血 D急性胃炎 E肝硬化,2二尖瓣狭窄典型的杂音是(D)A颈静脉怒张 B第一心音亢进 C肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂 D心尖部舒张期隆隆样杂音 EGraham Steell杂音,3患者，女性，30岁。患风心病二尖瓣狭窄合并关闭不全，心悸，气短，下肢水肿。每日口服地高辛0.25mg，氢氯噻嗪25mg，1个月后感恶心、呕吐，心电图示窦性心律，心率68min，室性期前收缩二联律。治疗应(B)A改用毒毛花苷K B停地高辛，给氯化钾 C停地高辛，给呋塞米 D增加地高辛用量 E电复律,4风湿性二尖瓣关闭不全最具有诊断意 义的体征是(D)A二尖瓣面容 B心尖部第一心音增强，呈拍击样 C二尖瓣开放拍击音 D心尖部收缩期吹风样杂音 E肺动脉瓣区第2心音增强，分裂,5重度主动脉瓣反流时心尖部可存在(B)AGraham-Steell杂音 BAustin-Flint杂音 CDuroziez征（是由于主动脉瓣关闭不全等使脉压增大,血流往 返于听诊器胸件下所造成的人工动脉狭窄处所 引起的,可闻及双期杂音）DTraube征（即枪击音，指在四肢动脉处听到的一种收缩期短 促的如同射枪时的声音。股动脉、肱动脉，足背 动脉处听到。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等）EDeMusset征（即点头运动。病人取坐位，由于脉压增大，头 部血管搏动增强，病人出现随每次心搏头部上 下摆动的体征称点头运动）,6患者，女性，40岁。发现室间隔缺损38年。3个月前拔牙后持续发热至今。查体：体温37.6，睑结膜苍白，有瘀点，胸骨左缘第3肋间可闻及全收缩期杂音，脾肋下可触及。最有助于确诊的检查是(C)A腹部B超 B血常规 C血培养 D血清铁 E尿蛋白,第6单元 感染性心内膜炎,重点提示 本单元20002010年约考过12题，临床表现3题，诊断6题，防治原则3题。历年考题重点在诊断部分，应重点掌握。临床表现及防治原则也需熟练掌握。,考点串讲,一、临床表现 发热、乏力、食欲缺乏、体重减轻等非特异症状；几乎都有心脏杂音或原有杂音强度和性质的改变、贫血(2009)。周围体征少见，可出现指甲下的线状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害(2002)。,二、诊断 1主要标准 血培养2次相同细菌阳性、超声可见赘生物和新的反流(2003)。2次要标准 基础心脏病、发热、栓塞、免疫反应(脾大、肾小球肾炎)、血培养1次阳性或2次病原体不同、超声心动符合感染性心内膜炎但未达到主要标准；2项主要诊断标准；1项主要诊断标准和3项次要诊断标准；5 项次要诊断标准。,三、防治原则 青霉素+氨基糖苷类(2003、2007)；外科手术瓣膜置换。,历年经典试题,1急性感染性心内膜炎最常见的致病 菌是(B)A乙型溶血性链球菌 B金黄色葡萄球菌 C革兰阴性杆菌 D白色葡萄球菌 E草绿色链球菌,2诊断感染性心内膜炎的最重要方法 是(D)A免疫学检查 B心电图检查 CX线检查 D血培养 E常规生化检查,3患者，男性，69岁。8周前“感冒”后 持续低热，有主动脉瓣狭窄及关闭不 全史，首先应考虑下列哪种诊断(C)A结缔组织病 B急性感染性心内膜炎 C.亚急性感染性心内膜炎 D小叶性肺炎 E大叶性肺炎,(46题共用题干)患者，女性，30岁。发现先天性室间隔缺损20年，2个月前拔牙后感心悸、乏力至今，查体：睑结膜苍白，可见出血点，心率98min，律齐，双肺呼吸音清，脾肋下可及。,4该患者最可能的诊断为(E)A心肌炎 B心包炎 C左心衰竭 D心房颤动 E感染性心内膜炎,5最有助于确诊的检查为(A)A血培养 B心电图 C胸部X线 D超声心动图 E血心肌酶浓度,6首选治疗措施为使用(B)A铁剂 B抗生素类药物 c洋地黄类药物 D抗心律失常药物 E血管紧张素转化酶抑制药,第7单元 原发性高血压,重点提示 本单元20002009年约考过19题，高血压的概念和分类4题，诊断和鉴别诊断3题，治疗目的和靶血压2题，主要降压药物的作用特点及副作用10题。