病理诊断报告内容与格式的明确规定.docx

病理诊断报告内容与格式的明确规定盐城新东仁医院 病理诊断报告内容与格式的明确规定 一、病理报告的基本类型 1、类：明确和基本明确的病理诊断。 2、II类：不能完全肯定疾病名称和病变性质，或对于拟诊的疾病名称和病变性质有所保留的病理诊断意向，可在拟诊名称前冠以诸如病变“倾向”、“提示”、“可能”、“考虑”、“符合”、“疑为”、“不能排除”之类的词语。 3、III类：切片上所显示的病变不足以诊断某种疾病时，只能作病变形态的描写。 4、类：送检标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重机械挤压变形、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。 二、病理报告的基本内容 1、患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、病理号、送检医院、科室、住院号或门诊号等。巨检和光镜下的要点描述，一般性病变和小标本可酌情简述或省略。 2、与病理诊断相关技术的检查结果 3、病理诊断 送检多少标本都应有相对应的病理诊断。 对恶性肿瘤的诊断，应包括手术部位、巨检分型、肿瘤分级、浸润深度及预后有关的形态改变等。例如：“升结肠溃疡型腺癌级，侵及粘膜下层。上下手术切缘均未见肿瘤组织，肠系膜淋巴结3枚均无癌肿转移”。 对病变部位不明确者，报告时可在部位处加括号，表示是按临床的送检部位而定的。例如：“乳头状瘤”。 对于疑难病例或做出II、III类诊断的病例，可在报告后酌情附加：建议：进行其他相关检查，再取肿瘤深层组织，随访或密切随访，必要时复查或再做活检等。注释或讨论。 经过会诊的病例，可将各方病理会诊意见列于该例患者的病理报告中。