病例讨论感染性心内膜炎.docx

病例讨论 感染性心内膜炎有奖病例讨论 诊断： 1、感染性心内膜炎 2、脾栓塞 3、肾血管栓塞 4、多发性脑栓塞 脑膜脑炎可能 5、左下肺炎 6、心包积液、胸腔积液原因待查 原发型肺癌？ 7、DIC 8、I型呼吸衰竭 诊断依据： 1、患者有肺部感染史，发热1个月，伴畏冷、寒战、全身酸痛，贫血、消瘦，食欲不振等全身性感染的表现，有脾栓塞、脑栓塞等全身性栓塞的表现，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。UCG示：左室增大，二尖瓣前叶左房面见一大小为1.7cm×3.4cm赘生物；中度二尖瓣返流，因未明确患者是否有心脏器质型基础疾病，而且血培养阴性，故考虑感染性心内膜炎可能性大。根据血管彩超提示及尿常规示：蛋白、红细胞明显增多，故脾栓塞肾、血管栓塞可诊断。患者意识障碍、反应迟钝、言语欠清，有持续性头痛伴视物模糊，四肢麻木，右巴氏征阳性，结合头颅CT，可诊断脑栓塞，定位于左侧颞枕叶、右侧枕叶，因颅脑CT示：病灶为低密度影、显示欠清，故定性为脑栓塞。因患者表现右侧周围性面瘫，不排除面神经及脑干核团受损，一过性双侧听力下降，考虑可能相应血管一过性栓塞。患者有颈抵抗，结合病史，有发热、意识障碍，考虑脑膜脑炎可能 2、患者发热1个月，伴畏冷、寒战、全身酸痛，经“抗炎”治疗后体温有所下降，2天前再度出现高热。血常规WBC14.3×109/L,N80.2 。外院胸部CT提示左肺下叶小斑片影。故左下肺炎可诊断。 3、 心包积液、胸腔积液原因待查，原发性肺癌？：患者有胸腔积液、心包积液，因肺癌筛查示TPA、NSE、cyfra均升高，LDH明显升高，故不可排除肺癌可能，可以行胸部CT检查、心包、胸腔诊断性穿刺，积液检查培养，以协助诊断明确。 4、患者有感染的诱因，DIC全套示：3P试验阳性，FDP>40ug/ml，PT18s，APTT36.5s,D二聚体3.15mg/L。血凝全套：蛋白C活性降低，蛋白S活性增高，抗凝血酶活性降低，故DIC可诊断。 5、患者未吸氧血气分析示：PO2：59mmHg，PCO2：30mmHg，故I型呼吸衰竭可诊断。 讨论存在以下疑点： 1 患者有腹膜刺激征，考虑是否为赘生物脱落的带菌栓子引起腹膜炎可能；脑膜脑炎可能由带菌栓子引起。 鉴别诊断： 1、风湿性心瓣膜病：可有发热，血象高，C反应蛋白高，多伴有二尖瓣关闭不全或狭窄，瓣膜上可有赘生物，脱落后亦可引起栓塞，故需鉴别，患者无风湿病史、无游走性关节炎、环行红斑、皮下结节等，故排除。 2、肺结核：可以咳嗽、咳痰、咯血，午后潮热，消瘦等症状，结核播散至胸膜、心包后，可出现胸腔积液、心包积液，但患者无咳嗽、咳痰、咯血， 胸片未见结核灶，故予排除。 3、急性心包炎：可有较剧烈而持久心前区疼痛，但疼痛与发热同时出现，呼吸、咳嗽时加重，心电图ST段为弓背向下的抬高，与患者不符，可排除。 4、胰腺炎：可有发热、腹痛症状，故需鉴别，患者无明显的诱发因素，而且血淀粉酶、血脂肪酶均正常，故予排除。 5、系统性红斑狼疮：常累积多系统的自身免疫性疾病，患者抗核抗体阳性，抗双链DNA抗体、ANCA等均阴性，故排除自身免疫性疾病。 6、传染性疾病：如疟疾：发病急聚，高热寒战，好发于夏秋季，夜晚病情较重。患者发病季节和病情昼夜变化情况不支持，可进一步检查找疟疾杆菌以排除诊断。肝炎：可有发热、腹痛、黄疸等表现，患者有乙型肝炎病毒感染，而且肝功能有异常，故需鉴别，可予查HBV-PCR检查、肝穿刺活检以明确。 2