本单元在历年考题中相对来说出现的较为频繁，而且知识点比较散，考生在复习的过程中要注意全面了解和掌握。,考点串讲,一、高血压的概念和分类 正常血压60岁的高血压患者；原发性高血压(高血压病)占95以上，继发性高血压5。,二、主要临床表现 无特殊。肾血管性高血压在上腹部可闻及连续高调杂音(2005)。,三、诊断和鉴别诊断 1.诊断原则 是原发性还是继发性；原发性高血压应评价血压水平、危险因素、检查靶器官受损情况，进行危险度分层(2000)；继发性高血压应寻找原发病以对因治疗。,2 诊断标准 非药物状态下、非同日2次测量的平均值作为依据；正常血压140mmHg，舒张压60岁；1级高血压(140160)(90100)mmHg；2级高血压(160180)(100110)mmHg：3级高血压180110 mmHg。,四、治疗目的和靶血压 治疗目的是降低长期心血管疾病发病和死亡的危险，控制血压及治疗所有可逆的危险因素：一般患者控制在14090mmHg以下；糖尿病、冠心病患者控制在13080mmHg以下(2000)；慢性肾小球肾炎患者尿蛋白1gd控制在12575mmHg以下。,五、主要降压药物的作用特点及不良反应 1利尿药 用于心衰、肾功能不全、老年 高血压、单纯收缩期高血压，可能导致痛风和高钾。2阻滞药 用于心衰、冠心病，二度或三度AVB、哮喘；COPD(慢性阻塞性肺疾病)及血糖、血脂异常患者不用(2001、2004、2007、2008、2009)。,3阻滞药 用于前列腺增生、血脂高 者，可能出现直立性低血压(2006)。4CCB(钙拮抗剂)(硝苯地平)用于心绞痛(心梗不用)、老年高血压、单纯收缩期高血压、动脉粥样硬化，可能导致心律增快。CCB(钙拮抗剂)(维拉帕米)用于心绞痛、室上速(2008)、动脉粥样硬化；心衰和二度或三度AVB患者不用。,5ACEIARB（ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利）/（ARB为血管紧张素受体阻滞剂）用于心衰、AMI、蛋白尿；双侧肾动脉狭窄、高钾、Cr4m/dl患者不用(2000、2003、2004),历年经典试题,1对鉴别期期高血压有意义的是(C)A有无眼底动脉硬化 B有无左心室肥大 C有无左心衰竭 D尿中有无蛋白 E血压增高的程度,2属于受体阻滞药的是(B)A呋塞米 B酚妥拉明 C硝苯地平 D硝普钠 E肼屈嗪,3患者，女性，24岁。血压220 120mmHg，诊断该患者为肾血管性高 血压最有特征性的是(C)A有高血压家族史 B眼底可见动脉交叉受压 C上腹部可闻连续高调杂音 D血浆肾素水平升高 E尿蛋白(+)，红细胞5个HP,4.鉴别肾性高血压和原发性高血压的要点是(E)A血压高低 B有无血尿 C有无肾功能损害 D有无左心室增大 E尿改变和高血压发病的先后,5.合并哮喘的高血压患者不宜选用(B)A利尿药 B受体阻滞药 C钙通道阻滞药 D血管紧张素受体阻滞药 E血管紧张素转化酶抑制药,6高血压患者，伴发心悸(HR 99min)和劳力性心绞痛时，应首选哪种药物(A)A受体阻滞药 B血管紧张素转化酶抑制药 C受体阻滞药 D钙离子拮抗药 E利尿药,7患者，男性，48岁。血压160 100mmHg，空腹血糖8.2mmolL，尿蛋白(+)，降压首选(C)A利尿药 B钙拮抗药 C血管紧张素转化酶抑制药 D受体阻滞药 E受体阻滞药,8患者，男性，61岁。患有高血压，同 时伴有2型糖尿病，尿蛋白(+)，最佳 择降压药物为(B)A利尿药 B钙拮抗药 CACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)D受体阻滞药 E受体阻滞药,第8单元 冠状动脉粥样硬化性心脏病,主要危险因素：年龄、性别、血脂异常（最重要）、高血压、吸烟、糖尿病。