病历评审考核制度.docx

病历评审考核制度病历评审考核制度 一、目的 病历是临床实践的原始记录，是现代医学的法定文件，是医疗教学科研的基本资料，是衡量医院管理水平，考察医院医疗质量的主要指标，而病历书写又是临床医师必须掌握的一项基本功，为进一步提高医疗质量，提高各级医务人员的医疗技术水平、病历书写水平，确保医疗安全，促进医疗教学、科研工作的全面发展，特制定病历书写考核办法。 二、原则 结合我院管理体制，严格标准，严格要求，严格考核，建立院科两级考核系统，直接与科室、个人奖金挂钩，并作为外出学习、进修、职称升降和提拔使用的参考依据。 三、考核标准 住院病历以山西省卫生厅出版的病历书写规范为考核标准。 四、考核范围 凡我院现行使用的住院病历、门诊病历、急诊科观察室病历及各种检查单(申请单、报告单及处方)均在考核之列。 五、考核办法 1、按三级医师负责制的要求，做到层层参与，逐级负责，人人有责，在病历考核的内容中重点是书写及时、准确、连续和规范，要注重对医疗技术投入情况及疾病演变情况的记录。 2、结合目前我院病历书写质量现状，为加快病历书写水平的提高，规定各科甲级病历必须达到90以上，如低于此标准，每出现一份乙级病历扣科室人均2分，如乙级病历每月积累6分以上，停发个人奖金，限期提高，按见习医师使用。 3、丙级病历一律不得归档，必须责令经治医师在24小时内重整再行评级。 4、门诊病历要求重点扼要，项目齐全，字迹清楚，并根据初复诊病历要求认真书写。如有缺失，按规定逐条对照扣除相应的分值。 5、急诊观察病历要求按所设项目填写，如有重要缺项及未按时记载，明显漏记或因病情变化急救措施等未记扣科人均2分。 6、各种检查单、报告单、申请单、回报单及处方要求字迹清楚，中、外文使用规范，无涂改、无缺项、签全名，如不符合要求一次扣科人均2分，同时扣个人10元。 7、各种病历中，涉及护理人员填注和书写部分，由各科护士长负责，由此影响病历质量的，按护理部考核方法扣分。