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病史采集万能模板现病史：包括以下5部分 一、根据主诉及相关鉴别询问 1、病因、诱因 (受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等) 2、主要症状的特点 (程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间) 3、伴随症状 (其他19种症状：诊断书上的23种症状) 4、全身状态：即发病后一般状态 (发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况) 诊疗经过 1、是否到医院看过?曾做过哪些检查? 检查结果如何。 2、做过哪些治疗，治疗效果如何? 二、相关病史 1、药物过敏史、手术史、传染病史、治游史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项) 2、相关病史：有无类似发作史、有无家族史，必要时女性病人应询问月经史，幼儿喂养史。 三、问诊技巧 1、问诊中条理性强，能抓住重点2、能围绕病情询问 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质？发热规律？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？程度？持续时间？影响疼痛的因素和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史 四、腹痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间和进食的关系？和体位关系？ 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？ 7、药物过敏史、手术史