本单元20002010年约考过8题，典型临床表现1题，典型心电图变化l题，诊断及分类4题，治疗2题。本单元在历年考题中相对来说出现的频率适中，知识点相对比较集中，重点需要掌握的是心绞痛的诊断及分类，考生在复习中要注意。,考点串讲,1典型临床表现 发作性胸痛，持续35min，休息或含服硝酸甘油可以缓解(2000、2001)。2典型心电图变化 发作时ECG表现为ST段压低1mm；有时有T波倒置；变异型心绞痛患者发作时ST段抬高(肢体导联1mm、胸导联2mm)(2000)。,3诊断及分类(1)诊断：根据典型的发作特点和体征，临床表现不典型者根据心电图异常诊断；临床表现不典型及心电图正常者根据其他检查异常诊断(2000)。冠状动脉造影是确诊冠心病的金标准(2007)。(2)分型：分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。,4治疗(1)一般内科治疗。(2)抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格 雷等。(3)抗凝治疗：肝素。(4)硝酸盐粪：主要是缓解症状，不改 善预后，只要发作时含服有效，就 是加量的指征(2005)。,(5)受体阻滞药：可以改善预后。除了左心衰、肺水肿、哮喘、窦性心动过缓、二度或三度房室传导阻滞外常规使用；美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔可降低心脏做功，可改善远期预后；不能突然停药，以防止心肌梗死；心率60min、血压9060mmHg、患者无不适主诉,美托洛尔最大负荷量l00mg，每日2次(2003)。,(6)钙离子拮抗药。(7)溶栓治疗。(8)介入治疗。(9)冠脉搭桥。,历年经典试题,1诊断典型劳力型心绞痛，最具特征的 是(E)A胸痛多在夜间发作 B胸痛发作多在15min以上 C持续左前胸憋闷感 D疼痛时心电图示ST段抬高 E休息或含硝酸甘油数分钟内疼痛 消失,2冠心病的确诊手段是(E)A胸部X线 B常规心电图 C超声心动图 D动态心电图 E冠状动脉造影,3心绞痛急性发作时，为迅速缓解症 状，应该选用(D)A皮下注射阿托品 B肌内注射哌替啶 C口服对乙酰氨基酚 D舌下含化硝酸甘油 E口服硝酸甘油,4女性，57岁，高血压、冠心病患者。近日心前区闷痛发作频繁，伴头胀，测血压为2013.3kPa(150100mmHg)，发作时心电图示相关导联ST-T段抬高，应采取何种药物治疗最为适宜(B)A洋地黄 B硝苯地平 C利多卡因 D硝酸甘油 E硝酸异山梨酯,5患者，男性，49岁。因劳累后胸痛3年收住入院。入院后根据其发作时的心电图诊为“心绞痛”。其发作时最可能的心电图表现是(D)AT波高大 B左心室肥厚劳损 C窦性心动过速 DST段下移，T波低平、双向、倒置 EST段呈短暂的抬高，形成单向曲线,第10单元 急性心肌梗死,重点提示 本单元20002010年约考过17题，临床表现3题，并发症3题，心电图及血清心肌酶标志物3题，诊断与鉴别诊断3题，治疗5题。本单元题量大，出题点散，需全面、熟练掌握。,考点串讲,1临床表现(1)前兆：初发型心绞痛和恶化型心绞痛(所以归入不稳定型心绞痛)。(2)症状：胸痛，性质类似心绞痛；持续时间长(大多20min)(2001)；休息和服用硝酸甘油无效;心衰；心律失常；休克；低血压及胃肠道症状。2并发症 左心功能不全、心律失常、心脏破裂、附壁血栓、梗死后综合征(2006)。,3心电图及血清心肌损伤标志物水平变化 怀疑AMI者需要18导联心电图，并标记位置便于以后比较；特征改变有病理性Q波、ST段弓背向上抬高、T波对称深倒置；超急性出现T波异常高大，不对称；急性期出现病理性Q波(高度为QRS的14，宽度1格)、ST弓背向上抬高与T波形成单向曲线；近期Q波持续存在、ST段开始回落、T波平坦或倒置；慢性期Q波持续存在、ST段恢复、T波锐角对称倒置(2001、2005、2006)。标志物(CK、CK-MB、Tn)水平改变见表1-1(2000、2001)。,表1-1 心肌损伤标志物变化 开始升高 达峰时间 维持时间 CK 6h 24h 34h CK-MB 46h 1624h 34h cTnl 36 1248h 79d cTnT 36h 1248h 14d,4诊断与鉴别诊断 诊断依据：典型缺血性胸痛、心电图 动态改变、心肌酶谱动态改变；3者 符合2个可以诊断(2000)。5治疗 卧床、(2001)、禁食、扩冠、抗凝、受体阻滞药和ACEI(改善预 后)。,历年经典试题,1血清肌酸激酶水平开始升高的时间为 急性心肌梗死后(B)A13h B46h C79h D1012h E1324h,2急性前壁心肌梗死后24h内出现急性 肺水肿时应该慎用(A)A毛花苷C B呋塞米 C硝酸甘油 D硝普钠 E氨茶碱,3下列哪一项最有助于区别心绞痛与心 肌梗死的是(D)A疼痛部位 B疼痛性质 C有无发热 D心电图变化 E有无心率增快,4急性前壁心肌梗死时最常见的心律失 常是(D)A心房颤动 B预激综合征 C房室传导阻滞 D室性期前收缩及室性心动过速 E非阵发性交界性心动过速,5患者，男性，52岁。晚间突感左胸前区疼痛，伴有恶心、呕吐，并出现严重的呼吸困难，送医院途中死亡，尸检发现左心室前壁大面积坏死。最可能发生阻塞的血管是(D)A右冠状动脉 B左冠状动脉旋支 C窦房结动脉 D左冠状动脉前降支 E后室间支,6患者，男性，52岁。突发心前区闷痛 4h，心电图Vl-V4导联ST段弓背向上 抬高，有病理性Q波，可诊断为(C)A急性下壁心肌梗死 B急性前间壁心肌梗死 C急性广泛前壁心肌梗死 D急性高侧壁心肌梗死 E急性正后壁心肌梗死,(79题共用题干)患者，男性，65岁。突发心前区疼痛10h，心电图示V1V6导联有病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。入院查体：血压15090mmHg，心率80min，律齐。,7最可能的诊断是(A)A急性广泛前壁心肌梗死 B下壁心肌梗死 C后壁心肌梗死 D前问壁心肌梗死 E高侧壁心肌梗死,8入院后心电图提示频发室性期前收 缩，最有效的治疗措施是(D)A直流电复律 B按压颈动脉窦 C静脉滴注阿托品 D静脉滴注利多卡因 E安置临时性人工心脏起搏器,9入院第2天心尖部出现收缩中晚期喀喇 音和收缩晚期杂音，约3h后上述心脏 附加音和杂音消失，提示其可能出现 了心脏(A)A乳头肌功能失调 B乳头肌断裂 C左室游离壁破裂 D室间隔穿孔 E心室膨胀瘤,(1012题共用题干)患者，男性，60岁。突发心前区疼痛4h，心电图示急性前壁心肌梗死，既往无高血压史、癫病史和出血性疾病史。入院时心率80min，律齐，血压2012kPa(15090mmHg)，入院后2h突然出现短暂意识丧失，抽搐，听不到心音。,10最可能的心电图表现是(B)A心房颤动 B心室颤动 C窦房传导阻滞 D房室传导阻滞 E室性心动过速,11如果并发乳头肌断裂，出现的可能 性最大的体征是(D)A心包摩擦音 B心尖区出现舒张期奔马律 C室性心律失常 D心尖区出现收缩中晚期喀喇音和 响亮的收缩期杂音 E心尖区S1降低，出现第四心音,12急性心肌梗死4h，最适宜的治疗方 案是(B)A哌替啶 B溶栓治疗 C射频消融治疗 D静脉滴注硝酸甘油 E糖皮质激素+扩血管药物静脉滴注,第1 1单元 病毒性心肌炎,重点提示 本单元不常考。重点掌握临床表现和诊断。,考点串讲,1临床表现 发病前有病毒感染症状如呼吸道症状和消化道症状症状；发病后出现胸痛、心悸、呼吸困难、甚至发生阿-斯综合征；体检可见心动过速、心律失常、颈静脉怒张-肝大(2006)。,2实验室和其他检查(1)化验检查：血清学检查CK（肌酸磷酸激酶）、AST（谷草转氨酶）、LDH（乳酸脱氢酶）增高，血沉加快，白细胞增多